Tn.A dan keluarga berharap selalu diberi kesehatan dan petugas kesehatan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang baik, tepat dan cepat kepada siapa saja yang membutuhkan.
58
Analisa Data Tabel 3.3 Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. Data Subjektif :
Tn.A mengatakan mengeluh batuk,sulit mengeluarkan dahak dan sesak nafas.
Data Objektif :
1) Pasien tampak kesulitan batuk.
2) Batuk tidak efektif.
3) Pasien tampak gelisah
4) Seputum berwarna kekuningan.
5) Terdapat suara tambahan ronkhi kering.
6) TTV
TD : 120/80 mmHg N : 89 x/menit S : 39,5oC RR : 27 x/menit
Mycrobacterium Tuberkulosis
Droplet infection
Menrtap paru
Terjadi inflamasi
Tumbuh dan berkembang di
sitoplasma
Sarang primer / afek primer (focus ghon)
Menyebar ke organ lain
Pertahanan primer tidak adekuat
Pembentukan ptuberkulosis paru
Pembentukan spuntum berlebih
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan npas tidak efektif
2. Data Subjektif :
Tn.A mengatakan mengeluh badannya terasa panas
terjadi proses peradangan
pengeluaran zat
Hipertermi
Data Objektif :
1) Kulit terasa panas 2) Kulit Tn. A tampak
merah 3) TTV
TD : 120/80 mmHg N : 89 x/menit S : 39,5°C RR : 27 x/menit
pirogen
mempengaruhi hipotalamus
mempengaruhi sel poin
Hipertermi
60
Diagnosa Keperawatan Tabel 3.4 Diagnosa Keperawatan
No. Kode Diagnosa Keperawatan
1. D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d penumpukan secret di paru-paru 2. D.0003 Hipertermia b.d reaksi inflamasi
Skoring Diagnosa
Tabel 3.5 Diagnosa Keperawatan
No. Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifat Masalah : Aktual (3) Resiko tinggi (2) Potensial (1)
3 1 Masalah sudah aktual dan
memerlukan tindakan
perawatan yang tepat dan cepat agar tidak terjadi masalah lebih lanjut.
2. Kemungkinan masalah dapat diubah :
Mudah (2) Sebagian (1) Tidak dapat (0)
2 2 Sumber daya (dana dan
pendapatan) tindakan dan fasilitas penunjang untuk memecahkan masalah dapt dijangkau oleh keluarga.
3. Potensi masalah untuk dicegah :
Tinggi (3) Cukup (2) Rendah (1)
3 1 Masalah ini memerlukan
tindakan yang tepat dan berpotensi untuk dicegah kearah yang tidak diinginkan selama keluarga dan petugas dapat bekerja sama dalam menanggulanginya.
4. Menonjolkan masalah : Segerah diatasi (2) Tidak segerah diatasi (1) Tidak dirasakan ada masalah (0)
1 1 2/2 x 1 =
1
Masalah harus segera ditangani karena jika tidak akan
menimbulkan masalah lain.
Total 5
No. Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran 1. Sifat Masalah :
Aktual (3) Resiko tinggi (2) Potensial (1)
3 1 Masalah sudah aktual dan
memerlukan tindakan
perawatan yang tepat dan cepat agar tidak terjadi masalah lebih lanjut.
2. Kemungkinan masalah dapat diubah :
Mudah (2) Sebagian (1) Tidak dapat (0)
2 2 Sumber daya (dana dan
pendapatan) tindakan dan fasilitas penunjang untuk memecahkan masalah dapt dijangkau oleh keluarga.
3. Potensi masalah untuk dicegah :
Tinggi (3) Cukup (2) Rendah (1)
3 1 Masalah ini memerlukan
tindakan yang tepat dan berpotensi untuk dicegah kearah yang tidak diinginkan selama keluarga dan petugas dapat bekerja sama dalam menanggunginya.
4. Menonjolkan masalah :
Segerah diatasi (2) Tidak segerah diatasi (1)
Tidak dirasakan ada masalah (0)
2 1 ½ x 1 =
½
Masalah harus segera ditangani karena jika tidak akan
menimbulkan masalah lain.
Total 4 ½
62 Rencana Keperawatan
Tabel 3.6 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Luaran Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret di dalam paru-paru
Bersihan jalan nafas
Setelah di lakukan tindakan …x24 jam di harapkan bersihan jalan nafas meningkat dengan kreteria hasil :
1. Batuk efektif meningkat 2. Produksi spuntum menurun 3. Mengi menurun
4. Wheezing menurun Meconium (pada neonatus)
Latihan Batuk Efektif (1.010006) 1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Monitor adanya retensi sputum
3. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selama 8 detik
anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
2 Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi
Termoregulasi
Setelah di lakukan tindakan …x24 jam di harapkan termoregulasi meningkat dengan kreteria hasil : 1. Kulit merah menurun
2. Suhu tubuh membaik 3. Suhu kulit membaik 4. Tekanan darah membaik
Manajemen hipertermia 1. Memonitor suhu tubuh
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
Implementasi
Tabel 3.7 Tindakan Keperawatan
No Dx
Tanggal Jam Pelaksanaan Nama/Tanda
Tangan 1 22 Febeuari
2021
09.10 WIB
Bina hubungan saling percaya Mengidentifikasi kemampuan batuk efektif.
Respon : klien tampak belum mampu melakukan batuk efektif 09.35
WIB
Memonitor adanya retensi sputum Respon : klien tampak tidak dapat
mengeluarkan spuntum
2 09.40
WIB
Memonitor suhu tubuh TTV
TD : 120/80 mmHg N : 89 x/menit RR : 27 x/menit Suhu: 39.5°C 09.45
WIIB
Melonggarkan pakaian klien
1 23 Februari 2021
09.00 WIB
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 1. Menganjurkan Tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian di keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu (di bulatkan) 8 detik.
2. Menganjurkan mengulangi Tarik nafas daalam 3 kali.
3. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik nafas dalam yang ke 3
4. Menganjurkan untuk membuang secret pada botol spuntum Respon : klien mendemonstrasikan apa
yang di ajarkan, dan klien masih kesulitan mengeluarkan dahak.
09.10 WIB
Menganjurkan klien untuk minum- minuman hangat.
Respon : klien patuh dengan anjuran perawat.
09.20 WIB
Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD : 120/80 mmHg N : 90 x/menit RR : 22 x/menit Suhu: 37°C
2 09.40
WIB
Memonitor suhu tubuh
64
09.50 WIB
Mengganti linen klien
1 24 Februari 2021
09.00 WIB
Mengobservasi tindakan batuk efektif dan nafas dalam yang di lakukan klien.
Respon : klien mengatakan sudah mulai bisa mengeluarkan dahak, dengan jumlah spuntum berkurang dari kemarin berwarna kuning.
09.20 WIB
Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 120/80
N : 86 x/menit RR : 22x/menit Suhu: 36,6°C
2 9.35
WIB
Memonitor suhu tubuh
Evaluasi Keperawatan Tabel 3.8 Evaluasi Keperawatan
No Dx 22 Februari 2021 23 Februari 2021 24 Februari 2021 1 S :klien mengatakan batuk
dan sesak napas . O :
1. Klien tidak tahu cara batuk efektif 2. Klien tampak tidak
dapat mengeluarkan spuntum
3. Klien tampak sesak napas
4. Hasil monitor TTV TD : 120/80 mmHg
N : 89 x/menit RR : 27 x/menit Suhu: 39.5°C A : masalah teratasi sebagaian.
P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7
S :. : klien mengatakan batuk dan sesak napas mulai berkurang O :
1. Klien sudah tau cara batuk efektif 2. Klien sudah mulai
bisa
mengeluarkan dahak dengan jumlah banyak 3. Sesak napas klien
Nampak berkurang 4. Hasil monitor
TTV TD : 120/80 mmHg N : 90 x/menit RR : 22 x/menit Suhu: 37°C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 6 dan 7
S : : klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan batuk sudah mulai berkurang
O :
1. Klien sudah tau cara batuk efektif
2. Klien sudah dapat mengeluarkan sputum lebih sedikit dari kemarin 3. Klien sudah
tidak sesak napas 4. Hasil monitor TTV
TD : 120/80 N : 86 x/menit RR : 22x/menit Suhu: 36,6°C A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
2. DS:
Tn.A mengatakan badannya panas
DO :
1) Kulit terasa panas 2) Kulit Tn. A tampak
merah 3) TTV
TD : 120/80 mmHg N : 89 x/menit S : 39,5°C RR : 27 x/menit A : masalah teratasi sebagaian.
P : lanjutkan intervensi
DS:
Tn.A mengatakan badannya sudah merasa panas berkurang hanya hangat saja
DO :
1) Kulit klien tampak merah berkurang 2) Kulit klien terasa
panas berkurang 3) TTV
TD : 120/80 mmHg N : 90 x/menit RR : 22 x/menit Suhu: 37°C A : masalah teratasi sebagaian.
P : lanjutkan intervensi
DS:
Tn.A mengatakan sudah tidak merasakan panas DO :
1) Kulit klien sudah tidak tampak merah 2) Kulit klien sudah
tidak terasa panas
4) TTV
TD : 120/80 N : 86 x/menit RR : 22x/menit Suhu: 36,6°C A : masalah teratasi sebagaian.
P : lanjutkan intervensi
65 BAB 4 PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan yang terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan keluarga pada pasien Tbc paru dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas di Desa Bendungan Kraton Pasuruan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
4.1 Pembahasan 4.1.1 Pengkajian
Pada tinjauan kasus didapatkan data klien dengan nama Tn. A, berusia 40tahun, berjenis kelamin laki-laki dan pekerjaan sebagai petani. Tn.A mengatakan mengeluh batuk sulit mengerluarkan dahak dan sesak nafas, sedangkan pada data obyektif didapatkan kesadaran Tn.A composmentis dengan GCS: 4,5,6 keadaan umum lemah, tampak batuk, seputum berwarna kekuningan, terdapat suara tambahan ronkhi pemeriksaan tanda-tanda vital tensi darah: 120/80 mmHg, nadi: 89x/menit, suhu: 39,5oC, respirasi: 27x/menit.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas paten (Tim poja SDKI DPP PPNI). Tanda dan gejala ketidakefektifan jalan nafas meliputi tanda dan gejala mayor batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering, mekonium di jalan napas (pada neonates). Tanda dan gejala minor meliputi dispnea, sulit bicara,
ortopnea, gelisah, sianosis, bunyi napas menurun, frekuensi napas berubah, pola napas berubah.
Sesuai dengan hasil pengkajian Tn.A sehubungan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas terdapat kesenjangan antara fakta dan teori.
Tanda dan gejala yang tidak dialami oleh Tn.A adalah nyeri dada, keringat malam, karena Tn.A hanya mengeluh sesak dan tanpa mengeluh nyeri
4.1.2 Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.A yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret di paru-paru d.d batuk tidak efektif, hipertermi bd reaksi inflamasi.
Menurut teori masalah keperawatan yang dapat muncul pada penderita yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas, hipertermi, defisit nutrisi, gangguan pertukaran gas. Masalah keperawatan tersebut berkaitan langsung dengan faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit. Faktor resiko tersebut yaitu riwayat keluarga, usia, gaya hidup, asupan makanan.
Terdapat kesenjangan yang terjadi antara tinjauan kasus dan tinjauan teori, pada tinjauan teori yaitu terdapat 5 diagnosa yang muncul. Sedangkan pada tinjauan kasus ditemukan 2 diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.A yakni bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret di paru-paru dan hipertermi bd reaksi inflamasi.
karena pada saat pengkajian Tn.A tidak menunjukkan munculnya diagnosa lainya.
4.1.3 Implementasi
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dialami oleh pasien sehingga kebutuhan pasien dapat terpenuhi. Rencana asuhan keperawatan
68
pada Tn.A diambil dalam tinjauan pustaka berdasarkan teori asuhan keperawatan keluarga Tn.A dengan TBC dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Fakta yang didapat pada tinjauan kasus terdapat intervensi keperawatan yang direncanakan sebagai berikut :
1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Monitor adanya retensi sputum
3. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Adapun intervensi keperawatan untuk nyeri akut menurut SIKI PPNI 2018 sebagai berikut:
1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)
Pada kasus ini tidak didapatkan kesenjangan antara fakta dan teori karena telah disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi klien.
4.1.4 Tindakan
Pada tahap implementasi keperawatan mampu dilaksanakan sesuai perencanaan yang sudah disusun, latihan batuk efektif merupakan faktor pendukung sehingga implementasi bisa dilakukan sesuai perencanaan yaitu 3 kali kunjungan. Tidak ada hambatan dalam melakukan implementasi pada Tn.A, klien mampu mengikuti arahan dan latihan sampai selesai. Implementasi yang dilakukan berdasarkan intervensi yang direncanakan pada tinjauan pustaka sebagai berikut:
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi spuntum menurun 3. Mengi menurun
4. Wheezing menurun
Adapun intervensi yang telah direncanakan pada masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas untuk tinjauan kasus sebagai berikut :
1. Batuk efektif meningkat 2. Produksi spuntum menurun 3. Mengi menurun
4. Wheezing menurun
Implementasi yang dilakukan penulis mulai dari awal hingga akhir sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah direncanakan pada tinjauan kasus. Hal ini dikarenakan klien dan keluarga mampu kooperatif dan mau memfasilitasi tindakan yang akan dilakukan dan diajarkan. Tidak ada hambatan dalam melakukan implementasi pada Tn.A, klien mampu mengikuti arahan dan latihan sampai selesai juga merupakan faktor penting dalam terlaksananya intervensi keperawatan yang telah direncanakan.
4.1.5 Evaluasi
Setelah melakukan implementasi diatas selama 3 kali kunjungan rumah, didapatkan catatan perkembangan pada evaluasi hari terakhir sebagai berikut:
Perkembangan yang muncul pada saat evaluasi pasien yaitu Tn.A terdapat:
Data subyektif : klien mengatakan batuk dan sesak napas dan Data obyektif : Klien tidak tahu cara batuk efektif, Klien tampak tidak dapat mengeluarkan spuntum, Klien tampak sesak napas, Hasil monitor TTV; TD : 120/80 mmHg, N : 89 x/menit, RR : 27 x/menit, Suhu : 39,5℃
70
Menurut teori kriteria hasil yang diharapkan untuk perkembangan pasien setelah dilakukan tindakan sebagai berikut : Batuk efektif meningkat, Produksi spuntum menurun, Mengi menurun, Wheezing menurun.
Evaluasi keperawatan yang muncul setelah dilakukan tindakan selama 3 hari sesuai dengan kriteria hasil diharapkan. Batuk efektif meningkat, produksi spuntum menurun, mengi menurun, wheezing menurun, Berdasarkan data subjektif dan objektif diatas pada masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas sudah teratasi sebagian sehingga intervensi selanjutnya dapat dilanjutkan.
BAB 5