Hasil Pengkajian dan Perencanaan Asuhan Komprehensif

BAB III SUBJEKTIF DAN KERANGKA KERJA PELAKSANAAN STUDI

C. Hasil Pengkajian dan Perencanaan Asuhan Komprehensif

Tanggal/Waktupengkajian : 25 Februari 2021 / 10.00 WITA

Tempat : Puskesmas Sumber Rejo

Oleh : Karina Eka Ariani

Pembimbing : Damai Noviasari, M.Keb

Novia Nurhasanah, SST

LANGKAH I PENGKAJIAN A. Identitas

Nama klien : Ny. L Nama suami : Tn. D Umur : 34 tahun Umur : 38 tahun Suku : Bugis Suku : Jawa Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : D3 Management Pendidikan : SMK Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta Alamat : Jl. Letjen S. Parman RT. 21/51

B. Anamnesa

Tanggal : 25-02-2021 Pukul :10:00WITA Oleh : Karina Eka Ariani

1. Alasan kunjungan saat ini : Ingin periksa hamil 2. Keluhan : Tidak ada

3. Riwayat obstetric dan ginekologi a. Riwayat menstruasi

 HPHT / TP : 09-07-2020 / 16-04-2021

 Umur kehamilan : 32 mgg 5 hari

 Lamanya : 7 hari

 Banyaknya :1 pembalut penuh, 3x ganti pembalut/hari

 Konsistensi : Cair, merah, terkadang disertai stolsel

 Siklus : 28 hari

 Menarche : 13 tahun

 Teratur / tidak : Teratur

 Dismenorrhea : Tidak ada

 Keluhan lain : Tidak ada b. Flour albus

 Banyaknya : 2x/hari ganti pakaian dalam

 Warna : Bening

 Bau/gatal : Tidak ada c. Tanda – tanda kehamilan

 Test kehamilan : Test Pack

 Tanggal : Agustus

 Hasil : Positif

 Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu : Usia kehamilan 20 mgg

 Gerakan janin dalam 24 jam terakhir :>10 kali

d. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi

 Mioma uteri : Tidak ada

 Kista : Tidak ada

 Mola hidatidosa : Tidak ada

 PID : Tidak ada

 Endometriosis : Tidak ada

 KET : Tidak ada

 Hydramnion : Tidak ada

 Gemelli : Tidak ada

 Lain – lain : Tidak ada e. Riwayat kehamilan

G₅P₂₀₂₂

Kehamilan I : 39 mgg

Kehamilan II : 9 mgg Kehamilan III : 8 mgg Kehamilan IV : 40 mgg f. Riwayat imunisasi

 Imunisasi Catin : Ya tempat : PKM

 Imunisasi TT : Lengkap tempat : PKM

4. Riwayat kesehatan :

1) Riwayat penyakit yang pernah dialami a. Penyakit jantung : Tidak ada

b. Hipertensi : Tidak ada

c. Hepar : Tidak ada

d. DM : Tidak ada

e. Anemia : Tidak ada

f. PSM/HIV/AIDS : Tidak ada

g. Campak : Tidak ada

h. Malaria : Tidak ada

i. TBC : Tidak ada

j. Gangguan mental : Tidak ada k. Operasi : Tidak ada l. Hemorrhoid : Tidak ada m. Lain-lain : Tidak ada 2) Alergi

a. Makanan : Tidak ada b. Obat – obatan : Tidak ada

5. Keluhan selama hamil

a. Rasa lelah : Ada

b. Mual dan muntah : Tidak ada c. Tidak nafsu makan : Tidak ada d. Sakit kepala/pusing : Tidak ada e. Penglihatan kabur : Tidak ada

f. Nyeri perut : Tidak ada

g. Nyeri waktu BAK : Tidak ada

h. Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada

i. Perdarahan : Tidak ada

j. Haemorrhoid : Tidak ada

k. Nyeri pada tungkai : Tidak ada

l. Oedema : Tidak ada

m. Lain-lain : Tidak ada

6. Riwayat persalinan yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Anak

No Thn/ tgl lahir

Tempat lahir

Masa gesta

Penyulit Jenis Penolon

g Penyulit Jenis BB PB Keadaan 1 07-11-

Ibnu Sina 39 mgg

Tidak ada

Spon tan

Bidan Tidak ada

P 2,8 48 Normal

2 02-2017 - 9

mgg

Abortus - - - -

3 08-2017 - 8

mgg

Abortus - - - -

4 13-03- 19

Bidan Asmah

40 mgg

Tidak ada

Spon tan

Bidan Tidak ada

P 2,6 48 Normal

Hamil ini

- 32

mgg 5 hari

KEK dan Resiko Tinggi Kehamil an

- - - -

7. Riwayat menyusui

Anak I : ASI Eksklusif Lamanya : 6 bulan Alasan : Anak II : ASI Eksklusif Lamanya : 6 bulan Alasan :

Anak III : Lamanya : Alasan :

Anak IV : Lamanya : Alasan :

Anak V : Lamanya : Alasan :

8. Riwayat KB

a. Pernah ikut KB : Ya b. Jenis kontrasepsi yang

pernah digunakan : Suntik 3 bulan c. Lama pemakaian : 3 bulan

d. Keluhan selama pemakaian : Tidak ada e. Tempat pelayanan KB : Bidan Asmah f. Alasan ganti metode : -

g. Ikut KB atas motivasi : - 9. Kebiasaan sehari – hari

a. Merokok sebelum / selama hamil : Tidak merokok b. Obat – obatan /jamu, sebelum / selama hamil : Tidak ada c. Alkohol : Tidak mengonsumsi alkohol

d. Makan / diet

Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur, buah dan susu Frekuensi : 3-4 kali sehari

Porsi : Sedang

Pantangan : Tidak ada

e. Perubahan makan yang dialami : Tidak ada f. Defekasi / miksi

1. BAB

 Frekuensi : 1x sehari

 Konsistensi : Padat

 Warna : Kecoklatan

 Keluhan : Tidak ada 2. BAK

 Frekuensi : 5-6 kali sehari

 Konsistensi : Cair

 Warna : Kuning Jernih

 Keluhan : Tidak ada g. Pola istirahat dan tidur

 Siang : 1 jam (jam 1 siang-jam 2 siang)

 Malam : 7 jam(jam 10 malam-jam 5 subuh) h. Pola aktivitas sehari – hari

 Di dalam rumah : Pekerjaan rumah tangga (menyapu, mencuci piring, masak)

 Di luar rumah : Tidak ada i. Pola seksualitas

 Frekuensi : Jarang

 Keluhan : Tidak ada

10. Riwayat Psikososial a. Pernikahan

o Status : Menikah

o Yang ke : Pertama o Lamanya : 10 tahun

o Usia pertama kali menikah : 24 tahun

b. Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan : Ibu cukup mengetahui tentang kehamilannya. Ibu telah memperoleh informasi mengenai kehamilannya saat pemeriksaan kehamilan dengan dokter spesialis kandungan, namun ibu kurang mengetahui bagaimana nutrisi atau gizi seimbang yang diperlukan pada ibu hamil.

c. Respon ibu terhadap kehamilan : Kehamilan ini sangat diharapkan oleh ibu. Ibu juga mengharapkan kehamilan dan persalinannya berjalan dengan normal serta anak yang dilahirkan selamat dan sehat. Suami dan keluarga sangat bahagia dan mendukung atas kehamilan ibu. Hubungan ibu dengan keluarga dan lingkungan sekitar cukup baik.

d. Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak : Ibu menerima apa saja jenis kelamin anaknya yang penting normal dan sehat.

e. Respon suami/keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak : Suami/keluarga menerima apa saja jenis kelamin anaknya nanti yang penting lahir dengan normal dan sehat.

f. Keperayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada g. Pantangan selama kehamilan : Tidak ada

h. Persiapan persalinan

۰ Rencana tempat bersalin : Bidan Asmah

۰ Persiapan ibu dan bayi : Perlengkapan ibu dan bayi sudah siap

11. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit jantung : Tidak ada b. Hipertensi : Tidak ada

c. Hepar : Tidak ada

d. DM : Tidak ada

e. Anemia : Tidak ada

f. PSM / HIV / AIDS : Tidak ada

g. Campak : Tidak ada

h. Malaria : Tidak ada

i. TBC : Tidak ada

j. Gangguan mental : Tidak ada k. Operasi : Tidak ada l. Bayi lahir kembar : Tidak ada m. Lain-lain : Tidak ada

12. Pemeriksaan a) Keadaan umum

 Berat badan

Sebelum hamil : 40 Kg Saat hamil : 50 Kg Penurunan : Tidak ada

IMT : BB(kg) = 40 kg = 17,3 (Status Gizi : Gizi Kurang), (Kategori : Kurus)

TB(m)²(152cm)²

 Tinggi badan : 152 cm

 Lila : 22 cm

 Kesadaran : Composmentis

 Ekspresi wajah : Tampak Ceria

 Keadaan emosional : Stabil ibu terlihat nyaman

b) Tanda – tanda vital

 Tekanan darah : 110/70 mmHg

 MAP : (2(70)+(110)) = 250 = 83,3 (Normal) 3 3

 Nadi : 82x/menit

 Suhu : 36˚C

 Pernapasan : 22x/menit

c) Pemeriksaan fisik Inspeksi

(1) Kepala

(a) Kulit kepala : Bersih,tidak ada ketombe (b) Kontriksi rambut : Tidak rontok kuat dan halus (c) Distribusi rambut : Merata

(d) Lain – lain : Tidak ada (2) Mata

(a) Mata : Tidak ada oedem (b) Konjungtiva : Tidak anemis (c) Sklera : Tidak ikterik

(d) Lain – lain : Tidak ada

(3) Muka

a) Kloasma gravidarum :Tidak tampak kloasma gravidarum b) Oedema : Tidak tampak oedema

c) Pucat / tidak : Tidak tampak pucat d) Lain – lain : Tidak ada

(4) Mulut dan gigi

(a) Gigi geligi : Lengkap (b) Mukosa mulut : Tampak lembab (c) Caries dentis : Tidak ada

(d) Geraham : Lengkap

(e) Lidah : Bersih, berwarna merah muda (f) Lain – lain : Tidak ada

(5) Leher

(a) Tonsil : Tidak tampak peradangan (b) Faring : Tidak tampak peradangan (c) Vena jugularis : Tidak tampak pembesaran (d) Kelenjar tiroid : Tidak tampak pembesaran (e) Kelenjar getah bening : Tidak tampak pembesaran (f) Lain-lain : Tidak ada

(6) Dada

(a) Bentuk mammae : Simetris

(b) Retraksi : Tidak tampak retraksi (c) Puting susu : Puting susu menonjol

(d) Areola :Tampak hiperpigmentasi pada areola

(e) Lain-lain : Tidak ada

(7) Punggung ibu

(a) Bentuk /posisi : Tulang berbentuk lordosis (b) Lain-lain : Tidak ada

(8) Perut

(a) Bekas operasi : Tidak tampak bekas operasi (b) Striae : gravidarum

(a) Varises : Tidak ada varises (b) Pengeluaran : Tidak ada

(e) Luka parut : Tidak ada (f) Fistula : Tidak ada (g) Lain – lain : Tidak ada (10) Ekstremitas

(a) Oedema : Tidak teraba dan terlihat adanya oedem

(b) Varises : Tidak terlihat adanya varises (c) Turgor : lembut halus

(d) Lain – lain : Tidak ada (11) Kulit

(a) Lain – lain : Tidak ada Palpasi

(1) Leher

(a) Vena jugularis : Tidak teraba pembesaran (b) Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran (c) Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran (d) Lain – lain : Tidak ada

(2) Dada

(a) Mammae : Teraba kenyal

(b) Massa : Tidak teraba massa

(e) Lain-lain : Tidak ada

(3) Perut

(a) Leopold I : TFU 3 jari dibawah px. Pada fundus teraba lunak, agak bulat dan tidak melenting (bokong).

Mc. Donald : TFU : 27 cm

(b) Leopold II : teraba bagian memanjang keras seperti papan di sebelah kiri, dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan (punggung kiri).

(d) Leopold IV :Convergen (bagian terendah janin belum masuk PAP).

(e) Lain – lain : TBJ : (27-11) x 155 = 2.480 gram.

(4) Tungkai (a) Oedema

1. Tangan Kanan : tidak ada Kiri : tidak ada 2. Kaki Kanan : tidak ada Kiri : tidak ada 3. Varices Kanan : tidak ada Kiri : tidak ada (5) Kulit

(a) Turgor : Baik, kembali dalam 2 detik dan halus (b) Lain – lain : Tidak ada

Auskultasi 1. Paru – paru

(a) Wheezing : Tidak ada

(b)Ronchi : Tidak ada

2. Jantung

(a) Irama : Teratur (b) Frekuensi : 82 x/menit (c) Intensitas : Normal (d) Lain-lain : Tidak ada 3. Perut

(a) Bising usus ibu : Positif (b) DJJ

(1) Punctum maksimum : Dua jari dibawah pusat bagian kiri perut ibu

(2) Frekuensi : 145 x/menit

(3) Irama : Teratur

(4) Intensitas : Normal (5) Lain – lain : Tidak ada

Perkusi 1. Dada

(a) Suara : Sonor

2. Perut : Normal

3. Ekstremitas

Refleks patella : Kanan : Positif Kiri : Positif 4. Lain – lain : Tidak ada

1) Pemeriksaan Khusus 1. Ukuran panggul luar

a. Distansia spinarum : Tidak dilakukan pemeriksaan b. Distansia kristarum : Tidak dilakukan pemeriksaan c. Conjugata eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan d. Lingkar panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan e. Kesan panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan

2) Pemeriksaan laboratorium

a) Darah Tanggal : 04 November 2020

(1) Hb : 13,0 g/dL

(2) Golongan darah : B

(3) Lain – lain : Tidak ada b) Urine Tanggal : -

(1) Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan (2) Albumin : Tidak dilakukan pemeriksaan (3) Reduksi : Tidak dilakukan pemeriksaan (4) Lain – lain : Tidak dilakukan pemeriksaan

c) Pemeriksaan penunjang Tanggal : 23 Maret 2021

(1) USG : Keadaan janin baik, tidak ada lilitan tali pusat, dan jumlah air ketuban cukup.

(2) X – Ray : Tidak ada (3) Lain – lain : Tidak ada

LANGKAH II

INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa Dasar

G₅P₂₀₂₂usia kehamilan 32 minggu 5 hari janin tunggal hidup intrauterine

DS :

Ibu mengatakan hamil kelima, dan

pernah keguguran sebanyak 2 kali, HPHT : 09-07-2020 TP: 16-04-2021.

DO :

Ku : Baik, Kes : Composmentis,TD : 110/70 mmHg MAP : 83,3 Nadi: 82x/

menit, Pernafasan : 22x/ menit, Temp : 36⁰C. Tinggi Badan 152 cm, BB saat hamil : 50 kg , LILA : 22 cm , IMT : 17,3 (kategori : kurus) , kaki tidak oedema.

Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan.

Palpasi Abdomen :

Leopold I : Teraba bokong, 3 jari dibawah prosesus-xiphoideus (PX) Leopold II : Punggung kiri (Pu-ki) Leopold III : Presentasi kepala Leopold IV :Convergen

Lain – lain : TBJ : (27-11) x 155 = 2.480 gram.

DJJ : 145x/menit

Masalah Dasar Kehamilan Resiko Sangat Tinggi (KRT)

Kurang Energi Kronik (KEK)

TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan

Dasar :

S : Ibu mengatakan ini kehamilan ke 5 dan pernah keguguran sebanyak 2 kali.

O :

Ibu hamil : 2

Grandemultipara : 4

Gagal kehamilan : 4 x 2 = 8

Skor Poedji Rochjati : 14 Kehamilan Resiko Sangat Tinggi (KRST)

Dasar :

S : Ibu mengatakan BB sebelum hamil yaitu 40 kg

O :

LILA : 22 cm, di sebutkkan pada buku Asuhan Kebidanan Kehamilan bahwa hasil pengukurran LILA <23.5 cm berarti risiko KEK (Wahyuningsih dkk, 2015).

IMT : BB(kg) = 40 kg = 17,3 TB(m)²(152cm)²

(Status Gizi : Gizi Kurang), (Kategori : Kurus)

Penambahan berat badan selama hamil : 10 Kg

Dasar :

S : Ibu mengatakan usia kehamilannya saat ini 32 minggu 5 hari

O :

TFU 27 cm

Langkah III

Identifikasi Diagnosis/Masalah Potensial a. Diagnosis Potensial :

Bagi ibu : Perdarahan Post Partum Dasar :

- Ibu mengatakan hamil kelima, dan pernah keguguran sebanyak 2 kali.

- Skor Poedji Rochjati : Ibu hamil : 2

Grande multipara : 4

Gagal kehamilan : 4 x 2 = 8

Skor Poedji Rochjati didapatkan hasil : 14 Kehamilan Resiko Sangat Tinggi (KRST)

Antisipasi :

Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin sesuai dengan anjuran bidan.

b. Masalah Potensial : Bagi bayi : BBLR Dasar :

- Ibu mengatakan Berat Badan sebelum hamil yaitu 40 Kg dan Berat Badan saat hamil ini 50 Kg.

- Peningkatan Berat Badan yang disarankan 12,7-18,1 Kg.

Penambahan Berat Badan selama hamil yaitu 10 Kg (kurang 2,7-6,1 Kg dari peningkatan Berat Badan yang disarankan) - IMT : BB(Kg) = 40 Kg = 17,3 (Kategori : Kurus)

TB(m)² (152 cm)² - LILA : 22 cm

Antisipasi :

Menganjurkan ibu untuk menambah pola nutrisi dan penambahan karbohidrat serta kalori dan protein dalam kenaikan BB yang ada pada ibu

selama masa hamil. Menganjurkan pada ibu untuk menambah porsi nasi dengan sayur serta lauk pauk seperti ikan, ayam, telur, sayur-sayuran hijau, buah dan susu serta kacang-kacangan untuk menambah kadar karbo, kalori serta protein dan anjurkan konsultasi ke dokter spesialis mengenai gizi ibu hamil.

LANGKAH IV

KEBUTUHAN UNTUK TINDAKAN SEGERA Tidak ada

LANGKAH V

MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH 1) Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga

2) Beritahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

3) Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu mengalami KEK dan cara mengatasi KEK pada kehamilan.

4) Beri KIE tentang :

(a) Beri KIE tentang pola nutrisi dan anjurkan konsultasi ke ahli gizi.

(b) Berikan KIE tanda bahaya kehamilan TM III dan resiko tinggi kehamilan pada ibu

6) Buat kesepakatan mengenai jadwal kunjungan ulang

LANGKAH VI

PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI 1) Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga

2) Memberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dalam batas normal yaitu TD : 110/70 mmHg MAP : 83,3 Nadi: 82x/ menit, Pernafasan : 22x/ menit, Temp : 36⁰C. Tinggi Badan 152 cm, BB saat hamil : 50 kg , LILA : 22 cm , IMT : 17,3 (kategori : kurus) , kaki tidak oedema. Usia kehamilan 32 minggu 5 hari keadaan janin baik, telak janin normal presentasi kepala, belum masuk PAP, denyut jantung janin normal 145 x/menit.

3) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu mengalami KEK dan cara mengatasi KEK pada kehamilan. KEK adalah akibat dari suatu keadaan akibat kekurangan energi atau ketidakseimbangan asupan energi dalam waktu lama, sehingga tidak dapat di evaluasi dalam waktu singkat (Supariasa, Bakrie, dan Fajar, 2012). Cara mengatasi KEK pada kehamilan yaitu dengan : Penyediaan makanan.

PMT pemulihan bagi ibu hamil dimaksudkan sebagai tambahan, konseling/edukasi tentang gizi, dan monitoring serta evaluasi untuk mengetahui tingkat keberhasilan dan kemajuan ibu hamil dengan KEK dalam melaksanakan praktik pemberian makan ibu hamil. (Gizi Kemenkes, 2012).

4) Memberi KIE tentang :

(a) Meganjurkan ibu untuk menambah pola nutrisi dan penambahan karbohidrat serta kalori dan protein dalam kenaikan BB yang ada pada

ibu selama masa hamil. Menganjurkan pada ibu untuk menambah porsi nasi dengan sayur yang banyak untuk menambah kadar karbo dan kalori dan anjurkan konsultasi ke dokter spesialis mengenai gizi ibu hamil. Memberikan KIE kebutuhan nutrisi seperti makan makanan yang mengandung zat besi, protein, buah (sayur hijau, ikan, daging merah, kacang kacangan), susu, makan makanan yg tinggi serat misalnya buah, sayuran dan minum air minimal 2-3 liter sehari (8-12 gelas)

(b) Memberikan KIE tanda bahaya kehamilan TM III meliputi :

 Perdarahan Pervaginam pada kehamilan , perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak dan kadang-kadang tapi tidak selalu disertai dengan rasa nyeri (Asrinah, 2010).

 Sakit Kepala yang Berat, sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan, dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang serius adalah sakit kepala yang hebat yang menetap dan tidak hilang setelah beristirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut ibu mungkin merasa penglihatannya kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre-eklampsi.

 Penglihatan Kabur, Akibat pengaruh hormonal, ketajaman penglihatan dapat berubah dalam kehamilan. Perubahan ringan (minor) adalah normal. Masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual yang

mendadak, misalnya pandangan kabur dan berbayang.

Perubahan ini mungkin disertai sakit kepala yang hebat dan mungkin menandakan pre-eklampsia.

 Keluar Cairan per Vagina, Jika keluarnya cairan ibu tidak terasa, berbau amis dan berwarna putih keruh, berarti yang keluar adalah air ketuban. Jika kehamilan belum cukup bulan ,hati-hati akan adanya persalinan preterm (< 37 minggu) dan komplikasi infeksi intrapartum.

 Gerakan Janin Tidak Terasa, Normalnya ibu mulai merasakan gerakan janinnya selama bulan ke-5 atau ke-6, Bayi harus bergerak 3x dalam 1 jam atau minimal 10x dalam 24 jam.

 Nyeri Perut yang Hebat, jika ibu merasakan nyeri yang hebat, tidak berhenti setelah beristirahat, disertai tanda-tanda syok yang membuat keadaan umum ibu makin lama makin memburuk dan disertai perdarahan

(c) Konseling KB : memberikan konseling KB secara mandiri sesuai dengan kebutuhan ibu yaitu tentang Metode Kontrasepsi Jangka Panjang seperti AKBK dan IUD, mengenai pengertian, keuntungan, kerugian, efek samping, dan cara kerja

5) Melakukan Pendokumentasian

6) Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 2 minggu ke tenaga kesehatan atau jika ada keluhan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal : 25 Februari 2021 Pukul : 11.00 WITA

1) Terbinanya hubungan baik dengan ibu dan keluarga 2) Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

3) Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami KEK dan ibu telah mengetahui cara mengatasi KEK pada kehamilan

4) Ibu bersedia untuk menambah pola nutrisi dan menambah karbohidrat serta kalori, ibu juga dapat menjawab pertanyaan yang diberikan mengenai tanda bahaya persalinan dan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang

5) Telah dilakukan pendokumentasian di dalam Manajemen Asuhan Kebidanan.

6) Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau apabila ada keluhan

Asuhan Kebidanan Antenatal Care

Tanggal/Waktu Pengkajian : 25 Februari 2021 Pukul : 10.00 WITA Tempat : Jl. Letjen S. Parman RT. 21/51

Oleh : Karina Eka Ariani

S :

- Ibu mengatakan hamil kelima, dan pernah keguguran sebanyak 2 kali - HPHT : 09-07-2020

O :

Keadaan Umum : Baik - Berat badan

Kesadaran : Composmentis Sebelum hamil : 40 kg - TP : 16 April 2021 Sekarang : 50 kg - Tinggi badan : 152 cm - Lila : 22 cm - Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah :110/70 mmHg Pernafasan : 22x / menit Nadi : 82x/ menit Suhu : 36,⁰C Palpasi Abdomen :

Leopold I : TFU 27 cm, TFU 3 jari dibawah px TBJ : (27-11) x 155 = 2.480 gram.Pada fundus teraba lunak, agak bulat dan tidak melenting (bokong).

Leopold II : teraba bagian memanjang keras seperti papan di sebelah kiri, dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan (punggung kiri) Leopold III : teraba bulat, keras dan melenting(presentasi kepala) Leopold IV :Convergen (bagian terendah janinbelum masuk PAP)

Lain – lain : TFU 27 cm, TFU 3 jari dibawah px TBJ : (27-11) x 155 = 2.480 gram.

Auskultasi

DJJ (+) 145 x/ menit, irama teratur, intensitas kuat

A :

Diagnosis : G₅P₂₀₂₂usia kehamilan 32 minggu 5 hari janin tunggal hidup intrauterine

Masalah :

1. Kehamilan Resiko Sangat Tinggi (KRST)

S : Ibu mengatakan ini kehamilan ke 5 dan pernah keguguran sebanyak 2 kali.

O :

Ibu hamil : 2

Gagal kehamilan : 4 x 2 = 8

Skor Poedji Rochjati : 10 Kehamilan Resiko Tinggi (KRT) 2. Kurang Energi Kronik (KEK)

Dasar :

S : Ibu mengatakan BB sebelum hamil yaitu 40 kg O :

LILA : 22 cm, di sebutkkan pada buku Asuhan Kebidanan Kehamilan bahwa hasil pengukurran LILA <23.5 cm berarti risiko KEK (Wahyuningsih dkk, 2015).

IMT : BB(kg) = 40 kg = 17,3 TB(m)²(152cm)²

(Status Gizi : Gizi Kurang), (Kategori : Kurus) Penambahan berat badan selama hamil : 10 Kg 3. TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan

Dasar :

S : Ibu mengatakan usia kehamilannya saat ini 32 minggu 5 hari O :

Mc. Donald : TFU : 27 cm

Diagnosis Potensial :

Bagi ibu : Perdarahan Post Partum Dasar :

- Ibu mengatakan hamil kelima, dan pernah keguguran sebanyak 2 kali.

- Skor Poedji Rochjati : Ibu hamil : 2

Grande multipara : 4

Gagal kehamilan : 4 x 2 = 8

Skor Poedji Rochjati didapatkan hasil : 14 Kehamilan Resiko Sangat Tinggi (KRST)

Antisipasi :

Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin sesuai dengan anjuran bidan.

Masalah Potensial : Bagi bayi : BBLR Dasar :

- Ibu mengatakan Berat Badan sebelum hamil yaitu 40 Kg dan Berat Badan saat hamil ini 50 Kg.

- Peningkatan Berat Badan yang disarankan 12,7-18,1 Kg.

Penambahan Berat Badan selama hamil yaitu 10 Kg (kurang 2,7-6,1 Kg dari peningkatan Berat Badan yang disarankan) - IMT : BB(Kg) = 40 Kg = 17,3 (Kategori : Kurus)

TB(m)² (152 cm)² - LILA : 22 cm

Antisipasi :

Menganjurkan ibu untuk menambah pola nutrisi dan penambahan karbohidrat serta kalori dan protein dalam kenaikan BB yang ada pada ibu selama masa hamil. Menganjurkan pada ibu untuk menambah porsi nasi dengan sayur serta lauk pauk seperti ikan, ayam, telur, sayur-sayuran hijau, buah dan susu serta kacang-kacangan untuk menambah kadar karbo, kalori serta protein dan anjurkan konsultasi ke dokter spesialis mengenai gizi ibu hamil.

NO Tindakan

Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga

Evaluasi : Terbinanya hubungan baik dengan ibu dan keluarga

2 Memberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dalam batas normal yaitu TD : 110/70 mmHg MAP : 83,3 Nadi: 82x/ menit, Pernafasan : 22x/ menit, Temp : 36⁰C. Tinggi Badan 152 cm, BB saat hamil : 50 kg , LILA : 22 cm , IMT : 17,3 (kategori : kurus) , kaki tidak oedema. Usia kehamilan 32 minggu 5 hari keadaan janin baik, telak janin normal presentasi kepala, belum masuk PAP, denyut jantung janin normal 145 x/menit.

Evaluasi: Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan 3 Memberi KIE tentang :

a. Meganjurkan ibu untuk menambah pola nutrisi dan penambahan karbohidrat serta kalori dalam kenaikan BB yang ada pada ibu selama masa hamil. Menganjurkan pada ibu untuk menambah porsi nasi dengan sayur yang banyak untuk menambah kadar karbo dan kalori dan anjurkan konsultasi ke dokter spesialis mengenai gizi ibu hamil. Memberikan KIE kebutuhan nutrisi seperti makan makanan yang mengandung zat besi, protein, buah (sayur hijau, ikan, daging merah, kacang kacangan), susu, makan makanan yg tinggi serat misalnya buah, sayuran dan minum air minimal 2-3 liter sehari (8-12 gelas)

b. Memberikan KIE tanda bahaya kehamilan TM III meliputi :

1) Perdarahan Pervaginam pada kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak dan kadang-kadang tapi tidak selalu disertai dengan rasa nyeri (Asrinah, 2010).

2) Sakit Kepala yang Berat, sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan, dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang serius adalah sakit kepala yang hebat yang menetap dan tidak hilang setelah beristirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut ibu mungkin merasa penglihatannya kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre-eklampsi.

3) Penglihatan Kabur, Akibat pengaruh hormonal, ketajaman penglihatan dapat berubah dalam kehamilan. Perubahan ringan (minor) adalah normal. Masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual yang mendadak, misalnya pandangan kabur dan berbayang.

Perubahan ini mungkin disertai sakit kepala yang hebat dan mungkin menandakan pre-eklampsia.

4) Keluar Cairan per Vagina, Jika keluarnya cairan ibu tidak terasa, berbau amis dan berwarna putih keruh, berarti yang keluar adalah air ketuban. Jika kehamilan belum cukup bulan ,hati-hati akan adanya persalinan preterm (< 37 minggu) dan komplikasi infeksi intrapartum.

5) Gerakan Janin Tidak Terasa, Normalnya ibu mulai merasakan gerakan janinnya selama bulan ke-5 atau ke-6, Bayi harus bergerak 3x dalam 1 jam atau minimal 10x dalam 24 jam.

6) Nyeri Perut yang Hebat, jika ibu merasakan nyeri yang hebat, tidak berhenti setelah beristirahat, disertai tanda-tanda syok yang membuat keadaan umum ibu makin lama makin memburuk dan disertai perdarahan

7) Konseling KB : memberikan konseling KB secara mandiri sesuai dengan kebutuhan ibu yaitu tentang Metode Kontrasepsi Jangka Panjang seperti AKBK dan IUD, mengenai pengertian, keuntungan, kerugian, efek samping, dan cara kerja

Evaluasi: Ibu bersedia untuk menambah pola nutrisi dan menambah karbohidrat serta kalori, ibu juga dapat menjawab pertanyaan yang diberikan mengenai tanda bahaya persalinan dan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang

4. Melakukan Pendokumentasian

Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian di dalam Manajemen Asuhan Kebidanan.

5 Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 2 minggu ke tenaga kesehatan atau jika ada keluhan

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau apabila ada keluhan

Dalam dokumen laporan tugas akhir asuhan kebidanan (Halaman 87-119)