Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS

3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

instruksi dokter.

- Lanjutkan intervensi

- Monitor status respirasi dan oksigenasi

- Monitor nilai AGD

- Kolaborasi dalam pemeriksaan AGD - Kolaborasi penyapihan ventilator

4/10/2024 14.00 –

20.00

penurunan curah jantung ditandai dengan

perubahan kontraktilitas, perubahan preload, dan perubahan afterload

- mengidentifikasi tandadan gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, PND, peningkatan JVP) - monitor tekanan

darah

- monitor intake dan output - monitor saturasi

oksigen

- monitor EKG 12 sandapan

- monitor nilai laboratorium jantung - memberikan

posisi semifolwer - memberikan

oksigen untuk mepertakankan saturasi oksigen

>94%

Pasien terintubasi O:

- Tidak terdapat peningkatan JVP - TD: 102/58 mmHg, HR:92 x/mnt,

suhu 36,7^oC RR:18x/mnt, SpO2 100%, CVP: 10

- TD IABP 119/58,MAP 122

- Terpasang IABP di femoralis dekstr a dengan frekuensi 1:1, augmentasi maksimal, pulsasi arteri dorsalis ped is kanan dan kiri teraba cukup kuat , akral hangat. CRT < 2 dtk

- Terpasang obat adrenalin dosis tetap 0,1 mcg/KgBB/menit

- Terpasang obat Norephineprin naik dosis dari 0,05 mcg/KgBB/menit ke dosis 0,1 mcg/KgBB/menit

- EKG sinus rhythm - Posisi semifowler

- Intake 1738 ml/6 jam (3-4 ml/kgBB/jam

- Output 1708 ml/6 jam (3-4 ml/kgBB/jam)

- Balance cairan +30 ml/6 jam - Enzin CKMB: 16 U/L

- Enzim CK: 362 U/L A:

Masalah belum teratasi P:

- Lanjutkan intervensi

- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema,

ortopnea, PND, peningkatan JVP) - Monitor tekanan darah, nadi,

saturasi, EKG dan intake output - Monitoring IABP

- Kolaborasi dalam pemberian terapi 4/10/2024

14.00 – 20.00

Ketidak- seimbangan kadar glukosa darah

berhubungan dengan resistensi insulin

dibuktikan dengan GDS 237 mg/dL

- Monitor hemodinamik - Monitor kadar

glukosa darah - Monitor tanda dan

gejala

hipoglikemia dan hiperglikemia - Monitor intake

dan output - Kolaborasi

pemeriksaan gluosa darah - Kolaborasi

pemberian terapi insulin

Pasien terintubasi O:

- TD: 102/58 mmHg, HR:92 x/mnt, suhu36,7^oC RR:18x/mnt, SpO2 100%, CVP: 10

- GDS jam 19 : 134 mg/dL - drip insulin di stop

- Intake 1738 ml/6 jam (3-4 ml/kgBB/jam

- Output 1708 ml/6 jam (3- 4ml/kgBB/jam)

- Balance cairan +30 ml/10 jam A:

Masalah teratasi P:

- Intrvensi dihentikan

- Monitor kadar glukosa darah

- Kolaborasi pemberian terapi insulin , jika perlu

4/10/2024 14.00 –

20.00

Risiko perdarahan ditandai dengan tindakan

pembedahan

- Monitor hemodinamik - Monitor tanda dan

gejala perdarahan - Monitor nilai

hematokrit/

hemoglobin - Monitor

kepatenan drain - Monitor koagulasi

Pasien terintubasi O:

-TD: 102/58 mmHg, HR:92 x/mnt, suhu 36,7^oC RR:18x/mnt, SpO2 100%, CVP: 10

-Pasien pasca tindakan CABG hari 0 -Terdapat luka post operasi sternum,

tertutup transparan dressing, luka pada kedua tungkai tertutup perban elastis, luka tampak bersih tidak ada rembesan

-Produksi drain 160 ml/6 jam (0,1-0,2 ml/kgBB/jam)

-Hasil labor jam 19.42: Hb: 12,0 g/dL, Ht: 36,4 %, leukosit: 18.620 sel/mcL trombosit: 225 ribu/mcL.

-Sudah transfusi darah FFP 2 bag

A: Masalah perdarahan teratasi sebagian P:

-Lanjutkan intervensi

-Monitor tanda dan gejala perdarahan -Identifikasi penyebab perdarahan -Periksa drainase luka

-Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)

-Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah

-Monitor tekanan darah dan parameter haemodinamic (tekanan vena central dan tekanan baji kapiler atau arteri

pulmonal), jika ada

-Monitor intake dan out put cairan -Monitor coagulasi darah (protarombin

time (PT), Partial tromboblastin time (PTT), fibrinogen, degradasi, fibrin, dan jumlah trombosit) jika ada -Monitor delivery oksigen jaringan (mis.

PaO2, SaO2, haemoglobin dan curah jantung)

-Monitor tanda dan gejala perdarahan masif

4/10/2024 14.00 –

20.00

Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif

- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

- Memberikan perawatan luka pada area luka post operasi

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien - Kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik

Pasien terintubasi O:

- Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi

- Area luka post operasi di sternum tertutup dressing trasnparan, tampak bersih dan tidak ada rembesan

- Luka di kedua tungkai tertutup elastis perban, tampak bersih tidak ada rembesan

- Terpasang ETT di trakea tampak bersih

- Terpasang CVC, sideport, Artery line dan vena perifer tampak bersih tidak ada rembesan

- Hasil labor jam 20.00: Hb: 12,0 g/dL, Ht: 36,4 %, leukosit: 15.620 sel/mcL trombosit: 223 ribu/mcL.

A: Masalah tidak terjadi P:

- Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal

dan sistemik

- Monitor kondisi balutan luka post operasi

- Monitor kondisi pemasangan alat invasif (CVC, sideport, artery line, vena perifer)

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

- Kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik

4/10/2024 14.00 –

20.00

Resiko perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan prosedur pemasangan IABP

- Melakukan zeroing dan levelling

- Melakukan hemodinamik CO/CI

- Mengkaji sirkulasi perifer ( Nadi, edema, CRT) - Mengecek warna kulit secara rutin - Memonitor

Kardiovaskuler - Memonitor adanya disritmia

- Mengobservasi gelombagn IABP - Memonitor balance cairan intake,

output harian

- Kolaborasi dengan dokter evaluasi ECHO

S : - O :

- TD: 102/58 mmHg, HR:92 x/mnt, suhu 36,7oC RR:18x/mnt, SpO2

100%, CVP: 10 EKG SR , Akral hangat Nadi kuat

- Nadi poplitea,tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba sama kuat

- TD IABP 119/58,MAP 122

- Terpasang IABP di femoralis dekstr a dengan frekuensi 1:1, augmentasi maksimal, pulsasi arteri dorsalis ped is kanan dan kiri teraba cukup kuat , akral hangat. CRT < 2 dtk

A : Masalah belum teratasi P:

- Lanjut Intervensi

- Tempatkan tempat tidur di posisi sudut 15-30 derajat untuk

mempertahankan posisi kaki pada tempat penusukan agar tetap lurus

- Mengobservasi pulsasi perifer, temperatur dan warna kulit setiap jam.

- Mengecek posisi tip IABP di rontgen

- Mengkaji daerah sekitar penusukan kateter IABP setiap 2 jam, kaji apakah terjadi hematom atau perdarahan

Tabel 11. Implemetasi dan Evaluasi Keperawatan Hari 1 Tanggal 5 Oktober 2024

No Diagnosis Implementasi Evaluasi

5/10/2024 08.00 –

14.00

Gangguan ventilasi spontan

berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan dibuktikan dengan pengaruh ansetesi, terintubasi, post pembedahan

jantung

- monitor status respirasi dan oksigeniasi - monitor

hemodinamik - mempertakankan

kepatenan jalan napas

- memberikan posisi semifowler - melakukan

weaning ventilator mekanik - monitor hasil

Analisa gas darah

S: klien belum sadar , masih terintubasi O:

- Jam 07.00 terpasang ventilator mode PSIMV FiO2 40% PEEP 5 P Insp 12, SpO2 100%, TVe 514

- Jam 14.00 terpasang Ventilator mode PS 10 FiO2 40% PEEP 5

- Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

- TD: 98/55 mmHg, HR: 86x/mnt suhu: 36,5^oC RR: 18x/mnt, Saturasi 100%, CVP: 10

- Hasil AGD jam 13.00 pH: 7.45, PaO2: 155,4., PaCO2: 33,2, HCO3:

23,2, BE: 0.4, SaO2:98,9%

- Surara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

5/10/2024 08.00 –

Penurunan curah jantung ditandai

- mengidentifikasi tanda dan gejala

Klien belum sadar masih on sedasi dan

14.00 dengan perubahan kontraktilitas, perubahan preload, dan perubahan afterload

primer

penurunan curah jantung

(meliputi dispnea, kelelahan, edema,

ortopnea, PND, peningkatan JVP)

- monitor tekanan darah

- monitor intake dan output - monitor saturasi

oksigen - monitor EKG

12 sandapan - monitor nilai

laboratorium jantung - memberikan

posisi semifolwer - kolaborasi

dalam pemberian terapi

terintubasi O:

- kesadaran SAS 2 - keadaan umum lemah

- tidak terdapat peningkatan JVP - TD: 98/55 mmHg, HR: 86x/mnt

suhu: 36,5^oC RR: 18x/mnt, Saturasi 100%, CVP: 10

- TD IABP 114/86,MAP 108

- Terpasang IABP di femoralis dekstra dengan frekuensi 1:1 , augmentasi ma ksimal, pulsasi arteri dorsalis pedis ka nan dan kiri teraba cukup kuat , akral hangat. CRT < 2 dtk

- EKG normal sinus rhtym - Intake 1140 ml/7 jam (2

ml/kgBB/jam

- Output 1410 ml/7 jam (1-2 ml/kgBB/jam)

- Balance cairan -270 ml/7 jam A:

Masalah belum teratasi P:

- Lanjutkan intervensi

- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, PND, peningkatan JVP)

- Monitor tekanan darah, nadi, saturasi, EKG dan intake output

- Monitoring IABP

- Kolaborasi dalam pemberian terapi - Kolaborasi dalam pemeriksaan

ekokardiografi 5/10/2024

08.00 – 14.00

Risiko perdarahan ditandai dengan tindakan

pembedahan

- Monitor tanda dan gejala perdarahan - Monitor nilai

hematokrit/

hemoglobin - Monitor

koagulasi

S: klien belum sadar , masih terintubasi O: kesadaran SAS 2

- Tidak ada tanda dan gejala perdarahan

- Terdapat luka post operasi sternum, tertutup transparan dressing, luka pada kedua tungkai tertutup perban elastis, tampak bersih tidak ada rembesan

- Produksi drain 40 ml/ 7 jam (0,1ml/kgBB/jam)

- Hasil labororatorium jam Hb: 10,3 g/dL

A: Masalah tidak terjadi P:

- Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda dan gejala perdarahan 5/10/2024

08.00 – 14.00

Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif

- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan

sistemik - Memberikan

perawatan luka pada area luka post operasi - Mencuci tangan

sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

- Kolaborasi dalam pemberian terapi

S: klien belum sadar , masih terintubasi O:

- Tanda-tanda vita dalam batas normal, - Terdapat luka post operasi sternum,

tertutup transparan dressing,luka tampak bersih tidak ada rembesan - Terpasang ETT di trakea tampak

bersih

- Terpasang CVC, sideport, Artery line dan vena perifer tampak bersih tidak ada rembesan

- Hasil leukosit: 12.320/mm3 A: Masalah tidak terjadi P:

- Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal

antibiotik dan sistemik

- Monitor kondisi balutan luka post operasi

- Monitor kondisi pemasangan alat invasif (CVC, sideport, artery line, vena perifer)

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik

5/10/2024 08.00 –

14.00

Resiko perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan prosedur pemasangan IABP

- Melakukan zeroing dan levelling - Monitor hemodinamik CO/CI

- Mengkaji sirkulasi perifer ( Nadi, edema, CRT) - Mengecek warna kulit secara rutin - Memonitor

Kardiovaskuler - Memonitor adanya disritmia

- Mengobservasi gelombagn IABP - Memonitor balance cairan intake,

S : - O :

- TD: 98/55 mmHg, HR:86 x/mnt, suhu 36,7oC RR:18x/mnt, SpO2

100%, CVP: 10 EKG SR , Akral hangat Nadi kuat

- Nadi poplitea,tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba sama kuat

- - TD IABP 114/58,MAP 118 - Terpasang IABP di femoralis dekstr

a dengan frekuensi 1:1, augmentasi maksimal, pulsasi arteri dorsalis ped is kanan dan kiri teraba cukup kuat , akral hangat. CRT < 2 dtk

A : Masalah belum teratasi P:

- Lanjut Intervensi

- Tempatkan tempat tidur di posisi sudut 15-30 derajat untuk

mempertahankan posisi kaki pada tempat penusukan agar tetap lurus - Mengkaji daerah sekitar penusukan

output harian - Kolaborasi dengan

dokter evaluasi ECHO

- Mengobservasi pulsasi perifer, temperatur dan warna kulit setiap jam.

- Mengecek posisi tip IABP di rontgen

kateter IABP setiap 2 jam, kaji apakah terjadi hematom atau perdarahan

BAB IV

Dalam dokumen Asuhan Keperawatan Pada Pasien Pasca Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Dengan Intra Aortic Balloon Pump (IABP) Di ICU Bedah Dewasa (Halaman 64-74)