TGL KODE (NDX) JAM IMPLEMENTASI PARAF
6 Desember 2019 1 Shift Malam Operan Dari IGD jam 02.00 02.00 WIB
Lab (+) EKG (+) Rontgen (+)
Infus RL 20 tpm, Terpasang Kateter urine, terpasang O2 4liter/menit
TTV: ( TD : 150/90, N : 100x, R : 30x, S : 36,6) 05.00 WIB - Mengobservasi TTV
Hasil ( TD : 150/90, N : 89x, R : 28x, S : 36,6)
Shift Pagi
07.15 Operan
08.00 WIB - Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg, pantoprazole 1x40 mg Oral : concor, KSR
- Mengatur posisi (semi fowler) 10.30 WIB - Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 150/80, N : 89, R : 25, S : 36,6)
Shift Siang
14.15 Operan
16.30 - Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 140/90 N : 87 R : 22 S : 36.6) 20.00 - Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg
Shift malam 21.15 WIB
Oral : ramipril
Operan
7 Desember 1 00.00 - Memberikan tindakan sesuai advis
2019 Oral : amlodipine, avesco
04.40 - Mengobservasi TTV
Hasil : (TD : 130/90 N : 85 R : 22 S : 36,2)
Shift Pagi
07.30 Operan
08.00 - Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg, pantoprazole 1x40 mg
Oral : concor, KSR
10.30 - Mengatur posisi (semi fowler) - Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 130/80, N : 85, R : 22, S : 36,2)
Shift Siang
14.15 Operan
16.30 - Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 130/80 N : 99 R : 23 S : 36.0) 20.00 - Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg Oral : ramipril
Shift malam
21.15 Operan
8 Desember 2019 1 00.00 - Memberikan tindakan sesuai advis
Oral : amlodipine, avesco
04.30 - Mengobservasi TTV
Hasil : (TD : 130/90 N : 84 R : 24 S : 36,3)
Shift Pagi
07.30 Operan
08.00 - Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg, pantoprazole 1x40 mg Oral : concor, KSR, sucralfat, paracetamol
- Mengatur posisi (semi fowler)
10.30 - Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 130/80, N : 80, R : 23, S : 36,5)
Shift Siang
14.15 Operan
16.30 - Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 130/80 N : 90 R : 22 S : 36.7) 20.00 - Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg
Oral : ramipril, sucralpat, paracetamol
Shift Malam
21.15 Operan
9 Desember 2019 1 00.00
04.30
Shift Pagi 07.30 08.00
- Memberikan tindakan sesuai advis Oral : amlodipine, avesco, sucralfat, paracetamol
- Mengobservasi TTV
Hasil : (TD : 130/90 N : 85 R : 22 S : 36,5)
Operan
- Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg, pantoprazole 1x40 mg Oral : concor, KSR, sucralfat, paracetamol
10.30
Shift Siang 14.15 16.30
20.00
- Mengatur posisi (semi fowler) - Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 130/80, N : 85, R : 22, S : 36,6)
Operan
- Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 120/80 N : 99 R : 23 S : 36.9) - Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg
Oral : ramipril, sucralpat, paracetamol
Shift Malam
21.15 Operan
10 Desember 2019 1 00.00
04.30
Shift Pagi 07.30 08.00
- Memberikan tindakan sesuai advis Oral : amlodipine, avesco, sucralfat, paracetamol
- Mengobservasi TTV
Hasil : (TD : 120/90 N : 85 R : 22 S : 36,5)
Operan
- Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg, pantoprazole 1x40 mg Oral : concor, KSR, sucralfat, paracetamol
10.30
Shift Siang 14.15 16.30
20.00
- Mengatur posisi (semi fowler) - Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 120/80, N : 87, R : 22, S : 37.0)
Operan
- Mengobservasi TTV
Hasil (TD : 120/80 N : 87 R : 23 S : 36.9) - Memberikan tindakan sesuai advis
Injeksi : lasik 2x40 mg
Oral : ramipril, sucralpat, paracetamol
Shift Malam
21.15 Operan
11 Desember 2019 1 00.00
04.30
- Memberikan tindakan sesuai advis Oral : amlodipine, avesco, sucralfat, paracetamol
- Mengobservasi TTV
Hasil : (TD : 120/80 N : 85 R : 22 S : 36,5)
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Waktu Masalah Evaluasi
Jum’at, 6 Desember 2019 Shift Malam Ketidakefektifan pola nafas S : pasien baru IGD jam 02.00 klien mengeluh sesak
05.00 WIB O : kesadaran composmentis.
Keluhan sakit sedang
(TD : 150/90, N : 89 S : 36,6 R : 28)
A : ketidakefektifan pola nafas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Jum’at, 6 Desember 2019 Shift Pagi
10.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh sesak O : keluhan sakit sedang.
Kesadaran composmentis (TD : 150/80, N : 89, R : 25, S : 36,6)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV. Berikan
tindakan sesuai advis Jum’at, 6 Desember 2019 Shift Siang
16.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh sesak napas O : kesadaran Composmentis (TD : 140/90, N : 87, R : 25, S : 36,6)
A : pola napas tidak efektif P: observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Sabtu, 7 Desember 2019 Shift Malam
04.40 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh sesak
O : kesadaran composmentis, O2
nasal kanule 3 liter permenit (TD : 130/90, N : 85, R : 22 S : 36,6)
A : pola napas tidak efektif
P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Sabtu, 7 Desember 2019 Shift Pagi
10.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh sesak napas, sakit kepala
O : keluhan sakit sedang, kesadaran composmentis (TD : 130/80 N: 85 R : 22 S : 36,2)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis.
Sabtu, 7 Desember 2019 Shift Siang 16.30 WIB
Ketidakefektian pola napas S : klien mengeluh sesak, mengeluh mual
O : kesadaran composmentis, nasal kanul 4 liter permenit
(TD : 130/80, N : 99 R : 23 S : 36,0)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Sabtu, 8 Desember 2019 Shift Malam
04.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh mual, nyeri kepala, sesak menurun
O : kesadaran composmentis (TD: 130/90 N : 84 R: 24 S : 36,3)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Sabtu, 8 Desember 2019 Shift Pagi Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh mual, makan sedikit, nyeri kepala, sesak
10.30 WIB masih ada
O : kesadaran composmentis (TD : 130/80 N : 80 R : 23 S : 36,5)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Sabtu, 8 Desember 2019 Shift Siang
16.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh lemas O : kesadaran composmentis (TD : 130/80, N : 90 R : 23 S : 36,5)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Minggu, 9 Desember 2019 Shift Malam 04.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : Klien mengatakan sesak berkurang
O : kesadaran composmentis.
Keluhan sakit sedang
(TD : 130/90 N : 85 R : 22 S : 36,5)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Minggu, 9 Desember 2019 Shift Pagi
10.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengatakan sesak berkurang
O : lesadarn composmentis.
Keluhan sakit sedang
(TD: 130/80 N : 85 R : 22 S : 36,6)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Sabtu, 9 Desember 2019 Shift Siang
16.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh sesak O : kesadaran composmentis (TD : 120/80, N : 99 R : 23 S : 36,9)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Minggu, 10 Desember 2019 Shift Malam
04.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh nyeri ulu hati O : kesadaran composmentis (TD : 120/90 N : 85 R : 22 S : 36,5)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Minggu, 10 Desember 2019 Shift Pagi
10.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengeluh nyeri ulu hati dan mual
O : kesadaran composmentis.
Keluhan sakit sedang
(TD: 120/80, N : 87 R : 22 S : 37,0)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Minggu, 10 Desember 2019 Shift Siang
16.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengatakan nyeri ulu hati dan mual berkurang
O : kesadaran composmentis (TD : 120/80 N : 87 R : 23 S : 36,9)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis Senin, 11 Desember 2019 Shift Malam
04.30 WIB
Ketidakefektifan pola napas S : klien mengatakan sesak dan nyeri mulai hilang
O : kesadaran composmentis (TD : 120/80 N : 85 R : 22 S : 36,5)
A : masalah teratasi P : intervensi dihentikam
53 E. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal Kode
(NDX)
Jam Evaluasi
Jum’at, 6 Desember 2019
1 Shift Malam
05.00 WIB
S : pasien baru IGD jam 02.00 klien mengeluh sesak
O : kesadaran composmentis.
Keluhan sakit sedang
(TD : 150/90, N : 89 S : 36,6 R : 28) A : ketidakefektifan pola nafas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Jum’at, 6 Desember 2019
1 Shift Pagi
10.30 WIB
S : klien mengeluh sesak
O : keluhan sakit sedang. Kesadaran composmentis
(TD : 150/80, N : 89, R : 25, S : 36,6)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV. Berikan tindakan sesuai advis
Jum’at, 6 Desember 2019
1 Shift Siang 16.30 WIB
S : klien mengeluh sesak napas O : kesadaran Composmentis (TD : 140/90, N : 87, R : 25, S : 36,6)
A : pola napas tidak efektif
P: observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Sabtu, 7 Desember 2019
1 Shift Malam
04.40 WIB
S : klien mengeluh sesak
O : kesadaran composmentis, O2 nasal kanule 3 liter permenit
(TD : 130/90, N : 85, R : 22 S : 36,6) A : pola napas tidak efektif
P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Sabtu, 7 Desember 2019
1 Shift Pagi
10.30 WIB
S : klien mengeluh sesak napas, sakit kepala
O : keluhan sakit sedang, kesadaran composmentis
(TD : 130/80 N: 85 R : 22 S : 36,2) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis.
Sabtu, 7 Desember 2019
1 Shift Siang
16.30 WIB
S : klien mengeluh sesak, mengeluh mual
O : kesadaran composmentis, nasal kanul 4 liter permenit
(TD : 130/80, N : 99 R : 23 S : 36,0)
A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Sabtu, 8 Desember 2019
1 Shift Malam
04.30 WIB
S : klien mengeluh mual, nyeri kepala, sesak menurun
O : kesadaran composmentis (TD: 130/90 N : 84 R: 24 S : 36,3) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Sabtu, 8 Desember 2019
1 Shift Pagi
10.30 WIB
S : klien mengeluh mual, makan sedikit, nyeri kepala, sesak masih ada O : kesadaran composmentis
(TD : 130/80 N : 80 R : 23 S : 36,5) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Sabtu, 8 Desember 2019
1 Shift Siang 16.30 WIB
S : klien mengeluh lemas O : kesadaran composmentis
(TD : 130/80, N : 90 R : 23 S : 36,5) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan
sesuai advis Minggu, 9
Desember 2019
1 Shift Malam
04.30 WIB
S : Klien mengatakan sesak berkurang
O : kesadaran composmentis.
Keluhan sakit sedang
(TD : 130/90 N : 85 R : 22 S : 36,5) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Minggu, 9 Desember 2019
1 Shift Pagi
10.30 WIB
S : klien mengatakan sesak berkurang
O : lesadarn composmentis. Keluhan sakit sedang
(TD: 130/80 N : 85 R : 22 S : 36,6) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Sabtu, 9 Desember 2019
1 Shift Siang 16.30 WIB
S : klien mengeluh sesak O : kesadaran composmentis
(TD : 120/80, N : 99 R : 23 S : 36,9) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Minggu, 10 Desember 2019
1 Shift Malam
04.30 WIB
S : klien mengeluh nyeri ulu hati O : kesadaran composmentis
(TD : 120/90 N : 85 R : 22 S : 36,5) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Minggu, 10 Desember 2019
1 Shift Pagi
10.30 WIB
S : klien mengeluh nyeri ulu hati dan mual
O : kesadaran composmentis.
Keluhan sakit sedang
(TD: 120/80, N : 87 R : 22 S : 37,0) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Minggu, 10 Desember 2019
1 Shift Siang 16.30 WIB
S : klien mengatakan nyeri ulu hati dan mual berkurang
O : kesadaran composmentis
(TD : 120/80 N : 87 R : 23 S : 36,9) A : ketidakefektifan pola napas P : observasi TTV, berikan tindakan sesuai advis
Senin, 11 Desember
1 Shift Malam S : klien mengatakan sesak dan nyeri mulai hilang
2019 04.30 WIB O : kesadaran composmentis
(TD : 120/80 N : 85 R : 22 S : 36,5) A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
BAB III
PENUTUP