64
4. Design: Rancang bangun ruang perawatan akan berpengaruh terhadap risiko penularan infeksi, khususnya melalui udara (airbone), atau kontak fisik yang dimungkinkan bila luas ruangan tidak cukup memadai.
5. Device: peralatan protektif diperlukan sebagai penghalang penularan, misalnya pakaian pelindung, masker, kaca mata pelindung, sarung tangan dan sebagainya.
65
harus diusahakan agar sebersih dan sesteril mungkin. Hal tersebut tidak selalu bisa sepenuhnya terlaksana, karenanya tidak mungkin infeksi nosokomial ini bisa diberantas secara total. Setiap langkah yang tampaknya mungkin, harus dikerjakan untuk menekan resiko terjadinya infeksi nosokomial. Yang paling penting adalah kembali kepada kaedah sepsis dan antisepsis dan perbaikan sikap personil rumah sakit (dokter, tenaga medis).
Ada 2 kondisi yang mendukung terjadinya infeksi nosokomial antara lain : 1. Karena orang sakit ada di rumah sakit, di tempat inilah kemungkinan
terbesar didapatkan organisme virulen yang menimbulkan penyakit.
2. Banyak pasien rumah sakit khususnya yang rentan terhadap infeksi, sebagai akibat prosedur rumah sakit yang menghilangkan penghalang anatomi normal terhadap infeksi dan sebab daya tahan tubuh terganggu oleh pengobatan, keganasan atau usia yang ekstrem ( bayi atau usia lanjut).
Infeksi nosokomial ini dapat dicegah dengan penggunaan teknik isolasi agar tidak terjadi penyebaran baik penyebaran secara kontak langsung antar sesama pasien atau antara pasien dengan tenaga medis dan antara pasien dengan pengunjung, kontak tidak langsung melalui instrument medis yang kurang / tidak steril atau tindakan medis yang dapat merusak barrier alamiah tubuh, penyebaran melalui droplet misalnya penularan penyakit mumps, rubella, difteri, pertusis, influenza, kemudian penyebaran melalui udara misalnya penyebaran mycobacterium tuberculosa, cacar air, campak dan penyebaran yang dibawa oleh vektor misalnya lalat atau nyamuk.
Infeksi nosokomial dapat terjadi pada sesama pasien, tenaga medis ataupun pengunjung rumah sakit. Terjadinya infeksi nosokomial karena beberapa faktor antara lain:
1. Agen penyakit, dapat berupa bakteri, jamur, virus, parasit.
66
2. Reservoir / sumber, apabila reservoirnya manusia, maka infeksi dapat berasal dari traktus respiratorius, traktus digestivus, traktus urogenitalis, kulit (variola) atau darah (hepatitis B).
3. Lingkungan, keadaan udara sangat mempengaruhi, seperti kelembaban udara, suhu dan pergerakan udara atau tekanan udara.
4. Penularan, penularan adalah perjalanan kuman pathogen dari sumber ke hospes. Ada 5 jalan yang dapat ditempuh antara lain : Kontak, baik langsung maupun tidak langsung, melalui udara, droplet, vehicles (zat pembawa) dan vector.
5. Hospes
Tergantung port d’entrée (tempat masuknya kuman penyakit) misalnya:
➢ Melalui kulit seperti Leptospira atau Staphylococcus.
➢ Melalui traktus digestivus seperti Escherichia coli, Shigella, Salmonella.
➢ Melalui traktus respiratorius bagian atas partikel > 5µm. Melalui traktus respiratorius bagian bawah partikel < 5µm.
B. Batas infeksi nosokomial
Batasan infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat oleh penderita, Ketika penderita dalam proses asuhan keperawatan di rumah sakit (Septiari, 2012).
Suatu infeksi pada penderita bari bisa dinyatakan sebagai infeksi nosokomial apabila menyatakan beberapa kriteria atau batasan tertentu diantaranya:
a. Pada waktu penderita mulai dirawat di rumah sakit tidak didapatkan tanda-tanda klinik dari infeksi yang terlihat.
b. Pada waktu penderita mulai dirawat di rumah sakit, tidak sedang dalam masa inkubasi dari infeksi tersebut.
67
c. Tanda-tanda klinik infeksi tersebut timbul sekurang-kurangnya setelah 3x24 jam sejak mulai perawatan.
d. Infeksi tersebut bukan merupakan sisa dari infeksi sebelumnya.
e. Bila saat mulai dirawat di rumah sakit sudah ada tanda-tanda infeksi, dan terbukti infeksi tersebut didapat penderita ketika dirawat di rumah sakit yang sama pada waktu yang lalu, serta belum pernah dilaporkan sebagai infeksi nosokomial (Siregar, 2004)
C. Dampak infeksi nosokomial
Infeksi nosokomial dapat memberikan dampak sebagai berikut:
a. Menimbulkan cacat fungsional, serta stress emosional, dan dapat menyebabkan cacat yang permanen seta kematian.
b. Dampak tertinggi pada negara berkembang dengan prevalensi HIV/AIDS yang tinggi.
c. Meningkatkan biaya kesehatan di berbagai Negara yang tidak mampu, dengan meningkatkan lama perawatan di rumah sakit, pengobatan dengan obat-obat mahal, dan penggunaan pelayanan lainnya.
d. Morbiditas, dan mortalitas semakin tinggi.
e. Adanya tuntutan secara hukum. f. Penurunan citra rumah sakit (Septiari, 2012).
D. Cara penularan infeksi
nosokomial Untuk memastikan adanya infeksi terkait layanan kesehatan (Healthcare Associated Infections/HAIs) serta menyiapkan strategi pencegahan dan pengendalian infeksi dibutuhkan pengertian infeksi, infeksi terkait pelayanan kesehatan (Healthcare-Associated Infections/HAIs), rantai penularan infeksi, jenis HAIs dan faktor risikonya (Permenkes RI No. 27, 2017).
a. Penularan secara kontak Penularan ini dapat terjadi secara kontak langsung, kontak tidak langsung, dan droplet. Kontak langsung
68
terjadi apabila sumber infeksi berhubungan langsung dengan penjamu, misalnya person to person pada penularan infeksi virus hepatitis A secara fecal oral. Kontak tidak langsung terjadi jika penularan pertumbuhan objek perantara (umumnya benda mati).
Hal ini terjadi karena benda mati tersebut telah terkontaminasi oleh infeksi, misalnya kontaminasi alat-alat medis oleh mikroorganisme (Septiari, 2012).
b. Penularan melalui common vehicle Penularan ini melalui benda mati yang sudah terkontaminasi oleh kuman, sehingga dapat menyebabkan penyakit pada lebih dari satu penjamu. Adapun jenis jenis common vehicle artinya darah atau produk darah, cairan intravena, obat obatan, dan sebagainya (Septiari, 2012).
c. Penularan melalui udara, dan inhalasi Penularan ini terjadi jika mikroorganisme memiliki ukuran yang sangat kecil sehingga akibatnya bisa mengenai pejamu pada jarak yang relatif jauh, dan melalui saluran pernafasan. Contohnya mikroorganisme yang terdapat dalam sel-sel kulit yang terlepas (staphylococcus), dan tuberculosis (Septiari, 2012).
d. Penularan dengan perantara vektor Penularan ini bisa terjadi secara eksternal maupun internal. Dianggap penularan secara eksternal apabila hanya terjadi pemindahan secara mekanis dari mikroorganisme yang menempel pada tubuh vektor, contohnya shigella, dan salmonella oleh lalat. Penularan secara internal apabila mikroorganisme masuk ke dalam tubuh vektor, dan dapat terjadi perubahan secara biologis, misalnya parasite malaria dalam nyamuk atau tidak mengalami perubahan biologis, contohnya yersenia pestis pada ginjal (flea) (Septiari, 2012).
69 E. Tahapan infeksi nosokomial
Mikroba patogen agar dapat menimbulkan penyakit infeksi harus bertemu dengan pejamu yang rentan, melalui dan menyelesaikan tahap- tahap sebagai berikut:
a. Tahap pertama Mikroba patogen bergerak menuju ke pejamu atau penderita dengan mekanisme penyebaran (mode of transmission) terdiri dari penularan langsung, dan tidak langsung (Darmadi, 2008).
b. Tahap kedua Ialah upaya berasal dari mikroba patogen untuk menginvasi ke jaringan atau organ penjamu (pasien) menggunakan cara mencari akses masuk (port d’entrée) seperti adanya kerusakan atau lesi kulit atau mukosa dari rongga hidung, mulut, orifisium uretra, dan sebagainya (Darmadi, 2008).
c. Tahap ketiga Adanya mikroba patogen berkembang biak (melakukan multiplikasi) disertai dengan Tindakan destruktif terhadap jaringan, walaupun ada mengakibatkan perubahan morfologis, dan gangguan fisiologis jaringan (Darmadi, 2008).
F. Transmisi patogen melalui tangan
Ada beberapa proses yang perlu diperhatikan dalam transmisi patogen nosokomial dari pasien ke tenaga kesehatan, dan ke pasien lain:
a. Mikroorganisme berada di kulit atau pakaian pasien dan lingkungan sekitar pasien termasuk tempat tidur. Patogen nosokomial pada setiap lingkungan pasien akan berbeda pada setiap pasien. Jumlah dan risiko kolonisasi pada tangan juga berbeda.
b. Saat tenaga kesehatan bersentuhan dengan tangan pasien, terjadilah transfer mikroorganisme patogen dari pasien ke tenaga kesehatan.
Risiko kontaminasi bervariasi berdasarkan jenis kegiatan dan durasi perawatan oleh tenaga kesehatan tadi. Ruangan tempat pasien
70
dirawat dapat mempengaruhi proses transfer patogen. Penggunaan sarung tangan tidak signifikan dalam penurunan angka kontaminasi.
c. Organisme dapat bertahan beberapa menit pada tangan tenaga kesehatan. jenis permukaan, mikroorganisme, dan kelembaban permukaan tangan (Darmadi, 2008).
d. Tangan tenaga kesehatan akan tetap terkontaminasi jika hand hygiene tidak adekuat atau bahkan tidak dilakukan.
e. Tangan tenaga kesehatan yang terkontaminasi akan menyentuh pasien secara langsung atau benda lain yang akan menyentuh pasien, seperti kateter. Kemampuan transmisinya sendiri dapat dipengaruhi beberapa diantaranya.
G. Macam-macam infeksi nosokomial
Macam-macam infeksi nosokomial adalah sebagai berikut:
a. Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) dan Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan pneumonia yang didapatkan di rumah sakit atau tidak berada pada masa inkubasi saat dirawat dan terjadi lebih dari 48 jam setelah perawatan di rumah sakit (Pangalila, 2019).
Faktor resiko umum untuk berkembangnya HAP ialah umur lebih tua dari 70 tahun, co-morbiditas yang serius, malnutrisi, penurunan kesadaran, berlama lama tinggal di rumah sakit, dan penyakit obstruksi paru yang kronis (Warganegara, 2017). VAP diartikan sebagai pneumonia yang terjadi > 48 jam setelah inkubasi trachea. Ventilator mekanik adalah alat yang dimasukkan melalui mulut dan hidung atau lubang di depan leher dan masuk ke dalam paru. Umumnya penyebab pneumonia nosokomial berasal dari bakteri flora endogen (Warganegara, 2017).
b. Phlebitis Phlebitis merupakan infeksi atau peradangan pada pembuluh darah vena yang disebabkan oleh kateter vena ataupun iritasi kimiawi zat adiktif dan obat obatan yang diberikan sebagai perawatan di rumah
71
sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan. Phlebitis juga diartikan sebagai inflamasi pada vena yang disebabkan oleh iritasi kimia, mekanik, maupun oleh bakteri. Ditandai oleh adanya daerah yang memerah dan hangat di sekitar daerah penusukkan atau sepanjang vena, pembengkakan, nyeri atau rasa keras di sekitar daerah penusukan atau sepanjang vena dan dapat keluar pus atau cairan (Patricia, 2011) c. Infeksi saluran kemih (ISK), infeksi saluran kemih (ISK) infeksi yang
disebabkan oleh mikroorganisme patogen yang naik dari uretra ke kandung kemih dan berkembang biak serta meningkat jumlahnya sehingga menyebabkan infeksi pada ureter dan ginjal (Yulika, 2020).
Kateterisasi urine merupakan proses atau tindakan pengeluaran urine dengan memasukkan kateter urine dari uretra ke menuju kandung kemih. Kateterisasi urine dilakukan apabila pasien tidak mampu mengeluarkan urine secara normal (retensi atau obstruksi urine).
Pemasangan kateter urine menjadi port of entry bagi mikroorganisme untuk masuk ke dalam kandung kemih pada kateter yang terkontaminasi (Sari, 2014).
d. Infeksi luka operasi (ILO), infeksi luka operasi atau surgical site infection (SSI) adalah infeksi pada tempat operasi merupakan salah satu komplikasi utama operasi yang meningkatkan morbiditas dan biaya perawatan penderita di rumah sakit, bahkan meningkatkan mortalitas penderita (Alsen, 2014). Peningkatan kejadian ILO tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain diabetes melitus, nilai American Society of Anesthesiologist (ASA), pemberian antibiotik profilaksis, lama persalinan, lebar luka membran, lama monitoring perawatan luka dan jumlah dari bedah sesar, persalinan emergensi, lama operasi, kehilangan darah, keterampilan operasi, lama perawatan pasca-operasi, body mass index (BMI), dan teknik penutupan luka dengan metode staples (Rivai dan Koentjoro, 2013).
72
e. Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (Patricia, 2011).
Penyebab utama dari ulkus dekubitus berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika tekanan mengakibatkan terputusnya aliran darah, maka kulit akan mengalami kekurangan oksigen, pada mulanya akan tampak merah kemudian meradang menghasilkan luka terbuka (Damanik, 2016).
H. Pengobatan
Kultur positif untuk patogen atau diare yang tidak dapat diterangkan, lebih dari 2 hari gejala klinis Kuman patogen seperti Salmonella, Shigella, dan E.coli patogen. Infeksi nosokomial merupakan supra infeksi pada seorang pasien. Umumnya kuman penyebab infeksi nosokomial adalah kuman yang sudah resisten terhadap banyak antibotik. Sebelum ada hasil kultur, pengobatan sudah bisa dimulai, bila sudah ada hasil kultur antibiotik bisa diubah seperlunya. Golongan betalaktam antara lain cephalosporin, cefoperazone (cefobid) IM / IV tiap 12 jam dapat dipakai meski ada gangguan ginjal dan neutropenia. Betalaktam yang masih efektif terhadap kuman Pseudomonas misalnya cefoperazone.
Bila setelah 3 hari masih demam dengan pemakaian cefoperazone dan penyakit makin berlanjut, boleh dikombinasikan dengan Vancomycine. Bila setelah 7 hari masih demam dan ada tanda-tanda kandidiasis sistemik, mulailah terapi antifungal (oral atau IV). Jangan lupa untuk menduga kateter sebagai sumber infeksi, kalau begitu maka kateter harus dicabut dan diganti dengan yang baru dan steril. Selain cefalosporine, quinolone baru misalnya norfloxacin juga telah digunakan sebagai profilaksis pada pasien neutropenia, tapi penggunaan obat ini secara luas untuk profilaksis dapat mempercepat timbulnya kuman E.coli yang resisten dengan norfloxacin.
73
Pilihan antibiotik empiris dapat didasarkan pada seringnya organisme diisolasi di rumah sakit atau unit spesifik. Misalnya pada beberapa unit onkologi, Pseudomonas aeruginosa resisten-gentamicin sering menyebabkan infeksi pada penderita neutropenia, maka penggunaan antibiotic cefoperazon menjadi obat pilihan. Pada penderita infeksi intraabdomen, terapi harus meliputi antibiotik dengan aktivitas melawan Bacterioides fragilis anaerob di samping bacillus enteric aerob. Staphylococcus aureus resisten metisilin harus dicurigai pada penderita sepsis yang memakai kateter intravena yang permanent.
Lama pengobatan tergantung dari perjalanan infeksi nosokomial, keadaan klinik penderita dan respon terhadap terapi. Bakteremia yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus bersama dengan penggunaan kateter intravena dapat diobati secara aman dengan antibiotic parenteral efektif selama 2 minggu.
Pada penderita penyakit jantung vaskuler atau gangguan imunitas, diperlukan 4-6 minggu terapi antibiotic anti stafilokokkus. Infeksi saluran kencing nonbakteremia dapat secara efektif diobati selama 1 minggu bila tidak ada obstruksi. Terapi enterokolitis pseudomembranosa yang disebabkan Clostridium difficile adalah dengan menghentikan antibiotic (bila mungkin) dan pemberian Vankomisin atau Metronidazole. Bila penyebab infeksi, jamur maka dibutuhkan antifungal misalnya fluconazole dan amphotericine B.
Sedang antiviral yang dipakai untuk infeksi nosokomial misalnya gancyclovir, acyclovir, amantadine, rimantadine.
C. Patient Safety