Intervensi Keperawatan - TINJAUAN KASUS - KARYA TULIS ILMIAH STUDI KASUS PENERAPAN ASUHAN KEPER

BAB 3 TINJAUAN KASUS

3.4 Intervensi Keperawatan

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan Diagnosa

Keperawatan SLKI SIKI

Diagnosis Luaran Intervensi

Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Luaran utama : Tingkat Kepatuhan Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Tingkat Kepatuhuan dengan hasil :

 Verbalisasi kemauan memenuhi program perawatan atau pengobatan

 Verbalisasi

mengikuti anjuran

 Perilaku mengikuti program

perawatan/pengobata n

 Perilaku menjalankan anjuran

Luaran tambahan :

Intervensi utama : Manajemen nyeri observasi :

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik :

 Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Terapeutik :

 Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Memonitor keberhasilan terapi komplementer

 Risiko komplikasi penyakit/ masalah kesehatan

Ketidakpatuhan berhubungan dengan

ketidakadekuata n pemahaman

Luaran utama : Tingkat Kepatuhan Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Tingkat Kepatuhuan dengan hasil :

 Merbalisasi

kemauan memenuhi program perawatan atau pengobatan

 Verbalisasi

mengikuti anjuran

 Perilaku mengikuti program

perawatan/pengobat an

 Perilaku

menjalankan anjuran

Observasi :

 Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan

terapeutik :

 Buat komitmen menjalani program dengan baik

 Buatkan jadwal

pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani program pengobatan, jika perlu

 Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan

edukasi :

 Informasikan program pengobatan yang harus dijalani

 Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalankan program

2.3.5 Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan tindakan terencana yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan dan rencana asuhan pasien secara optimal. Intervensi perawatan meliputi intervensi mandiri (independen), interdependen/kooperatif dan intervensi rujukan/dependen. (Tartowo & Wartonah,2015)

A : Analisa

Baik itu masalah yang sudah ada, diagnosis keperawatan, atau masalah/diagnosis baru yang timbul dari perubahan kesehatan pasien, data dirinci dalam data subjektif dan objektif

P : Planning

Rencana keperawatan yang dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambahkan ke rencana tindakan keperawatan yang ditentukan, yaitu intervensi yang menunjukkan data hasil yang memuaskan yang tidak memerlukan intervensi berulang.

2.3.7 Pohon Masalah

Gambar 2.1 Pathway Hipertensi Faktor predisposisi :

usia, jenis

kelamin, merokok, stress, kurang

olahraga, genetic, alcohol,

konsentrasi garam, obesitas

HIPERTENSI

Tekanan sistemik darah

↑ Tekanan Tekanan sistemik darah ↑ sistemik darah ↑

Aliran darah makin

cepat keseluruhan tubuh sedangkan

nutrisi dalam sel sudah mencukupi

kebutuhan

Perubahan situasi

Ketidakpatuhan Perilaku Yang

Melanggar Aturan

Defisiensi Pengetahuan Informasi yang

minim

Tabel 3.2 Pengkajian Riwayat Kesehatan Pada Klien 1 Dengan Klien 2

Keluhan utama

Tn.B Ny.K

Px mengeluh sering pusing saat duduk terlalu lama

Px mengeluhkan sakit kepala dan kepalanya pusing saat setelah dibuat untuk

berjalan

Riwayat Kesehatan Saat

Ini

Px mengeluh sering pusing dan lemas jika dibuat berdiri setelah duduk terlalu lama.

Saat ditanya px merasakan pusingnya seperti mau jatuh, dengan terpusat di kepala bagian tengah ,saat ditanya pusingnya kualitas pusingya 1-10 px menjawab yaitu 3 untuk kualitas pusingnya, dan saat dibuat rebahan pusingnya terasa berkurang.

Saat ditanya tentang penyakit hipertensi, pasien tidak mengetahui tentang penyakit, penatalaksaan dan penanganannya. Pasien juga sering bergadang dan jarang minum air putih dan juga sering minum kopi.

Px merasakan lelah dan pusing saat sakit kepala , Saat ditanya nyeri kepalanya seperti apa katanya seperti cenut-cenut dan berputar- putar kepalanya di bagian belakang, saat ditanya tentang nyerinya 1-10 px menjawab 3 ,dengan rasa hilang timbul. Tidak hanya nyeri kepala saja px juga mengeluhkan nyeri pada punggungnya saat dibuat berjalan.

Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Px mengatakan mempunyai riwayat sakit sebelumnya yaitu penyakit Parkinson

Px mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan asam urat

Riwayat Alergi Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak

mempunyai alergi dari obat ataupun makanan dan minuman.

Riwayat Operasi Riwayat Operasi Klien mengatakan tidak

mempunyai riwayat operasi

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi Riwayat Jatuh Riwayat Jatuh

Px. Mengatakan pernah jatuh saat menderita penyakit Parkinson

Px mengatakan pernah jatuh saat naik sepeda

Riwayat Kesehatan

Keluarga

Px mengatakan keluarganya tidak pernah ada sakit bawaan apapun

Px mengatakan keluarganya mempunyai penyakit

bawaan yaitu hipertensi Perilaku Yang

Mempengaruhi Kesehatan

Px mengatakan Pasien juga sering bergadang dan jarang minum air putih dan juga sering minum kopi.

Px mengatakan bahwa masih memakan makanan yang tinggi kadar garam/

asin Pengetahuan

Klien Tentang Penyakitnya

Px mengatakan tidak tahu tentang penyakit

hipertensinya karena beliau bilang hanya mempunyai riwayat penyakit Parkinson bukan hipertensi, Saat ditanya tentang penyakit hipertensi, pasien tidak mengetahui tentang

penyakit, penatalaksaan dan penanganannya. Pasien juga sering bergadang dan jarang minum air putih dan juga sering minum kopi.

Px mengatakan mengetahui penyakit hipertensinya

Gambar 3.3 Keterangan Genogram

Tabel 3.3 Penjelasan Genogram Pada Klien 1 Dengan Klien 2

Tn.B Ny.K

Klien menikah dengan istrinya yang melahirkan 3 orang anak, ketiganya berjenis kelamin laki-laki dan sama sama sudah menikah. Klien tinggal satu rumah dengan istrinya dan anak pertamanya. Anak pertamanya sudah menikah dan memiliki 1 orang anak berjenis kelamin laki – laki, Anak ke 2 dan ke 3 tinggal bersama istrinya masing - masing dan belum memiliki anak.

Klien menikah dengan suaminya yang melahirkan 2 orang anak, anak pertama berjenis kelamin laki-laki sedangkan anak kedua berjenis kelamin perempuan dan sama - sama sudah menikah. Klien tinggal satu rumah dengan anak pertamanya beserta istrinya yang memiliki 2 orang anak, keduanya berjenis kelamin laki-laki, sedangkan anak yang kedua tinggal bersama suami memiliki 2 orang anak, yakni anak yang pertama berjenis kelamin laki – laki, anak yang kedua berjenis kelamin perempuan.

Keterangan

: Pasien Perempuan : Pasien Laki-laki : Perempuan : Laki – Laki : Tinggal Serumah

Tabel 3.6 Pengkajian Pemeriksaan Fisik Pada Klien 1 Dengan Klien 2

Keadaan Umum

Tn.B Ny.K

Px merasakan pusing dan lemas saat setelah dibuat duduk lama dan langsung berdiri, juga terdapat pembengkokan pada tulang belakang

Px sering merasakan sakit kepala dan pusing jika terlalu banyak dibuat gerak dan setelah bergerak merasakan lemas

Tanda Vital - Tensi: 170/90 mmHg - Tensi: 190/100 mmHg

- Suhu: 36.0 °C (Lokasi Pengukuran: Aksila) - Nadi: 100x/menit (Lokasi

Perhitungan: Nadi Brachialis)

- Respirasi: 22x/menit - Spo2: 94

- Suhu: 36.5 °C (Lokasi Pengukuran : Aksila) - Nadi: 90x/menit (Lokasi

Perhitungan : Nadi Brachialis)

- Respirasi: 23x/menit - Spo2: 96

Sistem Pernafasan

(B1)

- Inspeksi : Bentuk dada simetris, irama nafas teratur, tidak terdapat retraksi otot bantu nafas, tidak terdapat alat bantu nafas, tidak terdapat nyeri dada saat bernapas, tidak terdapat batuk.

- Palpasi : Susunan ruas tulang belakang simetris kanan kiri, vocal fremitus seimbang kanan kiri - Perkusi : Perkusi thorax

sonor

- Auskultasi : Suara napas vesikuler (tidak ada suara nafas tambahan).

- Inspeksi : Bentuk dada simetris, irama nafas teratur, tidak terdapat retraksi otot bantu nafas, tidak terdapat alat bantu nafas, tidak terdapat nyeri dada saat bernapas, tidak terdapat batuk.

- Palpasi : Susunan ruas tulang belakang simetris kanan kiri, vocal fremitus seimbang kanan kiri - Perkusi : Perkusi thorax

sonor

- Auskultasi : Suara napas vesikuler (tidak ada suara nafas tambahan).

Sistem Kardiovaskuler

(B2)

- Inspeksi : Irama jantung teratur, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger.

- Palpasi : Ictus Cordis teraba kuat.

- Perkusi : Pekak.

- Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada

- Inspeksi : Irama jantung teratur, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger.

- Palpasi : Ictus Cordis teraba kuat.

- Perkusi : Pekak.

- Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada

bunyi jantung tambahan. bunyi jantung tambahan.

Sistem Persyarafan

(B3)

- Inspeksi : kesadaran composmentis dengan GCS : E : 4, V : 5, M : 6, orientasi baik, tidak kejang, istirahat tidur siang malam kurang (sebelum sakit tidur siang 2 jam, tidur malam 9 jam.

Saat sakit tidur siang 1 jam, malam 7 jam) tidur sering terbangun,, tidak ada kelainan nervous cranialis, pupil isokor, refleks cahaya normal, - Palpasi: Tidak terdapat

kaku kuduk, tidak mengalami brudzinsky.

- Inspeksi : kesadaran

composmentis dengan GCS : E : 4, V : 5, M : 6,

orientasi baik, tidak kejang, istirahat tidur siang malam kurang (sebelum sakit tidur siang 2 jam, tidur malam 9 jam. Saat sakit tidur siang 1 jam, malam 7 jam) tidur sering terbangun, tidak ada kelainan nervous cranialis, pupil isokor, refleks cahaya normal.

- Palpasi : Tidak terdapat kaku kuduk, tidak mengalami brudzinsky.

Sistem Genetourinaria

(B4)

Bentuk alat kelamin tidak terkaji, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih 5× / hari, jumlah urin 1500ml / 24jam, bau khas, warna urine agak kekuningan.

Bentuk alat kelamin tidak terkaji, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih 4× / hari, jumlah urin 1500ml / 24jam, bau khas, warna urine agak kekuningan.

Sistem Pencernaan

(B5)

- Inspeksi : Mulut simetris, mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih, kebiasaan gosok gigi 2×1 / hari, tenggorokan normal, kebiasaan BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi lembek, warna

feses agak kecoklatan, bau khas, tempat yang

digunakan WC / toilet, tidak terdapat pemakaian obat pencahar,

- Palpasi : Tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak terdapat tegang abdomen, tidak terdapat kembung, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

- Perkusi : Suara timpani - Auskultasi : Suara bising usus 25×/menit.

kecoklatan, bau khas, tempat yang digunakan WC / toilet, tidak terdapat pemakaian obat pencahar,

- Palpasi : Tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak terdapat tegang abdomen, tidak terdapat kembung, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

- Perkusi : Suara timpani - Auskultasi : Suara bising usus 24×/menit.

Sistem Muskuloskelet

al dan Integumen

(B6)

Kemampuan pergerakan tubuh pada px (ROM) klien menurun (terbatas),

kekuatan otot menurun pada kedua kakinya 4,4, tidak terdapat fraktur, tidak terdapat dislokasi, tidak terdapat luka, akral hangat, lembap, turgor elastis, CRT

< 3 detik, tidak terdapat oedema, kemampuan klien melakukan ADL yaitu parsial ketika berjalan di bantu, terdapat kifosis pada tulang punggung sehingga sulit bergerak bebas.

Kemampuan pergerakan tubuh pada px (ROM) klien menurun (terbatas), kekuatan otot menurun pada kedua kakinya 4,4, tidak terdapat fraktur, tidak terdapat

dislokasi, tidak terdapat luka, akral hangat, lembap, turgor elastis, CRT < 2 detik, tidak terdapat oedema, kemampuan klien melakukan ADL yaitu parsial ketika berjalan menggunakan tongkat, terdapat kifosis pada tulang punggung sehingga sulit bergerak bebas.

Sistem Penginderaan

Mata Mata

Bentuk mata simetris, Bentuk mata simetris,

(B7) konjungtiva tidak anemis, sklera putih, tidak terdapat oedema pada palpebra, tidak terdapat strabismus,

ketajaman penglihatan kalau malam pandangan buram, tidak terdapat alat bantu penglihatan.

konjungtiva tidak anemis, sklera putih, tidak terdapat oedema pada palpebra, tidak terdapat strabismus,

ketajaman penglihatan kalau malam pandangan buram, tidak terdapat alat bantu penglihatan

Hidung Hidung

Bentuk hidung normal, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, ketajaman penciuman normal.

Telinga Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat keluhan, ketajaman pendengaran normal, tidak terdapat alat bantu.

Perasa Perasa

Klien dapat merasakan rasa manis, pahit, asam, asin.

Peraba Peraba

Peraba klien masih normal. Peraba klien masih normal.

Sistem Endokrin (B8)

- Inspeksi : Tidak terdapat banyak keringat, poldipsi, polifagi, poliuri, tidak terdapat luka gangrene, tidak terdapat karakteristik luka gangrene, tidak terdapat lokasi gangrene - Palpasi : Tidak terdapat

- Inspeksi : Tidak terdapat banyak keringat, poldipsi, polifagi, poliuri, tidak

terdapat luka gangrene, tidak terdapat karakteristik luka gangrene, tidak terdapat lokasi gangrene

- Palpasi : Tidak terdapat

pembesaran kelenjar thyroid, tidak terdapat pembesaran limfe, tidak terdapat kelenjar parotis

3.2 Analisa Data

Tabel 3.8 Analisa Data Pada Pada Klien 1 Dengan Klien 2

No Data Etiologi Masalah

Tn.B 1 Data subjektif:

Px mengeluh sering pusing dan lemas jika dibuat berdiri setelah duduk terlalu lama Data objektif:

1. TTV : TD : 190/100 Suhu : 36,5 C Nadi : 100 x/mnt

Hipertensi

Meningkatnya tekanan darah

Merasa Lemas

Frekuensi Jantung Meningkat

Tidak Bisa Melakukan Aktivitas

Intoleransi Aktivitas (D.0056)

2 Data subjektif:

1. px mengatakan tidak tahu tentang penyakit

hipertensinya karena beliau bilang hanya mempunyai riwayat penyakit

Hipertensi

Perubahan situasi

informasi yang minim

Defisit pengetahuan (D.0111) Intoleransi

Aktivitas

Parkinson bukan hipertensi

Data objektif:

1. Pasien sering bergadang dan jarang minum air putih dan juga sering minum kopi

Defisit Pengetahuan

No Data Etiologi Masalah Ny.K

1 Data subjektif:

Px merasakan lelah dan pusing saat sakit kepala

Data objektif:

2. Px tampak kecapekan saat dibuat

beraktivitas 3. TTV :

TD : 190/100 Suhu : 36,5 C Nadi : 90 x/mnt Saturasi : 96 x/mnt

Hipertensi Makanan tiinggi

Lemak jenuh Metabolisme lemak jenuh Produksi lemak jenuh (LDL)

Dislipidemia Artheroklerosis Gangguan sirkulasi

Keletihan (D.0057)

2 Data subjektif:

px mengatakan Tidak hanya nyeri kepala saja px juga mengeluhkan nyeri pada

punggungnya saat dibuat berjalan.

Data objektif:

1. Memonitoring TTV

Degenaratif fungsi tubuh Degeneratif fungsi

muskuluskeletal Nyeri sendi, kaku sendi,

kram Nyeri

Gangguan Mobilitas Fisik

(D.0054)

Gangguan Mobilitas Fisik

Keletihan

Hasil:

TD :190/100 mmHg N : 90x/mnt

S : 36,5 RR : 23x/mnt

3.3 Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.9 Diagnosa Keperawatan Pada Klien 1 Dengan Klien 2

Tn.B Ny.K

Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera Fisiologis dibuktikan dengan Tekanan darah pasien meningkat

Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera Fisiologis

dibuktikan dengan Tekanan darah pasien meningkat

3.4 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.10 Intervensi Keperawatan Pada Klien 1 Dengan Klien 2 N

Diagnosa Keperawata

Tujuan / Kriteria Hasil

Intevensi

Tn.B 1 Nyeri Akut

berhubungan dengan Agen pencedera Fisiologis dibuktikan dengan

Setelah dilakukan perawatan 2x kunjungan,

diharapkan Tingkat Nyeri px menurun kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri

Obsevasi

1. Identifikasi lokasi,

karateristik,durasi,frekuensi,kualit as intensitas nyeri

Terapeutik

1. Fasilitasi istirahat dan tidur

Tekanan darah pasien meningkat

menurun 2. Kesulitan tidur

menurun 3. Meringis

menurun

Edukasi

1. Jelaskan teknik nonfamakologi untuk mengurangi nyeri

Ny.K 1 Nyeri Akut

berhubungan dengan Agen pencedera Fisiologis dibuktikan dengan Tekanan darah pasien meningkat

Setelah dilakukan perawatan 2x kunjungan,

diharapkan Tingkat Tingkat Nyeri px menurun kriteria hasil :

1. Keluhan nyeri menurun 2. Kesulitan

tidur menurun 3. Meringis

menurun

Obsevasi

1. Identifikasi lokasi,

karateristik,durasi,frekuensi,kualit as intensitas nyeri

Terapeutik

1. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi

1. Jelaskan teknik nonfarmkologi untuk mengurangi risiko yang dapat mempengaruhi nyeri.

Dalam dokumen KARYA TULIS ILMIAH STUDI KASUS PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PENDERITA HIPERTENSI DENGAN PENDEKATAN KELUARGA BINAAN DI DESA BLURU SIDOARJO - Repository Politeknik Kesehatan Kerta Cendekia (Halaman 37-59)