NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Perfusi perifer tidak efektif b.d
Hiperglikemia, penurunan konsentrasi hemoglobin
Gejala dan Tanda Mayor subjektif Objektif
Tidak ada - Pengisian kapiler > 3 detik
- Nadi perifer menurun atau tidak teraba - Akral teraba dingin - Warna kulit pucat - Turgor kulit menurun Gejala dan Tanda Minor
subjektif objektif - Parastesia
- Nyeri ekstremitas (klaudikasi interminten)
- Edema
- Penyembuhan luka lambat
- Indeks ankle- bracial < 0,90 - Bruit femoral
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
Perfusi perifer tidak efektif
Defenisi : Ketidaadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan.
Ekspektasi : Meningkat Kriteria hasil :
Meningkat Cukup Meningkat
Sedang Cukup Menurun
Menurun Pengisian
kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit
1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik
1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolic
1 2 3 4 5
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
O (Observasi):
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi - Identifikasi alat
pengikat, protesisi, sepatu dan pakaian - Periksa perbedaan
sensasi tajam atau tumpul
- Periksa sensasi panas atau dingin
- Periksa kemampuan untuk mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda - Monitor terjadinya
parasetesia
- Monitor perubahan kulit - Monitor adanya
tromboflebitis dan tromboemboli vena T (Terapeutik):
- Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya E (Edukasi):
- Anjurkan penggunaan termometer
- Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
Menurun Cukup
Menurun
Sedang Cukup Meningkat
Meningkat
Kekuatan nadi perifer
1 2 3 4 5
Penyembuhan
luka 1 2 3 4 5
sensasi 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata
1 2 3 4 5
Indeks ankle- brachial
1 2 3 4 5
saat memasak
- Ajarkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
K (Kolaborasi):
- Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu - Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
2 Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab:
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring 3. Kelemahan 4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
- mengeluh lelah Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi
Gejala dan Tanda Minor Subjektif Objektif - Dispnoe
saat/setelah - Tekanan darah berubah > 20% dari
Dalam waktu 1 x 24 jam Tujuan:
Aktifitas meningkat Kriteria Hasil:
Menurun Cukup menurun
Sedang Cukup Meningkat
Meningkat Porsi makanan
yang dihabiskan
1 2 3 4 5
Kekuatan otot pengunyah
1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan
1 2 3 4 5
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat
1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat
1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat
1 2 3 4 5
Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman
1 2 3 4 5
Penyiapan dan penyimpanan minuman yang
1 2 3 4 5
O (Observasi):
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional - Monitor pola dan jam
tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
T (Terapeutik):
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulasi (mis.
Cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
aktivitas - Merasa tidak
nyaman setelah beraktivitas - Merasa lemah
kondisi istirahat - Gambaran EKG
menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas - Gambaran EKG
menunjukkan EKG - Sianosis
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
aman Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat
Sedang Cukup Menurun
Menurun Perasaan
cepat kenyang
1 2 3 4 5
Nyeri abdomen
1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok
1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup memburuk
Sedang Cukup membai k
Membaik
Berat badan
1 2 3 4 5
Indeks Massa Tubuh (IMT)
1 2 3 4 5
Frekuemsi makan
1 2 3 4 5
Nafsu makan
1 2 3 4 5
Bising usus
1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit trisep
1 2 3 4 5
Membran mukosa
1 2 3 4 5
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
E (Edukasi):
- Anjurkan tirah baring - Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertaap
- Anjurkan
menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan K (Kolaborasi):
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
3 Nausea b.d Distensi lambung, Iritasi lambung
Defenisi :
Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab:
Dalam waktu 1x 8 jam Tujuan: Nausea teratasi Kriteria hasil:
Menurun Cukup menurun
Sedang Cukup Meningkat
Meningkat Perasaan
ingin muntah
1 2 3 4 5
Perasaan asam dimulut
1 2 3 4 5
O (Observasi):
- Identifikasi karakteristik muntah
- Periksa volume muntah - Identifikasi riwayat diet - Identifikasi faktor
penyebab muntah
1. Depresi pusat pernafsan 2. Hambatan upaya napas 3. Deformitas dinding dada 4. Deformitas tulang dada 5. Gangguan neuromuscular 6. Gangguan neurologis 7. Imaturitas neurologis 8. Penurunan energi 9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspans paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma 13. Cedera pada medulla spinalis 14. Efek agen farmakologis 15. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Objektif
Dyspnea - penggunaan otot bantu pernafasan - fase ekspirasi
memanjang - pola nafas
abnormal Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Ortopnea - pernafasan pursed-lip - pernafasan
cuping hidung - diameter thoraks
anterior-posterior meningkat - ventilasi semenit
menurun
Sensasi panas 1 2 3 4 5
Sensasi dingin
1 2 3 4 5
Diaforesisi 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat
Sedang Cukup Menurun
Menurun
Pucat 1 2 3 4 5
Dilatasi pupil 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Jumlah saliva 1 2 3 4 5
Frekuensi menelan
1 2 3 4 5
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
- Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
- Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
- Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit T (Terapeutik):
- Control lingkungan penyebab muntah - Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab muntah
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi - Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Bersihkan mulut dan hidung
- Berikan dukungan fisik saat muntah
- Berikan kenyamanan selama muntah - Berikan cairan yang
tidak mengandung karbonasi selama 30 menit setelah muntah E (Edukasi):
- Anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung muntah - Anjurkan perbanyak
- kapasitas vital menurun
tekanan ekspirasi menurun
- tekanan inspirasi menurun
- ekskursi dada berubah
(PPNI 2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definsi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.)
istirahat
- Ajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk mengelola muntah K (Kolaborasi):
Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN