Asuhan Keperawatan pada Pasien "Nn.W" dengan Anemia di UPT Puskesmas Pangkalan Lampam

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Nn.W”

DENGAN ”ANEMIA” DI UPT PUSKESMAS PANGKALAN LAMPAM

Disusun oleh : Sarbini 23.14901.14.25

DOSEN PEMBIMBING

Ns.Mareta Akhriansyah,S.Kep,.M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA HUSADA

PALEMBANG

2023

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Nn.W”

DENGAN ”ANEMIA” DI UPT PUSKESMAS PANGKALAN LAMPAM I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien

Nama : Nn.W

No RM : 2600071

Umur : 28 th

Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : islam

Status : -

Tanggal MRS : 26 Desember 2023 Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2023

B. Keluhan Utama : pasien mengatakan merasa pusing dan mudah Lelah saat beraktifitas

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini, pasien mengatakan ada alergi makan ikan laut.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan merasa pusing seperti bergoyang setiap bangun tidur, mengubah posisi dari duduk ke berdiri, dan mau tidur, Pasien mengatakan muntah sudah tiga kali saat di rumah. Saat ini masih merasa lemas, pusing dan kurang nafsu makan.

Tekanan darah : 90/50 mmHg

Nadi : 78x/menit

Suhu : 36⁰C

Respirasi : 20/menit

3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan keluarga tidak punya riwayat penyakit seperti yang dialami pasien, dan juga tidak ada riwayat darah tinggi, Diabetes maupun penyakit lainnya.

. D. Fisiologis

1. Respirasi

a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Batuk tidak efektif X Dispnea X

Tidak mampu batuk ^X Sulit bicara ^X

Sputum berlebih ^X Ortopnea ^X

Mengi, wheezing dan/atau ronkhi X Gelisah X

Kering ^X

Mekonium di jalan napas X Sianosis X

Bunyi napas menurun X

Frekuensi napas berubah X

Pola napas berubah X

b Gangguan Penyapihan Ventilator

(3)

Frekuensi napas meningkat X Lelah X

Penggunaan otot bantu napas X Kuatir mesin rusak X

Napas megap-megap (gasping) X Fokus meningkat pada pernapasan

X

Upaya napas dan batuan ventilator tidak sinkron

X Gelisah X

Napas dangkal ^X Auskultasi suara inspirasi

menurun

X

Agitasi ^X Warna kulit abnormal (mis.

pucat, sianosis)

X

Nilai gas darah arteri abnormal ^X^X Napas paradoks abdominal X

Diaforesis ^X

Ekspresi wajah takut X

Tekanan darah meningkat X

Frekuensi nadi meningkat ^X

Kesadaran menurun X

c Gangguan Pertukaran Gas

Dispnea X Pusing X

PCO2 meningkat/menurun X Pengelihatan kabur X

PO2 menurun X Sianosis X

Takikardia X Diaforesis X

pH arteri meningkat/menurun X Gelisah X

Bunyi napas tambahan X Napas cuping hidung X

Pola napas abnormal

(cepat/lambat, regular/iregular, dalam/dangkal)

X Warna kulit abnormal (mis.

pucat, kebiruan)

X

X Kesadaran menurun X

d Gangguan Ventilasi Spontan

Dispnea X Gelisah X

Penggunaan otot bantu napas Meningkat

X Takikardia X

Volume tidal menurun X

PCO2 meningkat X

PO2 menurun X

SaO2 menurun X

e Pola Napas Tidak Efektif

Dispnea X Ortopnea X

Penggunaan otot bantu pernapasan X Pernapasan pursed-lip X Fase ekspirasi memanjang X Pernapasan cuping hidung X Pola napas abnormal (mis. takipnea,

bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

X Diameter thoraks anterior- posterior meningkat

X Ventilasi semenit menurun X Kapasitas vital menurun X Tekanan ekspirasi menurun X Tekanan inspirasi menurun X Ekskursi dada berubah X

(4)

f Risiko Aspirasi X

Faktor Risiko

Penurunan tingkat kesadaran ^X

Penurunan refleks muntah dan/atau batuk X

Gangguan menelan X

Disfagia ^X

Kerusakan mobilitas fisik X

Peningkatan residu lambung X

Peningkatan tekanan intrgastrik ^X

Penurunan motilitas gastrointestinal ^X

Sfingter esofagus bawah inkompeten X

Perlambatan pengosongan lambung ^X

Terpasang selang nasogastrik ^X

Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube X

Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah X

Efek agen farmakologis ^X

Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas X

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 2. Sirkulasi

a Gangguan Sirkulasi Spontan

Tidak Berespon X Suhu tubuh <34,5^oC 

Frekuensi nadi <50 kali/menit atau

>150 kali/menit

 Tidak ada produksi urin dalam 6 jam

 Tekanan darah sistolik <60 mmHg

atau 200 mmHg

 Saturasi oksigen <85% ^X Frekuensi napas <6 jaki/menit

atau>30 kali/menit

 Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (mis. Ventricular Tachycardia [VT] Ventricular Fibrillation [VF], Asistol, Pulseless Electrical Activity [PEA])

X

Kesadaran menurun atau tidak sadar ^X Gambaran EKG menunjukkan aritmia mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2, AV block total,

takiaritmia/bradiaritmia,

X

X Ventricular Extrasystole [VES]

simptomatik)

X

X ETCO2 ,<35 mmHg X

b Penurunan Curah Jantung

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor 1) Perubahan irama jantung

a) Palpitasi

X 1) Perubahan preload (tidak tersedia)

X

2) Perubahan preload ^X 2) Perubahan afterload (tidak ^X

(5)

a) Lelah tersedia) 3) Perubahan afterload

a) Dispnea

X 3) Perubahan kontraktilitas (tidak tersedia)

X

4) Perubahan kontraktilitas a) Paroxymal Nocturnal

Dyspnea (PND) b) Ortopnea c) Batuk

X 4) Perilaku/ emosional a) Cemas

b) Gelisah



5) Perubahan irama jantung a) Bradikardia/ takikardia b) Gambaran EKG aritmia

atau gangguan konduksi

X 5) Perubahan preload a) Murmur jantung b) Berat badan bertambah c) Pulmonary Artery Wedge

Pressure (PAWP) menurun

X

6) Perubahan preload a) Edema

b) Distensi vena jugularis c) Central venous pressure

(CVP)

meningkat/menurun d) Hepatomegali

X 6) Perubahan afterload a) Pulmonary vascular

resistance (PVR) b) Systematic vascular

X

7) Perubahan afterload a) Tekanan darah

meningkat/menurun b) Nadi perifer teraba lemah c) Capillary refill time > 3

detik d) Oliguria

e) Warna kulit pucat dan/

atau sianosis

X 7) Perubahan kontraktilitas a) Cardiac index (CI)

menurun

b) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun

c) Stroke volume index (SVI) menurun

X

8) Perubahan kontraktilitas a) Terdengar suara jantung

S3 dan/ atau S4

b) Ejection fraction (EF) menurun

X X

Pengisian kapiler > 3 detik  Parastesia X

Nadi perifer menurun atau tidak teraba

 Nyeri ekstremnitas (klaudikasi intermiten)

X

Akral teraba dingin  Edema X

Warna kulit pucat  Penyembuhan luka lambat 

Turgor kulit menurun  Indeks ankle-brachial<0,90 X Bruit femoral

d Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Faktor Risiko

Kekurangan volume cairan 

Hipoksia ^X

Hipotermia ^X

Hipokalemia/ hiperkalemia ^X

Hipoglikemia/ hiperglikemia ^X

Asidosis ^X

Toksin (mis. keracunan, overdosis obat) ^X

(6)

Tamponade jantung ^X

Tension pneumothorax ^X

Trombosis jantung X

Trombosis paru (emboli paru) X

e Risiko Penurunan Curah Jantung

Faktor Risiko

Perubahan afterload X

Perubahan frekuensi jantung X

Perubahan irama jantung X

Perubahan kontraktilitas X

Perubahan preload X

f Risiko Perdarahan

Faktor Risiko

Aneurisma ^X

Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises) 

Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) ^X

Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar)

X

Komplikasi pasca partum (mis. atoni uterus, retensi plasenta) ^X

Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia) ^X

Tindakan pembedahan ^X

Trauma ^X

Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan X

Proses keganasan X

g Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif Faktor Risiko

Perdarahan gastrointestinal akut ^X

Trauam abdomen ^X

Sindroma kompartemen abdomen ^X

Aneurisma aorta abdomen ^X

Varises gastroesofagus ^X

Penurunan kinerja ventrikel kiri ^X

Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata) ^X

Penurunan konsentrasi hemoglobin ^X

Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial ^X

Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) ^X

Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal) ^X Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis iskemik, pankreatitis iskemik)

X

Hiperglikemia ^X

Ketidakstabilan hemodinamik ^X

Usia >60 tahun ^X

Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anestesi, pembedahan lambung)

X

h ^X

Faktor Risiko

Hipertensi X

Hiperlipidemia ^X

Hiperglikemia ^X

Hipoksemia ^X

(7)

Hipoksia ^X

Kekurangan volume cairan ^X

Pembedahan Jantung ^X

Penyalahgunaan zat ^X

Spasme arteri coroner ^X

Peningkatan protein C-reaktif X

Tamponade jantung X

Efek agen farmakologis X

Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga X

Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis

merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas) X

i Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Faktor Risiko

Hiperglikemia X

Gaya Hidup Kurang Gerak X

Hipertensi X

Merokok X

Prosedur Endovaskuler X

Trauma X

Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas, imobilitas)

X j Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Faktor Risiko

Kekurangan volume cairan X

Embolisme vaskuler ^X

Vaskulitis ^X

Hipertensi ^X

Disfungsi ginjal ^X

Hiperglikemia ^X

Keganasan ^X

Pembedahan jantung ^X

Bypass kardiopulmonal ^X

Hipoksemia ^X

Hipoksia X

Asidosis metabolic X

Trauma X

Sindrom kompartemen abdomen X

Luka bakar X

Sepsis X

Sindrom respon inflamasi sistemik X

Lanjut usia X

Merokok X

Penyalahgunaan zat X

k Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Faktor Risiko

Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial ^X

Penurunan kinerja ventrikel kiri ^X

Aterosklerosis Aorta ^X

Diseksi arteri ^X

Fibrilasi atrium ^X

Tumor otak ^X

Stenosis karotis ^X

(8)

Miksoma Atrium ^X

Aneurisme Serebri ^X

Koagulopati (mis, anemia sel sabit) X

Dilatasi kardiomiopati X

Koagulasi intravaskuler diseminata X

Embolisme X

Cedera Kepala X

Hiperkolesterolnemia X

Hipertensi 

Endokarditis infektif ^X

Katup prostetik mekanis ^X

Stenosis mitral ^X

Neoplasma otak ^X

Infark miokard akut ^X

Sindrom sick sinus ^X

Terapi tombolitik ^X

Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass) X Masalah Keperawatan : Perfusi Perifer Tidak Efektif

3. Nutrisi dan Cairan a

Tidak nafsu makan 

Mual 

Muntah 

Nyeri abdomen 

Masalah Keperawatan : Nausea 4. Eliminasi

a Gangguan Eliminasi Urin

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Desakan berkemih (urgensi) X

Urin menetes (dribbling) ^X

Sering buang air kecil X

Nokturia X

Mengompol ^X

Enuresis ^X

Distensi Kandung kemih X

Berkemih tidak tuntas (hesitancy) X

Volume residu urin meningkat ^X b. Inkontinensia Fekal

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu mengontrol

pengeluaran feses

X Bau feses X

Tidak mampu menunda defekasi X Kulit perianal kemerahan X Feses keluar sedikit-sedikit dan

Sering

X c. Inkontinensia Urin berlanjut

(9)

Keluarnya urin konstan tanpa Distensi

X Berkemih tanpa sadar X

Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang Tidur

X Tidak sadar inkontinensia urine X d. Inkontinensia Urin Berlebih

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Residu volume urin setelah berkemih

atau keluhan kebocoran sedikit urin

X Residu urine 100 ml atau lebih X

Nokturia X

Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan penyebab reversibel akut) atau kandung kemih distersi dengan sering, sedikit berkemih atau dribbling

e. Inkontinensia Urin Fungsional

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengompol sebelum mencapai atau

selama usaha mencapai toilet

X Mengompol diwaktu pagi hari X Tidak mampu menunda defekasi X Mampu mengosonngkan

kandung kemih lengkap

X f. Inkontinensia Urin Refleks

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mengalami sensasi berkemih X

Dribbling X

Sering buang air kecil ^X

Hesitancy X

Nokturia X

Enuresis X

Volume residu urin meningkat ^X g. Inkontinensia Urin Stress

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh keluar urin <50 ml saat

tekanan abdominal meningkart (mis.

Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari atau menganagkat benda berat)

X Pengeluaran urin tidak tuntas ^X

Urgensi miksi ^X

Frekuensi berkemih meningkat X

Overdistensi abdomen X

h. Inkontinensia Urin Urgensi

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Keinginan berkemih yang kuat

disertai dengan inkontinensia

X X

i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapan keinginan untuk

meningkatkan eliminasi urin

X Asupan cairan cukup X

Jumlah urin normal X

Karakteristik urin normal ^X j. Konstipasi

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Defekasi kurang dari 2 kali

Seminggu

X Mengejan saat defekasi X Pengeluaran feses lama dan sulit ^X Distensi abdomen ^X

Feses keras ^X Kelemahan umum ^X

Peristaltik usus menurun X Teraba massa pada rektal X

k. Retensi Urin

(10)

Sensasi penuh pada kandung kemih X Dribbling X

Disuria/anuria ^X Inkontinensia berlebih ^X

Distensi kandung kemih X Residu urin 150 ml atau lebih X

l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi

Faktor Risiko Efek samping obat, kopi, dan alkohol.

Hiperrefleks destrussor X

Gangguan sistem saraf pusat X

Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali ^X

Ketidakefektifan kebiasaan berkemih X

Kapasitas kandung kemih kecil X

m Risiko Konstipasi

Faktor Risiko Fisiologis

Penurunan motilitas gastrointestinal ^X

Pertumbuhan gigi tidak adekuat X

Ketidakcukupan diet X

Ketidakcukupan asupan serat ^X

Ketidakcukupan asupan cairan X

Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung) X

Kelemahan otot abdomen X

Psikologis

Konfusi/ Cemas X

Depresi X

Gangguan emosional ^X

Situasional

Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) X

Ketidakadekuatan toileting ^X

Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan ^X

Penyalahgunaan laksatif X

Efek agen farmakologis X

Ketidakteraturan kebiasaan defekasi ^X

Kebiasaan menahan dorongan defekasi ^X

Perubahan lingkungan X

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Aktivitas dan Istirahat

a Gangguan Mobilitas Fisik

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh kesulitan menggerakkan

Ekstremitas

 Nyeri saat bergerak 

Enggan melakukan pergerakan ^X Kekuatan otot menurun  Merasa cemas saat bergerak X

Sendi kaku ^X

Rentang gerak (ROM) menurun  Gerakan tidak terkoordinasi X

Gerakan terbatas 

Fisik lemah 

b Gangguan Pola TidurX

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh sulit tidur ^X Mengeluh kemampuan

beraktivitas menurun Mengeluh sering terjaga X X

Mengeluh tidak puas tidur X Mengeluh pola tidur berubah X

(11)

Mengeluh istirahat tidak cukup X c Intoleransi Aktivitas

Mengeluh lelah X Dispnea saat/setelah aktivitas X

Frekuensi jantung meningkat > 20%

dari kondisi istirahat

Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

X

Merasa lemah X

Tekanan darah berubah >20%

dari kondisi istirahat

X Gambaran EKG menunjukkan

aritmia saat/setelah aktivitas

X Gambaran EKG menunjukkan

iskemia

X

Sianosis X

d Keletihan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa energi tidak pulih walaupun

telah tidur

 Merasa bersalah akibat tidak mampu melaksanakan tanggung jawab

X

Merasa kurang tenaga  Libido menurun ^X

Mengeluh lelah  Kebutuhan istirahat meningkat X

Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin

X

Tampak lesu 

e Kesiapan Peningkatan Tidur

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk

meningkatkan tidur

X Tidak menggunakan obat tidur X Mengekspresikan perasaan cukup

istirahat setelah tidur

X Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur

X Jumlah waktu tidur sesuai dengan

pertumbuhan dan perkembangan

X X

f Risiko Intolerasi Aktivitas

Faktor Risiko

Gangguan sirkulasi X

Ketidakbugaran status fisik ^X

Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya X

Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas X

Gangguan pernapasan ^X

Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktifitas 6. Neurosensori

a Disrefleksia Otonom

Sakit Kepala X Nyeri dada X

Tekanan darah sistolik meningkat

>20%

X Pandangan kabur X

Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera

X Kongesti konjungtiva X

Kongesti nasal X

(12)

Diaforesis diatas lokasi cedera X Parastesia X

Sensasi logam di mulut X

Pucat di bawah lokasi cedera X Menggigil

Sindrom Horner X

Refleks pilomotorik X

Bradikardia dan/atau takikardia X Dilatasi pupil ^X

Penile erection X

Semen emission X

b Gangguan Memori

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Melaporkan pernah mengalami

pengalaman lupa

X Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan

X Tidak mampu mempelajari

keterampilan baru

X X

Tidak mampu mengingat informasi Factual

X X

Tidak mampu mengingat prilaku tertentu yang pernah dilakukan

X Merasa mudah lupa X

Tidak mampu mengingat peristiwa ^X Tidak mampu melakukan

kemampuan yang dipelajari Sebelumnya

X

c Gangguan Menelan

Mengeluh sulit menelan X Oral : X

Batuk sebelum menelan X Bolus masuk terlalu cepat X

Batuk setelah makan atau minum ^X Refluks nasal ^X

Tersedak X Tidak mampu membersihkan X

rongga mulut X

Makanan tertinggal di rongga mulut ^X Makanan jatuh dari mulut ^X Makanan terdorong keluar dari

mulut

X

Sulit mengunyah X

Muntah sebelum menelan X Bolus terbentuk lama

Waktu makan lama Porsi makan tidak habis Fase oral abnormal Mengiler

Faring:

Menolak makan X

Muntah X

Posisi kepala kurang elevasi Menelan berulang-ulang Esofagus:

Mengeluh bangun dimalam hari Nyeri epigastrik

Hematemesis Gelisah Regugirtasi Odinofagia Bruksisme d Konfusi Akut

(13)

Kurang motivasi untuk

memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan

X Salah persepsi X

memulai/menyelesaikan perilaku Terarah

X Halusinasi X

Fluktuasi fungsi kognitif X Gelisah X

Fluktuasi tingkat kesadaran X

Fluktuasi aktivitas psikomotorik X

e Konfusi Kronis

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang motivasi untuk

memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan

X Salah persepsi X

memulai/menyelesaikan perilaku Terarah

X Gangguan otak organik X

Fungsi berubah progresif X X

Memori jangka pendek dan/atau panjang berubah

X X

Interpretasi berubah X X

Fungsi sosial terganggu ^X ^X

Respon terhadap stimulus berubah X X

f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Sakit kepala  Gelisah 

Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure)

X Agitasi X

Bradikardia X Muntah (tanpa disertai mual) 

Pola nafas ireguler X Tampak lesu/lemah 

Tingkat kesadaran menurun X Fungsi kognitif terganggu X

Respon pupil melambat atau tidak Sama

X Tekanan intrakranial (TIK) ≥20 mmHg

X

Refleks neurologis terganggu X Papiledema X

Postur deserebrasi (ekstensi) ^X g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

Faktor Risiko

Hiperglikemia ^X

Obstruksi vaskuler ^X

Fraktur X

Imobilisasi X

Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint) ^X

Pembedahan ortopedi X

Trauma X

Luka bakar ^X

h Risiko Konfusi Akut

Faktor Risiko X

Usia di atas 60 tahun ^X

Perubahan fungsi kognitif X

Perubahan siklus tidur-bangun X

Dehidrasi X

Demensia ^X

Riwayat stroke X

(14)

Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah [BUN]/kreatinin)

X

Gangguan mobilitas X

Penggunaan restraint yang tidak tepat ^X

Infeksi ^X

Malnutrisi X

Nyeri X

Deprivasi sensori X

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan 7. Reproduksi dan Seksualitas

a Disfungsi Seksual

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan aktivitas seksual

Berubah

X Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah

X Mengungkapkan eksitasi seksual

Berubah

X Merasa hubungan seksual tidak

Memuaskan

X Mengeluh hubungan seksual terbatas

X Mengungkapkan peran seksual

Berubah

X Mengeluhkan hasrat seksual

Menurun

X Mengungkapkan fungsi seksual

Berubah

X Mengeluh nyeri saat berhubungan

seksual (dispareunia)

X b Pola Seksual Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh sulit melakukan aktivitas

Seksual

X Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah

X Mengungkapkan aktivitas seksual

Berubah

X Mengungkapkan perilaku seksual

Berubah

X Konflik nilai X

Orientasi seksual berubah X

c Risiko Disfungsi Seksual

Faktor Risiko

Gangguan neurologi X

Gangguan urologi ^X

Gangguan endokrin X

Keganasan X

Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian ^X

Depresi X

Kecemasan ^X

Penganiayaan psikologis/seksual ^X

Penyalahgunaan obat/zat X

Konflik hubungan X

(15)

Kurangnya privasi X

Pola seksual pasangan menyimpang X

Ketiadaan pasangan ^X

Ketidakadekuatan edukasi X

Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama X

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan E. Psikologis

1. Nyeri dan Kenyamanan a Gangguan Rasa Nyaman

Mengeluh tidak nyaman X Mengeluh sulit tidur X

Tidak mampu rileks X

Mengeluh kedinginan/kepanasan X

Merasa gatal X

Mengeluh mual ^X

Mengeluh lelah ^X

Gelisah X Menunjukan gejala distres X

Tampak merintih/ menangis X

Pola eliminasi berubah ^X

Postur tubuh berubah X

Iritabilitas X

b Nausea

Mengeluh mual  Merasa asam dimulut 

Sensasi panas/dingin X

Merasa ingin muntah  Sering menelan 

Saliva meningkat 

Pucat X

Tidak berminat makan  Diaforesis X

Takikardia X

Pupil dilatasi X

c Nyeri Akut

Mengeluh nyeri X Tekanan darah meningkat X

Tampak meringis X Pola napas berubah X

Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)

X Nafsu makan berubah X

Gelisah X Proses berfikir terganggu X

Frekuensi nadi meningkat X Menarik diri X

Sulit tidur X Berfokus pada diri sendiri X

Diaforesis ^X

d Nyeri Kronis

Mengeluh nyeri √ Merasa takut mengalami cedera

berulang

X Merasa depresi (tertekan) X Bersikap protektif (mis. Posisi

menghindari nyeri)

X

Tampak meringis √ Waspada ^X

Gelisah X Pola tidur berubah ^X

Tidak mampu menuntaskan aktivitas X Anoreksia X

Fokus menyempit ^X

(16)

Berfokus pada diri sendiri X

Masalah Keperawatan : Nausea 2. Integritas Ego

a Ansietas

Merasa bingung X Mengeluh pusing X

Anoreksia X

Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi

X Palpitasi ^X

Merasa tidak berdaya X

Sulit berkonsentrasi X Frekuensi napas meningkat ^X

Frekuensi nadi meningkat X

Tampak gelisah X Tekanan darah meningkat X

Diaforesis X

Tampak tegang X Tremor ^X

Muka tampak pucat X

Suara bergetar X

Sulit tidur X Kontak mata buruk ^X

Sering berkemih X

Berorientasi pada masa lalu X

b Berduka

Merasa sedih X Mimpi buruh atau pola mimpi

berubah

X Merasa bersalah atau menyalahkan

orang lain

X Merasa tidak berguna X

Tidak menerima kehilangan X Fobia X

Merasa tidak ada harapan ^X marah ^X

Menangis ^X Tampak panik ^X

Pola tidur berubah X Fungsi imunitas terganggu X

Tidak mampu berkonsentrasi ^X c Distress Spiritual

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mempertanyakan makna/tujuan

hidupnya

X Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang tenang

X Mengeluh tidak dapat menerima (kurang pasrah)

X Menyatakan hidupnya terasa

tidak/kurang bermakna

X Merasa bersalah X

Merasa terasing ^X

Menyatakan telah diabaikan X

Merasa menderita/tidak berdaya X Menolah berinteraksi dengan orang terdekat/pemimpin

X Tidak mampu beribadah X Tidak mampu berkreativitas

(mis. Bernyanyi,mendengarkan musik,menulis)

X

Koping tidak efektif ^X

Marah pada tuhan X Tidak berminat pada

alam/literature spiritual

X d Gangguan Citra Tubuh

(17)

Mengungkapkan

kecacatan/kehilangan bagian tubuh

X Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh

X

Mengungkapkan perasaan X

negatif tentang perubahan tubuh X

Mengungkapkan kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang lain

X Mengungkapkan perubahan gaya hidup

X Kehilangan bagian tubuh X Menyembunyikan/menunjukan

bagian tubuh secara berlebihan

X Menghindari melihat dan/atau

menyentuh bagian tubuh

X Focus berlebihan pada

perubahan tubuh

X Fungsi/ struktur tubuh

berubah/hilang

X Respon nonverbal pada perubahan dan persepsi tubuh

X Fokus pada penampilan dan

kekuatan masa lalu

X Hubungan sosial berubah X

e Gangguan Identitas Diri

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Persepsi terhadap diri berubah X

Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau nilai-nilai ideal

X

Perasaan yang fluktuatif terhadap Diri

X Perilaku tidak konsisten X

Hubungan yang tidak efektif X

Strategi koping tidak efektif ^X Penampilan peran yang tidak efektif X

f Gangguan Persepsi Sensori

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mendengar suara bisikan atau

melihat bayangan

X Menyatakan kesal X

Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman,perabaan,atau Pengecapan

X Menyendiri X

Distorsi sensori X Melamun X

Respon tidak sesuai X Konsentrasi buruk X

Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap,meraba, atau mencium sesuatu

X Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi

X

Curiga ^X

Melihat ke satu arah ^X

Mondar-mandir X

Bicara sendiri X

g Harga Diri Rendah Kronis

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menilai diri negatif (mis. tidak

berguna, tidak tertolong)

X Merasa sulit berkonsentrasi X

Merasa malu/bersalah X Sulit tidur X

(18)

Merasa tidak mampu melakukan Apapun

X Mengungkapkan keputusasaan X Meremehkan kemampuan mengatasi

Masalah

X Kontak mata kurang X

Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan positif

X Berbicara pelan dan lirih X Melebih-lebihkan penilaian negatif

tentang diri sendiri

X Pasif X

Menolak penilaian posistif tentang diri sendiri

X Perilaku tidak asertif X Enggan mecoba hal baru X Mencari penguatan secara

berlebihan

X Berjalan menunduk X Bergantung pada pandangan

orang lain

X

Postur tubuh menunduk X Sulit membuat keputusan ^X

Seringkali mencari penegasan ^X h Harga Diri Rendah Situasional

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menilai diri negatif (mis. tidak

berguna, tidak tertolong)

X Sulit berkonsentrasi X

Merasa malu/bersalah ^X Kontak mata kurang ^X

Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri

X Lesu dan tidak bergairah X Menolak penilaian posistif tentang

diri sendiri

X Pasif X

Berbicara pelan dan lirih X Tidak mampu membuat keputusan

X Menolak berinteraksi dengan orang

Lain

X

Berjalan menunduk ^X

Postur tubuh menunduk ^X

i Keputusasaan

Mengungkapkan keputusasaan ^X Sulit Tidur ^X

Berperilaku Pasif X Selera makan menurun X

Afek datar X

Kurang inisiatif ^X

Meninggalkan lawan bicara X

Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan

X Mengangkat bahu sebagai respon terhadap lawan bicara

X j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

meningkatkan konsep diri

X Merasa percaya diri X

Mengekspresikan kepuasan dengan X Menerima kelebihan dan X

diri, harga diri, penampilan peran, citra tubuh dan identitas pribadi

keterbatasan

Tindakan sesuai dengan perasaan dan pikiran diekspresikan

k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga

(19)

Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk meningkatkan gaya hidup sehat

X Anggota keluarga

mengidentifikasi pengalaman yang mengoptimalkan

kesejahteraan

X

Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan kesehatan

X Anggota keluarga berupaya menjelaskan dampak krisis terhadap perkembangan

X

Anggota keluarga

mengungkapkan minat dalam membuat kontak dengan orang lain yang mengalami situasi yang sama

X

l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Perencanaan aktif oleh komunitas

mengenai prediksi stressor

X Bersepakat bahwa komunitas bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan stres

X

Pemecahan masalah aktif oleh komunitas saat meeenghadapi masalah

X Berkomunikasi positif diantara anggota komunitas

X

Terdapat sumber-sumber daya yang adekuat untuk mengatasi stresor

X Berkomunikasi positif di antara koomunitas

X Tersedia program untuk rekreasi X

Tersedia program untuk relaksasi/ bersantai

X m Ketidakberdayaan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menyatakan frustasi atau tidak

mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya

X Merasa diasingkan ^X

Menyatakan keraguan tentang kinerja peran

X Menyatakan kurang control X

Bergantung pada orang lain X Menyatakan rasa malu ^X Merasa tertekan (depresi) ^X Tidak berpartisipasi dalam

perawatan

X

pengasingan X

n Ketidakmampuan Koping Keluarga

Merasa diabaikan X Perilaku menyerang (agresi) X

Perilaku menghasut (agitasi) X

Tidak berkomitmen ^X

Menunjukkan gejala psikosomatis

X Tidak memenuhi kebutuhan keluarga X Perilaku menolak ^X

Perawatan yang mengabaikan kebutuhan dasar klien

X Mengabaikan perawatan/

pengobatan anggota keluarga

X

Tidak toleran X Perilakuu bermusuhan X

Perilaku individualistic ^X Upaya membangun hidup

bermakna terganggu

X

(20)

Perilaku sehat terganggu X

Mengabaikan anggota keluarga X Ketergatungan anggota keluarga meningkat

X Realitas kesehatan anggota

keluarga terganggu

X o Koping Defensif

Menyalahkan orang lain X Meremehkan orang lain X

Melemparkan tanggung jawab X

Menyangkal adanya masalah X Tawa permusuhan ^X

Sikap superior terhadap orang lain

X Menyangkal kelemahan diri X Tidak dapat membedakan

realitas

X Merasionalisasi kegagalan X Kurang minat mengikuti

perawatan/pengobatan

X Hipersensitif terhadap kritik X Sulit membangun atau

mempertahankan hubungan

X p Koping Komunitas Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menungkapkan ketidakberdayaan

Komunitas

X Mengungkapkan kerentanan komunitas

X Komunitas tidak memenuhi harapan

Anggotanya

X Partisipasi masyarakat kurang X Konflik masyarakat meningkat X Tingkat penyakit masyarakat

meningkat

X Insiden masalah masyarakat tinggi

(mis, pembunuhan, pengrusakan, terorisme, perampokan, pelecehan, pengangguran, kemiskinan, penyakit mental)

X Stress meningkat X

q Koping Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan tidak mampu

mengatasi masalah

X Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar

X

Kekhawatiran kronis X

Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan (sesuai usia)

X Penyalahgunaan zat X

Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginannya sendiri

X Menggunakan mekanisme koping

yang tidak sesuai

X Perilaku tidak asertif ^X Partisipasi sosial kurang X r Penurunan Koping Keluarga

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Klien mengeluh/khawatir tentang

respon orang terdekat pada masalah kesehatan

X Orang terdekat menyatakan kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien

X

Orang terdekat menarik diri X Bantuan yang dilakukan orang terdekat menunjukkan hasil yang tidak memuaskan

X

(21)

Terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan klien

X Orang terdekat berperilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan/kemandirian klien

X

s Penyangkalan Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mengakui dirinya mengalami

gejala atau bahaya (walaupun kenyataan sebaliknya)

X Mengaku tidak takut dengan kematian

X Mengaku tidak takut dengan

penyakit kronis

X Tidak mengakui bahwa penyakit berdampak pada pola hidup

X Melakukan pengobatan sendiri X

Menunda mencari pertolongan pelayanan kesehatan

X Mengalihkan sumber gejala ke organ lain

X Berperilaku acuh tak acuh saat

membicarakan peristiwa penyebab stres

X

Menunjukkan afek yang tidak sesuai

X t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menunjukkan penolakan terhadap

perubahan status kesehatan

X Gagal mencapai pengendalian yang optimal

X Gagal melakukan tindakan

pencegahan masalah kesehatan

X Menunjukkan upaya peningkatan

status kesehatan yang minimal

X u Risiko Distress Spiritual

Faktor Risiko

Perubahan hidup X

Perubahan lingkungan X

Bencana alam ^X

Sakit kronis X

Sakit fisik X

Kecemasan ^X

Perubahan dalam ritual agama X

Perubahan dalam praktik spiritual X

Konflik spiritual ^X

Depresi X

Ketidakmampuan memaafkan X

Kehilangan ^X

Harga diri rendah ^X

Hubungan buruk X

Konflik rasial ^X

Berpisah dengan sistem pendukung ^X

Stress X

v Risiko Harga Diri Rendah Kronis

Faktor Risiko

Gangguan psikiatrik X

Kegagalan berulang X

Ketidaksesuaian budaya X

(22)

Ketidaksesuaian spiritual X

Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan X

Kurang mendapat kasih saying ^X

Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat X

Kurang penghargaan dari orang lain X

Ketidakmampuan menunjukkan perasaan ^X

Perasaan kurang didukung orang lain X

Pengalaman traumatik X

w Risiko Harga Diri Rendah Situasional Faktor Risiko

Gangguan gambaran diri X

Gangguan fungsi ^X

Gangguan peran sosial X

Harapan tidak realistis X

Kurang pemahaman terhadap situasi X

Penurunan control terhadap llingkungan ^X

Penyakit fisik X

Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat X

Kegagalan ^X

Perasaan tidak berdaya ^X

Riwayat kehilangan X

Riwayat pengabaian X

Riwayat penolakan ^X

Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual) X

Transisi perkemabangan X

x Risiko Ketidakberdayaan

Faktor Risiko

Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi X

Harga diri rendah yang berlangsung lama X

Status ekonomi rendah ^X

Ketidakmampuan mengatasi masalah X

Kurang dukungan social X

Penyakit yang melemahkan secara progresif ^X

Menginalisasi social X

Kondisi terstigma X

Penyakit terstigma X

Kurang terpapar informasi ^X

Kecemasan X

y Sindrom Pasca Trauma

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapakan secara berlebihan,

atau menghindari pembicaraan kejadian trauma

X Tidak percaya pada orang lain X

Merasa cemas X Menyalahkan diri sendiri X

Teringat kembai kejadian traumatis X Minat berinteraksi dengan orang lain menurun

X Memori masa lalu terganggu X Konfusi atau disosiasi X

Mimpi buruk terulang ^X Gangguan intrepretasi realitas ^X

Sulit berkonsentrasi X

Waspada berlebihan X

Menghindar aktivitas, tempat atau ^X Pola hidup terganggu ^X

Tidur tertanggu X

(23)

orang yang membangkitkan kejadian trauma

Merusak diri sendiri (mis.konsumsi alcohol, penggunaan zat, percobaan bunuh diri, tindakan kriminal)

X

z Waham

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan isi waham X Merasa sulit berkonsentrasi X

Merasa khawatir ^X

Curiga berlebihan ^X

Menunjukkan perilaku sesuai isi waham

X Waspada berlebihan X

Bicara berlebihan X

Sikap menentang atau permusuhan

X

Isi pikir tidak sesuai realitas X Wajah tegang ^X

Pola tidur berubah X

Tidak mampu mengambil keputusan

X

Isi pembicaraan sulit dimengerti X Fight of idea X

Produktifitas kerja menurun ^X Tidak mampu merawat diri X

Menarik diri X

(24)

Masalah Keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan 3. Pertumbuhan dan Perkembangan

a Gangguan Tumbuh Kembang

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu melakuian

keterampilan atau perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, psikososial)

X Tidak mampu melakukan perawatan diri sesuai usia

X

Afek datar X

Respon social lambat X

Kontak amata terbatas ^X Pertumbuhan fisik terganggu X Nafsu makan menurun ^X

Lesu X

Mudah marah X

Regresi ^X

Pola tidur terganggu (pada bayi) X

b Risiko Gangguan Perkembangan

Faktor Risiko

Ketidakadekuatan nutrisi ^X

Ketidakadekuatan perawatan prenatal X

Keterlambatan perawatan prenatal X

Usia hamil dibawah 15 tahun ^X

Usia hamil diatas 35 tahun X

Kehamian tidak terencana X

Kehamilan tidak diinginkan ^X

Gangguan endokrin X

Prematuritas X

Kelainan genetik/kongenital ^X

Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, kecelakaan)

X

Penyakit kronis X

Infeksi X

Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis) X

Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) ^X

Gangguan pendengaran X

Gangguan penglihatan X

Ketidakmampuan belajar X

Anak adopsi X

Kejadian bencana ^X

Ekonomi lemah ^X

x Risiko Gangguan Pertumbuhan

Faktor Risiko

Ketidakadekuatan nutrisi ^X

Penyakit kronis X

Nafsu makan tidak terkontrol X

Prematuritas ^X

Terpapar teratogen X

Ketidakadekuatan nutrisi maternal X

Proses infeksi ^X

Proses infeksi materal ^X

Perilaku makan maladaptive X

Kelainan genetik/kongenital ^X

Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) X

Ekonomi lemah X

(25)

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan F. Perilaku

1. Kebersihan Diri

a Defisit Perawatan Diri

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menolak melakukan perawatan X

Tidak mampu mandi/menegenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri

X

Minat melakukan perawatan diri Kurang

X

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan 2. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Terjadi masalah kesehatan yang

dialami omunitas

X Tidak tersedia program untuk mneinkatkan kesejahteraan bagi komunitas

X

Tidak tersedia program untuk mencegah masalah kesehatan komunitas

X

Terdapat faktor risiko fisiologis dan/atau psikologis yang

menyebabkan anggota komunitas menjalani perawatan

X Tidak tersedia program untuk mengurangi masalah kesehatan komunitas

X

Tidak tersedia program untuk mengatasi masalah kesehatan komunitas

X

b Defisit Pengetahuan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menanyakan masalah yang dihadapi  Menjalani pemeriksaan yang

tidak tepat

X Menunjukkan perilaku tidak sesuai

Anjuran

X Menunjukkan perilaku

berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)

X Menunjukkan persepsi yang keliru

terhadap masalah

X

c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya

X Mengekspresikan tidak adanya hambatan yang berarti dalam mengintegrasikan program yang ditetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan

X

Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi tujuan program kesehatan

X Menggambarkan berkurangnya faktor risiko terjadinya masalah kesehatan

X

(26)

Tanda ditemukan adanya gejala masalah kesehatan atau penykit yang tidak terduga

X

d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan

Mengungkapkan minat dalam belajar ^X X

Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topic

X Menggambarkan pengalaman

sebelumnya yang sesuai dengan Topic

X

Perilaku sesuai dengan pengetahuan X

e Ketidakpatuhan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menolak menjalani

X Tampak tanda/gejala penyakit/masalah kesehatan masih ada atau meningkat

X Menolak mengikuti aturan X

Perilaku tidak mengikuti program perawatan/program

X Tampak komplikasi

penyakit/masalah kesehatan menetap atau meningkat

X Perilaku tidak menjalankan anjuran X

f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan tidak memahami

masalah kesehatan yang diderita

X Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko

X Mengungkapkan kesulitan

menjalankanperawatan yang ditetapkan

X

Gejala penyakit anggota keluarga semakin memberat

X Aktivitas keluarga untuk mengatasi

masalah kesehatan tidak tepat

X g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan kesulitan dalam

menjalani program perawatan/pengobatan

X

Gagal melakukan tindakan untuk X

mengurangi faktor risiko ^X Gagal menerapkan program

X Aktivitas hidup sehari-hari tidak

efektif untuk memnuhi tujuan Kesehatan

X

h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang menunjukkan perilaku

adaptif terhadap perubahan Lingkungan

X Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang

X

(27)

Kurang menunjukkan pemahaman tentang perilaku sehat

X Kurang menunjukkan minat untuk meningkatkan perilaku sehat

X

Tidak mampu menjalankan perilaku Sehat

X Tidak memiliki sistem pendukung (support system)

X

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan G. Relasional

1. Interaksi Sosial

a. Gangguan Interaksi Sosial

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa tidak nyaman dengan situasi

Social X Sulit mengungkapkan kasih

sayang X

Merasa sulit menerima atau

mengkomunikasikan perasaan X Gejala cemas berat X

Kurang responsif atau tertarik pada

orang lain X Kontak mata kurang X

Tidak berminat melakukan kontrak

emosi dan fisik X Ekspresi wajah tidak responsif X

Tidak kooperatif dalam bermain dan berteman dengan sebaya X Perilaku tidak sesuai usia ^X b. Gangguan Komunikasi Verbal

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu berbicara atau

mendengar X Afasia ^X

Disfasia X

Apraksia X

Disleksia ^X

Disartria X

Afonia X

Dislalia ^X

Menunjukkan respon tidak sesuai X Pelo ^X

Gagap X

Tidak ada kontak mata X

Sulit memahami komunikasi ^X Sulit mempertahankan

komunikasi X

Sulit menggunakan ekspresi

wajah atau tubuh X

c. Gangguan Proses Keluarga

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Keluarga tidak mampu beradaptasi

terhadap situasi

X Keluarga tidak mampu

mengungkapkan perasaan secara leluasa

X Tidak mampu berkomunikasi secara

terbuka diantara anggota keluarga

X Keluarga tidak mampu memenuhi kebutuhan

fisik/emosional/spiritual anggota keluarga

X

Keluarga tidak mampu mencari atau menerima bantuan secara tepat

X d. Isolasi Sosial

(28)

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa ingin sendirian X Merasa berbeda dengan orang

lain X

Merasa asyik dengan pikiran

sendiri X

Merasa tidak aman di tempat umum X Merasa tidak mempunyai tujuan

yang jelas X

Afek datar X

Afek sedih ^X

Riwayat ditolak X

Menarik diri Menunjukkan permusuhan X

Tidak mampu memenuhi

harapan orang lain X

Kondisi difabel ^X

Tindakan tidak berarti X

Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain atau lingkungan

Tidak ada kontak mata X

Perkembangan terlambat ^X

Tidak bergairah/lesu ^X

e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua

meningkatkan peran menjadi orang Tua

X Anak atau anggota keluarga lainnya mengekspresikan kepuasan dengan lingkungan rumah

X Tampak adanya dukungan emosional

dan pengertian pada anak atau anggota keluarga

X Anak atau anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realistis

X Kebutuhan fisik dan emosi

anak/anggota keluarga terpenuhi X f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga

meningkatkan dinamika keluarga X Keluarga menunjukkan minat melakukan aktivitas hidup sehari- hari yang positif

X Menunjukkan fungsi keluarga dalam X Terlihat adanya kemampuan X

memenuhi kebutuhan fisik, sosial,

dan psikologis anggota keluarga X keluarga untuk pulih dari kondisi

sulit X

Menunjukkan aktivitas untuk mendukung keselamatan dan pertumbuhan anggota keluarga

X Tampak keseimbangan antara

otonomi dan kebersamaan X Peran keluarga fleksibel dan tepat

dengan tahap perkembangan X Batasan-batasan anggota keluarga

dipertahankan X

Terlihat adanya respek dengan

anggota keluarga X Hubungan dengan masyarakat

terjalin positif X

Keluarga beradaptasi dengan

perubahan X

g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Khawatir klien akan kembali dirawat

di rumah sakit

X Sulit melakukan dan/atau menyelesaikan tugas merawat klien

X Khawatir tentang kelanjutan

perawatan klien X

Khawatir tentang ketidakmampuan

pemberi asuhan dalam merawat klien X h. Penampilan Peran Tidak Efektif

(29)

Merasa bingung menjalankan peran X Merasa cemas X

Merasa harapan tidak terpenuhi ^X Depresi ^X

Merasa tidak puas dalam

menjalankan peran X Dukungan sosial kurang X

Konflik peran X Kurang bertanggung jawab

menjalankan peran X

Adaptasi tidak adekuat X

Strategi koping tidak efektif X

i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Bounding attachment optimal X Mengungkapkan kepuasan dengan

bayi X

Perilaku positif menjadi orang tua X Melakukan stimulasi visual, taktil atau pendengaran terhadap bayi X Saling berinteraksi dalam merawat

Bayi X

g. Risiko Gangguan Perlekatan

Faktor Risiko Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)

Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak Perawatan dalam ruang isolasi

Prematuritas

Penyalahgunaan zat

Konflik hubungan antara orang tua dan anak Perilaku bayi tidak terkoordinasi

h. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif Faktor Risiko Kekerasan dalam rumah tangga

Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan

Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan Ketidakberdayaan material

Distres psikologis Peyalahgunaan obat

Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau

Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan H. Lingkungan

1. Keamanan dan Proteksi

a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kerusakan jaringan dan/atau lapisan

kulit

X Nyeri ^X

Perdarahan X

Kemerahan ^X

Hematoma ^X

b Hipertermia

Suhu tubuh di atas nilai normal ^X Kulit merah ^X

Kejang X

(30)

Takikardi X

Takipnea X

Kulit terasa hangat ^X

c Hipotermia

Kulit teraba dingin ^X Akrosianosis ^X

Menggigil ^X Bradikardi ^X

Suhu tubuh di bawah nilai normal X Dasar kuku sianosik X

Hipoglikemia X

Hipoksia ^X

Pengisian kapiler > 3 detik X

Konsumsi oksigen meningkat X

Ventilasi menurun ^X

Piloereksi ^X

Takikardi X

Vasokonstriksi perifer X

Kutis memorata ( pada neonatus) ^X d Perilaku Kekerasan

Mengancam X Mata melotot atau pandangan

tajam

X Mengumpat dengan kata-kata kasar ^X Tangan mengepal ^X

Suara keras X Rahang mengatup X

Bicara ketus X Wajah memerah X

Postur tubuh kaku ^X

e Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Mengeluh tidak nyaman ^X Selera makan hilang ^X

Area luka operasi terbuka ^X Gangguan mobilitas ^X

Waktu penyembuhan yang Memamjang

X Tidak mampu melanjuy=tkan pekerjaan

X

X Memulai pekerjaan tertunda X

Membutuhkan bantuan untuk merawat diri

X

f Risiko Alergi

Faktor Risiko

Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur)

X Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) X

Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) X

Sengatan serangga ^X

g Risiko Bunuh Diri

Faktor Risiko

Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat warisan)

X

Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah, pengangguran)

X Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal) X

(31)

Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan hubungan yang penting, isolasi sosial)

X Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh

diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit psikiatrik, penyalahgunaan zat)

X

h Risiko Cedera

Faktor Risiko

Eksternal ^X

Terpapar patogen X

Terpapar zat kimia toksik X

Terpapar agen nosokomial ^X

Ketidakamanan transportasi ^X

Internal X

Ketidaknormalan profil darah X

Perubahan orientasi afektif ^X

Perubahan sensasi X

Disfungsi biokimia X

Hipoksia jaringan ^X

Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh X

Malnutrisi X

Perubahan fungsi psikomotor X

Perubahan fungsi kognitif ^X

i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Faktor Risiko

Perubahan sirkulasi ^X

Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) X

Kekurangan/kelebihan volume cairan X

Penurunan mobilitas X

Bahan kimia iritatif ^X

Suhu lingkungan yang ekstrim X

Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)

X

Terapi radiasi X

Kelembaban ^X

Proses penuaan X

Neuropati perifer ^X

Perubahan pigmentasi ^X

Perubahan hormonal X

Penekanan pada tonjolan tulang X

Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan

X j Risiko Hipotermia

Faktor Risiko

Berat badan ekstrem X

Kerusakan hipotalamus ^X

Mengosumsi alkohol X

Kurangnya lapisan lemak subkutan X

Suhu lingkungan rendah ^X

Malnutrisi ^X

Pemakaian pakaian tipis X

Penurunan laju metabolisme X

Terapi radiasi ^X

Tidak beraktivitas X

Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi) X