ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny.S”
DENGAN ”HIPERTENSI” DI PUSKESMAS PANGKALAN LAMPAM
Disusun oleh : Sarbini 23.14901.14.25
DOSEN PEMBIMBING
Ns.Mareta Akhriansyah,S.Kep,.M.Kep
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny.S”
DENGAN ”HIPERTENSI” DI PUSKESMAS PANGKALAN LAMPAM
I. PENGKAJIAN A. Identitas Pasien
Nama : Ny S
No RM :
Umur : 70 th
Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : islam
Status : menikah
Tanggal MRS : 28 Nov 2023 Tanggal Pengkajian : 28 Nov 2023
B. Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri pada kepala bagian belakang.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan sebelumnya pernah terkena penyakit seperti ini
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengtakan pusing, Pasien mengatakan semakin pusing saat berdiri atau bejalan dan berkurang saat berbaring dan menutup mata, Pasien mengatakan merasa nyeri dibagian belakang kepalanya, Pasien mengatakan skala nyerinya 5, Pasien mengatakan pusingnya hilang timbul kurang lebih 5 menit, Pasien mengatakan nyeri jika kepalanya digerakkan terasa sakit, Pasien terlihat memegang kepalanya dibagian belakang, Pasien terlihat meringis, Pasien mengatakan nyerinya seperti berdenyut-denyut, Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, Pasien mengatakan kurang mengetahui informasi mengenai penyakit yang di deritanya.Tekanan darah : 180/90 mmHg, Nadi : 87x/m RR : 22x/m, Suhu :360C.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan, ibunya mengidap penyakit hipertensi
D. Fisiologis
1. Respirasi
a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif X Dispnea X
Tidak mampu batuk X Sulit bicara X
Sputum berlebih X Ortopnea X
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi X Gelisah X
Kering X
Mekonium di jalan napas X Sianosis X
Bunyi napas menurun V
Frekuensi napas berubah X
Pola napas berubah X
b Gangguan Penyapihan Ventilator
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Frekuensi napas meningkat X Lelah X
Penggunaan otot bantu napas X Kuatir mesin rusak X
Napas megap-megap (gasping) X Fokus meningkat pada pernapasan
X
Upaya napas dan batuan ventilator tidak sinkron
X Gelisah X
Napas dangkal X Auskultasi suara inspirasi menurun
X
Agitasi X Warna kulit abnormal (mis.
pucat, sianosis)
X
Nilai gas darah arteri abnormal X X Napas paradoks abdominal X
Diaforesis X
Ekspresi wajah takut X
Tekanan darah meningkat X
Frekuensi nadi meningkat X Kesadaran menurun X
c Gangguan Pertukaran Gas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea X Pusing X
PCO2 meningkat/menurun X Pengelihatan kabur X
PO2 menurun X Sianosis X
Takikardia X Diaforesis X
pH arteri meningkat/menurun X Gelisah X
Bunyi napas tambahan X Napas cuping hidung X Pola napas abnormal
(cepat/lambat, regular/iregular, dalam/dangkal)
X Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
X
X Kesadaran menurun X
d Gangguan Ventilasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea X Gelisah X
Penggunaan otot bantu napas Meningkat
X Takikardia X
Volume tidal menurun X
PCO2 meningkat X
PO2 menurun X
SaO2 menurun X
e Pola Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea X Ortopnea X
Penggunaan otot bantu pernapasan X Pernapasan pursed-lip X
Fase ekspirasi memanjang X Pernapasan cuping hidung X Pola napas abnormal (mis. takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)
X Diameter thoraks anterior- posterior meningkat
X
Ventilasi semenit menurun X
Kapasitas vital menurun X
Tekanan ekspirasi menurun X Tekanan inspirasi menurun X
Ekskursi dada berubah X
f Risiko Aspirasi X
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran X
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk X
Gangguan menelan X
Disfagia X
Kerusakan mobilitas fisik X
Peningkatan residu lambung X
Peningkatan tekanan intrgastrik X
Penurunan motilitas gastrointestinal X
Sfingter esofagus bawah inkompeten X
Perlambatan pengosongan lambung X
Terpasang selang nasogastrik X
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube X
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah X
Efek agen farmakologis X
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas X
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
2. Sirkulasi
a Gangguan Sirkulasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak Berespon X Suhu tubuh <34,5oC X
Frekuensi nadi <50 kali/menit atau
>150 kali/menit
X Tidak ada produksi urin dalam 6 jam
X
Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau 200 mmHg
X Saturasi oksigen <85% X Frekuensi napas <6 jaki/menit
atau>30 kali/menit
X Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (mis. Ventricular Tachycardia [VT] Ventricular Fibrillation [VF], Asistol, Pulseless Electrical Activity [PEA])
X
Kesadaran menurun atau tidak sadar X Gambaran EKG menunjukkan aritmia mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2, AV block total,
takiaritmia/bradiaritmia,
X
X Ventricular Extrasystole [VES]
simptomatik)
X
X ETCO2 ,<35 mmHg X
X
X
b Penurunan Curah Jantung
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor 1) Perubahan irama jantung
a) Palpitasi
X 1) Perubahan preload (tidak tersedia)
X
2) Perubahan preload a) Lelah
X 2) Perubahan afterload (tidak tersedia)
X
3) Perubahan afterload a) Dispnea
X 3) Perubahan kontraktilitas (tidak tersedia)
X
4) Perubahan kontraktilitas a) Paroxymal Nocturnal
Dyspnea (PND) b) Ortopnea c) Batuk
X 4) Perilaku/ emosional a) Cemas
b) Gelisah
X
5) Perubahan irama jantung a) Bradikardia/ takikardia b) Gambaran EKG aritmia
atau gangguan konduksi
X 5) Perubahan preload a) Murmur jantung b) Berat badan bertambah c) Pulmonary Artery Wedge
Pressure (PAWP)
menurun
X
6) Perubahan preload a) Edema
b) Distensi vena jugularis c) Central venous pressure
(CVP)
meningkat/menurun d) Hepatomegali
X 6) Perubahan afterload
a) Pulmonary vascular resistance (PVR)
b) Systematic vascular
X
7) Perubahan afterload
a) Tekanan darah
meningkat/menurun b) Nadi perifer teraba lemah c) Capillary refill time > 3
detik d) Oliguria
e) Warna kulit pucat dan/
atau sianosis
X 7) Perubahan kontraktilitas a) Cardiac index (CI)
menurun
b) Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun
c) Stroke volume index (SVI) menurun
X
8) Perubahan kontraktilitas a) Terdengar suara jantung
S3 dan/ atau S4
b) Ejection fraction (EF) menurun
X X
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Pengisian kapiler > 3 detik X Parastesia X
Nadi perifer menurun atau tidak teraba
X Nyeri ekstremnitas (klaudikasi intermiten)
X
Akral teraba dingin X Edema X
Warna kulit pucat X Penyembuhan luka lambat X
Turgor kulit menurun X Indeks ankle-brachial<0,90 X Bruit femoral
d Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan X
Hipoksia X
Hipotermia X
Hipokalemia/hiperkalemia X
Hipoglikemia/hiperglikemia X
Asidosis X
Toksin (mis. keracunan, overdosis obat) X
Tamponade jantung X
Tension pneumothorax X
Trombosis jantung X
Trombosis paru (emboli paru) X e Risiko Penurunan Curah Jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload X
Perubahan frekuensi jantung X
Perubahan irama jantung X
Perubahan kontraktilitas X
Perubahan preload X
f Risiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma X
Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises) X
Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) X
Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar)
X
Komplikasi pasca partum (mis. atoni uterus, retensi plasenta) X
Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia) X
Efek agen farmakologis X
Tindakan pembedahan X
Trauma X
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan X
Proses keganasan X
g Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut X
Trauam abdomen X
Sindroma kompartemen abdomen X
Aneurisma aorta abdomen X
Varises gastroesofagus X
Penurunan kinerja ventrikel kiri X
Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata) X
Penurunan konsentrasi hemoglobin X
Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial X
Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) X
Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal) X Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis iskemik, pankreatitis iskemik)
X
Hiperglikemia X
Ketidakstabilan hemodinamik X
Efek agen farmakologis X
Usia >60 tahun X
Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anestesi, pembedahan lambung)
X
h X
Faktor Risiko
Hipertensi
Hiperlipidemia X
Hiperglikemia X
Hipoksemia X
Hipoksia X
Kekurangan volume cairan X
Pembedahan Jantung X
Penyalahgunaan zat X
Spasme arteri koroner X
Peningkatan protein C-reaktif X
Tamponade jantung X
Efek agen farmakologis X
Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga X
Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas)
X i Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia X
Gaya Hidup Kurang Gerak X
Hipertensi X
Merokok X
Prosedur Endovaskuler X
Trauma X
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas, imobilitas)
X j Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan X
Embolisme vaskuler X
Vaskulitis X
Hipertensi X
Disfungsi ginjal X
Hiperglikemia X
Keganasan X
Pembedahan jantung X
Bypass kardiopulmonal X
Hipoksemia X
Hipoksia X
Asidosis metabolik X
Trauma X
Sindrom kompartemen abdomen X
Luka bakar X
Sepsis X
Sindrom respon inflamasi sistemik X
Lanjut usia X
Merokok X
Penyalahgunaan zat X
k Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial X
Penurunan kinerja ventrikel kiri X
Aterosklerosis Aorta X
Diseksi arteri X
Fibrilasi atrium X
Tumor otak X
Stenosis karotis X
Miksoma Atrium X
Aneurisme Serebri X
Koagulopati (mis, anemia sel sabit) X
Dilatasi kardiomiopati X
Koagulasi intravaskuler diseminata X
Embolisme X
Cedera Kepala X
Hiperkolesterolnemia X
Hipertensi
Endokarditis infektif X
Katup prostetik mekanis X
Stenosis mitral X
Neoplasma otak X
Infark miokard akut X
Sindrom sick sinus X
Penyalahgunaan zat X
Terapi tombolitik X
Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass) X 3. Nutrisi dan Cairan
a
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak nafsu makan
Mual
Muntah
Nyeri abdomen
Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi 4. Eliminasi
a Gangguan Eliminasi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Desakan berkemih (urgensi) X
Urin menetes (dribbling) X
Sering buang air kecil X
Nokturia X
Mengompol X
Enuresis X
Distensi Kandung kemih X
Berkemih tidak tuntas (hesitancy) X Volume residu urin meningkat X
b. Inkontinensia Fekal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu mengontrol
pengeluaran feses
Bau feses X
Tidak mampu menunda defekasi X Kulit perianal kemerahan X Feses keluar sedikit-sedikit dan
sering
X c. Inkontinensia Urin berlanjut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Keluarnya urin konstan tanpa
distensi
X Berkemih tanpa sadar X Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang
tidur
X Tidak sadar inkontinensia urine X d. Inkontinensia Urin Berlebih
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Residu volume urin setelah berkemih
atau keluhan kebocoran sedikit urin
X Residu urine 100 ml atau lebih X
Nokturia X
Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan penyebab reversibel akut) atau kandung kemih distersi dengan sering, sedikit berkemih atau dribbling
e. Inkontinensia Urin Fungsional
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengompol sebelum mencapai atau
selama usaha mencapai toilet
X Mengompol diwaktu pagi hari X Tidak mampu menunda defekasi X Mampu mengosonngkan
kandung kemih lengkap
X f. Inkontinensia Urin Refleks
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mengalami sensasi berkemih X
Dribbling X
Sering buang air kecil X
Hesitancy X
Nokturia X
Enuresis X
Volume residu urin meningkat X
g. Inkontinensia Urin Stress
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh keluar urin <50 ml saat
tekanan abdominal meningkart (mis.
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari atau menganagkat benda berat)
X Pengeluaran urin tidak tuntas X
Urgensi miksi X
Frekuensi berkemih meningkat X Overdistensi abdomen X h. Inkontinensia Urin Urgensi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Keinginan berkemih yang kuat
disertai dengan inkontinensia
X X
i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapan keinginan untuk
meningkatkan eliminasi urin
X Asupan cairan cukup X
Jumlah urin normal X
Karakteristik urin normal X
j. Konstipasi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Defekasi kurang dari 2 kali
Seminggu
X Mengejan saat defekasi X Pengeluaran feses lama dan sulit X Distensi abdomen X
Feses keras X Kelemahan umum X
Peristaltik usus menurun X Teraba massa pada rektal X k. Retensi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sensasi penuh pada kandung kemih X Dribbling X
Disuria/anuria X Inkontinensia berlebih X
Distensi kandung kemih X Residu urin 150 ml atau lebih X
l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
Faktor Risiko Efek samping obat, kopi, dan alkohol.
Hiperrefleks destrussor X
Gangguan sistem saraf pusat X
Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali X
Ketidakefektifan kebiasaan berkemih X
Kapasitas kandung kemih kecil X
m Risiko Konstipasi
Faktor Risiko Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal X
Pertumbuhan gigi tidak adekuat X
Ketidakcukupan diet X
Ketidakcukupan asupan serat X
Ketidakcukupan asupan cairan X
Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung) X
Kelemahan otot abdomen X
Psikologis
Konfusi/ Cemas X
Depresi X
Gangguan emosional X
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) X
Ketidakadekuatan toileting X
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan X
Penyalahgunaan laksatif X
Efek agen farmakologis X
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi X
Kebiasaan menahan dorongan defekasi X
Perubahan lingkungan X
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Aktivitas dan Istirahat
a Gangguan Mobilitas Fisik
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh kesulitan menggerakkan
ekstremitas
X Nyeri saat bergerak
Enggan melakukan pergerakan X Kekuatan otot menurun Merasa cemas saat bergerak X
Sendi kaku X
Rentang gerak (ROM) menurun Gerakan tidak terkoordinasi X
Gerakan terbatas X
Fisik lemah X
b Gangguan Pola TidurX
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh sulit tidur X Mengeluh kemampuan
beraktivitas menurun Mengeluh sering terjaga
Mengeluh tidak puas tidur Mengeluh pola tidur berubah Mengeluh istirahat tidak cukup c Intoleransi Aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh lelah Dispnea saat/setelah aktivitas
Frekuensi jantung meningkat > 20%
dari kondisi istirahat
Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
Merasa lemah
Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan
aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
Sianosis
d Keletihan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa energi tidak pulih walaupun
telah tidur
Merasa bersalah akibat tidak mampu melaksanakan tanggung jawab
X
Merasa kurang tenaga Libido menurun X
Mengeluh lelah Kebutuhan istirahat meningkat X
Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
X
Tampak lesu X
e Kesiapan Peningkatan Tidur
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan tidur
X Tidak menggunakan obat tidur X Mengekspresikan perasaan cukup
istirahat setelah tidur
X Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur
X Jumlah waktu tidur sesuai dengan
pertumbuhan dan perkembangan
X X
f Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi X
Ketidakbugaran status fisik X
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya X
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas X
Gangguan pernapasan X
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur
6. Neurosensori
a Disrefleksia Otonom
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit Kepala Nyeri dada X
Tekanan darah sistolik meningkat
>20%
Pandangan kabur X
Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera
X Kongesti konjungtiva X
Diaforesis diatas lokasi cedera X Kongesti nasal X
Parastesia X
Sensasi logam di mulut X
Pucat di bawah lokasi cedera X Menggigil
Sindrom Horner X
Refleks pilomotorik X
Bradikardia dan/atau takikardia X Dilatasi pupil X
Penile erection X
Semen emission X
b Gangguan Memori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Melaporkan pernah mengalami
pengalaman lupa
X Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
X Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
X X
Tidak mampu mengingat informasi faktual
X X
Tidak mampu mengingat prilaku tertentu yang pernah dilakukan
X Merasa mudah lupa X
Tidak mampu mengingat peristiwa X
Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya
X
c Gangguan Menelan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit menelan X Oral : X
Batuk sebelum menelan X Bolus masuk terlalu cepat X
Batuk setelah makan atau minum X Refluks nasal X
Tersedak X Tidak mampu membersihkan X
rongga mulut X
Makanan tertinggal di rongga mulut X Makanan jatuh dari mulut X
Makanan terdorong keluar dari mulut
Sulit mengunyah
Muntah sebelum menelan Bolus terbentuk lama
Waktu makan lama Porsi makan tidak habis Fase oral abnormal Mengiler
Faring:
Menolak makan
Muntah
Posisi kepala kurang elevasi Menelan berulang-ulang Esofagus:
Mengeluh bangun dimalam hari Nyeri epigastrik
Hematemesis Gelisah Regugirtasi Odinofagia Bruksisme d Konfusi Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan
X Salah persepsi X
Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan perilaku terarah
X Halusinasi X
Fluktuasi fungsi kognitif X Gelisah X
Fluktuasi tingkat kesadaran X
Fluktuasi aktivitas psikomotorik X e Konfusi Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan
X Salah persepsi X
Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan perilaku terarah
X Gangguan otak organik X
Fungsi berubah progresif X X
Memori jangka pendek dan/atau panjang berubah
X X
Interpretasi berubah X X
Fungsi sosial terganggu X X
Respon terhadap stimulus berubah X X
f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit kepala Gelisah
Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure)
X Agitasi X
Bradikardia X Muntah (tanpa disertai mual)
Pola nafas ireguler X Tampak lesu/lemah
Tingkat kesadaran menurun X Fungsi kognitif terganggu X
Respon pupil melambat atau tidak sama
X Tekanan intrakranial (TIK) ≥20 mmHg
X
Refleks neurologis terganggu X Papiledema X
Postur deserebrasi (ekstensi) X g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Faktor Risiko
Hiperglikemia X
Obstruksi vaskuler X
Fraktur X
Imobilisasi X
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint) X
Pembedahan ortopedi X
Trauma X
Luka bakar X
h Risiko Konfusi Akut
Faktor Risiko X
Usia di atas 60 tahun X
Perubahan fungsi kognitif X
Perubahan siklus tidur-bangun X
Dehidrasi X
Demensia X
Riwayat stroke X
Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah [BUN]/kreatinin)
X
Gangguan mobilitas X
Penggunaan restraint yang tidak tepat X
Infeksi X
Malnutrisi X
Nyeri X
Efek agen farmakologis X
Deprivasi sensori X
Penyalahgunaan zat X
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 7. Reproduksi dan Seksualitas
a Disfungsi Seksual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan aktivitas seksual
berubah
X Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah
X Mengungkapkan eksitasi seksual
berubah
X Merasa hubungan seksual tidak
memuaskan
X Mengeluh hubungan seksual terbatas
X Mengungkapkan peran seksual
berubah
X Mengeluhkan hasrat seksual
menurun
X Mengungkapkan fungsi seksual
berubah
X Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia)
X b Pola Seksual Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengeluh sulit melakukan aktivitas
seksual
X Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah
X Mengungkapkan aktivitas seksual
berubah
X Mengungkapkan perilaku seksual berubah
X Konflik nilai X
Orientasi seksual berubah X
c Risiko Disfungsi Seksual
Faktor Risiko
Gangguan neurologi X
Gangguan urologi X
Gangguan endokrin X
Keganasan X
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian X
Efek agen farmakologis X
Depresi X
Kecemasan X
Penganiayaan psikologis/seksual X
Penyalahgunaan obat/zat X
Konflik hubungan X
Kurangnya privasi X
Pola seksual pasangan menyimpang X
Ketiadaan pasangan X
Ketidakadekuatan edukasi X
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama X
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan E. Psikologis
1. Nyeri dan Kenyamanan a Gangguan Rasa Nyaman
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur X
Tidak mampu rileks
Mengeluh kedinginan/kepanasan X
Merasa gatal X
Mengeluh mual X
Mengeluh lelah X
Gelisah Menunjukan gejala distres X
Tampak merintih/ menangis X Pola eliminasi berubah X
Postur tubuh berubah X
Iritabilitas X
b Nausea
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh mual Merasa asam dimulut
Sensasi panas/dingin
Merasa ingin muntah Sering menelan X
Saliva meningkat
Pucat
Tidak berminat makan Diaforesis X
Takikardia X
Pupil dilatasi X
c Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat X
Tampak meringis Pola napas berubah X
Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
Nafsu makan berubah X
Gelisah Proses berfikir terganggu X
Frekuensi nadi meningkat X Menarik diri X
Sulit tidur X Berfokus pada diri sendiri X
Diaforesis X
d Nyeri Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri X Merasa takut mengalami cedera
berulang
X Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi
menghindari nyeri)
X
Tampak meringis Waspada X
Gelisah Pola tidur berubah X
Tidak mampu menuntaskan aktivitas X Anoreksia X
Fokus menyempit X
Berfokus pada diri sendiri X
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
2. Integritas Ego a Ansietas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung X Mengeluh pusing
Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
X Palpitasi X
Merasa tidak berdaya Sulit berkonsentrasi Frekuensi napas meningkat X
Frekuensi nadi meningkat X
Tampak gelisah Tekanan darah meningkat X
Diaforesis X
Tampak tegang X Tremor X
Muka tampak pucat X
Suara bergetar X
Sulit tidur Kontak mata buruk X
Sering berkemih X
Berorientasi pada masa lalu X
b Berduka
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa sedih X Mimpi buruh atau pola mimpi
berubah
X Merasa bersalah atau menyalahkan
orang lain
X Merasa tidak berguna X
Tidak menerima kehilangan X Fobia X
Merasa tidak ada harapan X marah X
Menangis X Tampak panik X
Pola tidur berubah X Fungsi imunitas terganggu X
Tidak mampu berkonsentrasi X c Distress Spiritual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mempertanyakan makna/tujuan
hidupnya
X Menyatakan hidupnya terasa tidak/kurang tenang
X Mengeluh tidak dapat menerima (kurang pasrah)
X Menyatakan hidupnya terasa
tidak/kurang bermakna
X Merasa bersalah X
Merasa terasing X
Menyatakan telah diabaikan X
Merasa menderita/tidak berdaya X Menolah berinteraksi dengan orang terdekat/pemimpin
X Tidak mampu beribadah X Tidak mampu berkreativitas
(mis. Bernyanyi,mendengarkan musik,menulis)
X
Koping tidak efektif X
Marah pada tuhan X Tidak berminat pada
alam/literature spiritual
X d Gangguan Citra Tubuh
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh
X Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh
X
Mengungkapkan perasaan X
negatif tentang perubahan tubuh X
Mengungkapkan kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang lain
X Mengungkapkan perubahan gaya hidup
X Kehilangan bagian tubuh X Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan X Menghindari melihat dan/atau menyentuh bagian tubuh
X Focus berlebihan pada
perubahan tubuh
X Fungsi/ struktur tubuh
berubah/hilang
X Respon nonverbal pada perubahan dan persepsi tubuh
X Fokus pada penampilan dan
kekuatan masa lalu
X Hubungan sosial berubah X e Gangguan Identitas Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Persepsi terhadap diri berubah X
Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau nilai-nilai ideal
X
Perasaan yang fluktuatif terhadap diri
X Perilaku tidak konsisten X Hubungan yang tidak efektif X Strategi koping tidak efektif X
Penampilan peran yang tidak efektif X f Gangguan Persepsi Sensori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mendengar suara bisikan atau
melihat bayangan
X Menyatakan kesal X
Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman,perabaan,atau pengecapan
X Menyendiri X
Distorsi sensori X Melamun X
Respon tidak sesuai X Konsentrasi buruk X
Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap,meraba, atau mencium sesuatu
X Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi
X
Curiga X
Melihat ke satu arah X
Mondar-mandir X
Bicara sendiri X
g Harga Diri Rendah Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menilai diri negatif (mis. tidak
berguna, tidak tertolong)
X Merasa sulit berkonsentrasi X
Merasa malu/bersalah X Sulit tidur X
Merasa tidak mampu melakukan apapun
X Mengungkapkan keputusasaan X Meremehkan kemampuan mengatasi
masalah
X Kontak mata kurang X
Merasa tidak memiliki kelebihan atau kemampuan positif
X Berbicara pelan dan lirih X Melebih-lebihkan penilaian negatif
tentang diri sendiri
X Pasif X
Menolak penilaian posistif tentang diri sendiri
X Perilaku tidak asertif X Enggan mecoba hal baru X Mencari penguatan secara
berlebihan
X Berjalan menunduk X Bergantung pada pandangan
orang lain
X Postur tubuh menunduk X Sulit membuat keputusan X Seringkali mencari penegasan X h Harga Diri Rendah Situasional
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menilai diri negatif (mis. tidak
berguna, tidak tertolong)
X Sulit berkonsentrasi X
Merasa malu/bersalah X Kontak mata kurang X
Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri
X Lesu dan tidak bergairah X Menolak penilaian posistif tentang
diri sendiri
X Pasif X
Berbicara pelan dan lirih X Tidak mampu membuat keputusan
X Menolak berinteraksi dengan orang
Lain
X
Berjalan menunduk X
Postur tubuh menunduk X
i Keputusasaan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan keputusasaan X Sulit Tidur X
Berperilaku Pasif X Selera makan menurun X
Afek datar X
Kurang inisiatif X
Meninggalkan lawan bicara X Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan
X Mengangkat bahu sebagai respon terhadap lawan bicara
X j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan konsep diri
X Merasa percaya diri X
Mengekspresikan kepuasan dengan X Menerima kelebihan dan X
diri, harga diri, penampilan peran, citra tubuh dan identitas pribadi
keterbatasan
Tindakan sesuai dengan perasaan dan pikiran diekspresikan
k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Anggota keluarga menetapkan tujuan
untuk meningkatkan gaya hidup sehat
X Anggota keluarga
mengidentifikasi pengalaman yang mengoptimalkan
kesejahteraan
X
Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan kesehatan
X Anggota keluarga berupaya menjelaskan dampak krisis terhadap perkembangan
X
Anggota keluarga
mengungkapkan minat dalam membuat kontak dengan orang lain yang mengalami situasi yang sama
X
l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Perencanaan aktif oleh komunitas
mengenai prediksi stressor
X Bersepakat bahwa komunitas bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan stres
X
Pemecahan masalah aktif oleh komunitas saat meeenghadapi masalah
X Berkomunikasi positif diantara anggota komunitas
X
Terdapat sumber-sumber daya yang adekuat untuk mengatasi stresor
X Berkomunikasi positif di antara koomunitas
X Tersedia program untuk rekreasi X
Tersedia program untuk relaksasi/ bersantai
X m Ketidakberdayaan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menyatakan frustasi atau tidak
mampu melaksanakan aktivitas sebelumnya
X Merasa diasingkan X
Menyatakan keraguan tentang kinerja peran
X Menyatakan kurang control X Bergantung pada orang lain X Menyatakan rasa malu X Merasa tertekan (depresi) X
Tidak berpartisipasi dalam perawatan
X
pengasingan X
n Ketidakmampuan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa diabaikan X Perilaku menyerang (agresi) X
Perilaku menghasut (agitasi) X
Tidak berkomitmen X
Menunjukkan gejala psikosomatis
X Tidak memenuhi kebutuhan keluarga X Perilaku menolak X
Perawatan yang mengabaikan kebutuhan dasar klien
X Mengabaikan perawatan/
pengobatan anggota keluarga
X
Tidak toleran X Perilakuu bermusuhan X
Perilaku individualistic X
Upaya membangun hidup bermakna terganggu
X Perilaku sehat terganggu X
Mengabaikan anggota keluarga X Ketergatungan anggota keluarga meningkat
X Realitas kesehatan anggota
keluarga terganggu
X o Koping Defensif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menyalahkan orang lain X Meremehkan orang lain X
Melemparkan tanggung jawab X
Menyangkal adanya masalah X Tawa permusuhan X
Sikap superior terhadap orang lain
X Menyangkal kelemahan diri X Tidak dapat membedakan
realitas
X Merasionalisasi kegagalan X Kurang minat mengikuti
perawatan/pengobatan
X Hipersensitif terhadap kritik X Sulit membangun atau
mempertahankan hubungan
X p Koping Komunitas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menungkapkan ketidakberdayaan
komunitas
X Mengungkapkan kerentanan komunitas
X Komunitas tidak memenuhi harapan
anggotanya
X Partisipasi masyarakat kurang X Konflik masyarakat meningkat X Tingkat penyakit masyarakat
meningkat
X Insiden masalah masyarakat tinggi
(mis, pembunuhan, pengrusakan, terorisme, perampokan, pelecehan, pengangguran, kemiskinan, penyakit mental)
X Stress meningkat X
q Koping Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan tidak mampu
mengatasi masalah
X Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar
X
Kekhawatiran kronis X
Tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan (sesuai usia)
X Penyalahgunaan zat X
Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginannya sendiri
X Menggunakan mekanisme koping
yang tidak sesuai
X Perilaku tidak asertif X
Partisipasi sosial kurang X r Penurunan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Pasienmengeluh/khawatir tentang
respon orang terdekat pada masalah kesehatan
X Orang terdekat menyatakan kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien
X
Orang terdekat menarik diri X Bantuan yang dilakukan orang terdekat menunjukkan hasil yang tidak memuaskan
X
Terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan klien
X Orang terdekat berperilaku protektif yang tidak sesuai dengan kemampuan/kemandirian klien
X
s Penyangkalan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mengakui dirinya mengalami
gejala atau bahaya (walaupun kenyataan sebaliknya)
X Mengaku tidak takut dengan kematian
X Mengaku tidak takut dengan
penyakit kronis
X Tidak mengakui bahwa penyakit berdampak pada pola hidup
X Melakukan pengobatan sendiri X
Menunda mencari pertolongan pelayanan kesehatan
X Mengalihkan sumber gejala ke organ lain
X Berperilaku acuh tak acuh saat membicarakan peristiwa penyebab stres
X
Menunjukkan afek yang tidak sesuai
X t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menunjukkan penolakan terhadap
perubahan status kesehatan
X Gagal mencapai pengendalian yang optimal
X Gagal melakukan tindakan
pencegahan masalah kesehatan
X Menunjukkan upaya peningkatan
status kesehatan yang minimal
X u Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup X
Perubahan lingkungan X
Bencana alam X
Sakit kronis X
Sakit fisik X
Penyalahgunaan zat X
Kecemasan X
Perubahan dalam ritual agama X
Perubahan dalam praktik spiritual X
Konflik spiritual X
Depresi X
Ketidakmampuan memaafkan X
Kehilangan X
Harga diri rendah X
Hubungan buruk X
Konflik rasial X
Berpisah dengan sistem pendukung X
Stress X
v Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik X
Kegagalan berulang X
Ketidaksesuaian budaya X
Ketidaksesuaian spiritual X
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan X
Kurang mendapat kasih saying X
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat X
Kurang penghargaan dari orang lain X
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan X
Perasaan kurang didukung orang lain X
Pengalaman traumatik X
w Risiko Harga Diri Rendah Situasional Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri X
Gangguan fungsi X
Gangguan peran sosial X
Harapan tidak realistis X
Kurang pemahaman terhadap situasi X
Penurunan control terhadap llingkungan X
Penyakit fisik X
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat X
Kegagalan X
Perasaan tidak berdaya X
Riwayat kehilangan X
Riwayat pengabaian X
Riwayat penolakan X
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual) X
Transisi perkemabangan X
x Risiko Ketidakberdayaan
Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi X
Harga diri rendah yang berlangsung lama X
Status ekonomi rendah X
Ketidakmampuan mengatasi masalah X
Kurang dukungan social X
Penyakit yang melemahkan secara progresif X
Menginalisasi social X
Kondisi terstigma X
Penyakit terstigma X
Kurang terpapar informasi X
Kecemasan X
y Sindrom Pasca Trauma
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapakan secara berlebihan,
atau menghindari pembicaraan kejadian trauma
Tidak percaya pada orang lain X
Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri X
Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang lain menurun
X Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi X Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas X
Sulit berkonsentrasi X
Waspada berlebihan X
Menghindar aktivitas, tempat atau orang yang membangkitkan kejadian trauma
Pola hidup terganggu X
Tidur tertanggu X
Merusak diri sendiri (mis.konsumsi alcohol, penggunaan zat, percobaan bunuh diri, tindakan kriminal)
X
z Waham
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan isi waham X Merasa sulit berkonsentrasi X
Merasa khawatir X
Curiga berlebihan X
Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
X Waspada berlebihan X
Bicara berlebihan X
Sikap menentang atau permusuhan
X
Isi pikir tidak sesuai realitas X Wajah tegang X
Pola tidur berubah X
Tidak mampu mengambil keputusan
X Isi pembicaraan sulit dimengerti X Fight of idea X Produktifitas kerja menurun X
Tidak mampu merawat diri X
Menarik diri X
Masalah Keperawatan :TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
3. Pertumbuhan dan Perkembangan a Gangguan Tumbuh Kembang
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu melakuian
keterampilan atau perilaku khas sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, psikososial)
X Tidak mampu melakukan perawatan diri sesuai usia
X
Afek datar X
Respon social lambat X Kontak amata terbatas X
Pertumbuhan fisik terganggu X Nafsu makan menurun X
Lesu X
Mudah marah X
Regresi X
Pola tidur terganggu (pada bayi) X
b Risiko Gangguan Perkembangan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi X
Ketidakadekuatan perawatan prenatal X
Keterlambatan perawatan prenatal X
Usia hamil dibawah 15 tahun X
Usia hamil diatas 35 tahun X
Kehamian tidak terencana X
Kehamilan tidak diinginkan X
Gangguan endokrin X
Prematuritas X
Kelainan genetik/kongenital X
Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, kecelakaan)
X
Penyakit kronis X
Infeksi X
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis) X
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) X
Gangguan pendengaran X
Gangguan penglihatan X
Penyalahgunaan zat X
Ketidakmampuan belajar X
Anak adopsi X
Kejadian bencana X
Ekonomi lemah X
x Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi X
Penyakit kronis X
Nafsu makan tidak terkontrol X
Prematuritas X
Terpapar teratogen X
Ketidakadekuatan nutrisi maternal X
Proses infeksi X
Proses infeksi materal X
Perilaku makan maladaptive X
Penyalahgunaan zat X
Kelainan genetik/kongenital X
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) X
Ekonomi lemah X
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN F. Perilaku
1. Kebersihan Diri
a Defisit Perawatan Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menolak melakukan perawatan X
Tidak mampu mandi/menegenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri
X
Minat melakukan perawatan diri Kurang
X
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN 2. Penyuluhan dan Pembelajaran
a Defisit Kesehatan Komunitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Terjadi masalah kesehatan yang
dialami omunitas
X Tidak tersedia program untuk mneinkatkan kesejahteraan bagi komunitas
X
Tidak tersedia program untuk mencegah masalah kesehatan komunitas
X
Terdapat faktor risiko fisiologis dan/atau psikologis yang
menyebabkan anggota komunitas menjalani perawatan
X Tidak tersedia program untuk mengurangi masalah kesehatan komunitas
X
Tidak tersedia program untuk mengatasi masalah kesehatan komunitas
X
b Defisit Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menanyakan masalah yang dihadapi Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat
X Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
X Menunjukkan perilaku
berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)
X Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
X
c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk
mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
X Mengekspresikan tidak adanya hambatan yang berarti dalam mengintegrasikan program yang ditetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan
X
Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi tujuan program kesehatan
X Menggambarkan berkurangnya faktor risiko terjadinya masalah kesehatan
X
Tanda ditemukan adanya gejala masalah kesehatan atau penykit yang tidak terduga
X
d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan minat dalam belajar X X
Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
X Menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan topik
X
Perilaku sesuai dengan pengetahuan XX
e Ketidakpatuhan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Menolak menjalani
perawatan/pengobatan
X Tampak tanda/gejala penyakit/masalah kesehatan masih ada atau meningkat
X Menolak mengikuti aturan X
Perilaku tidak mengikuti program perawatan/program
X Tampak komplikasi
penyakit/masalah kesehatan menetap atau meningkat
X Perilaku tidak menjalankan anjuran X
f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan tidak memahami
masalah kesehatan yang diderita
X Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
X Mengungkapkan kesulitan
menjalankanperawatan yang ditetapkan
X
Gejala penyakit anggota keluarga semakin memberat
X Aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan tidak tepat
X g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengungkapkan kesulitan dalam
menjalani program perawatan/pengobatan
X
Gagal melakukan tindakan untuk X
mengurangi faktor risiko X Gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan
X Aktivitas hidup sehari-hari tidak
efektif untuk memnuhi tujuan kesehatan
X
h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kurang menunjukkan perilaku
adaptif terhadap perubahan lingkungan
X Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang
X
Kurang menunjukkan pemahaman tentang perilaku sehat
X Kurang menunjukkan minat untuk meningkatkan perilaku sehat
X
Tidak mampu menjalankan perilaku sehat
X Tidak memiliki sistem pendukung (support system)
X
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
G. Relasional
1. Interaksi Sosial
a. Gangguan Interaksi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa tidak nyaman dengan situasi
sosial X Sulit mengungkapkan kasih
sayang X
Merasa sulit menerima atau
mengkomunikasikan perasaan X Gejala cemas berat X Kurang responsif atau tertarik pada
orang lain X Kontak mata kurang X
Tidak berminat melakukan kontrak
emosi dan fisik X Ekspresi wajah tidak responsif X Tidak kooperatif dalam bermain dan berteman dengan sebaya X Perilaku tidak sesuai usia X b. Gangguan Komunikasi Verbal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Tidak mampu berbicara atau
mendengar X Afasia X
Disfasia X
Apraksia X
Disleksia X
Disartria X
Afonia X
Dislalia X
Menunjukkan respon tidak sesuai X Pelo X
Gagap X
Tidak ada kontak mata X
Sulit memahami komunikasi X Sulit mempertahankan
komunikasi X
Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh X
c. Gangguan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Keluarga tidak mampu beradaptasi
terhadap situasi
X Keluarga tidak mampu
mengungkapkan perasaan secara leluasa
X Tidak mampu berkomunikasi secara
terbuka diantara anggota keluarga
X Keluarga tidak mampu memenuhi kebutuhan
fisik/emosional/spiritual anggota keluarga
X
Keluarga tidak mampu mencari atau menerima bantuan secara tepat
X d. Isolasi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Merasa ingin sendirian X Merasa berbeda dengan orang
lain X
Merasa asyik dengan pikiran
sendiri X
Merasa tidak aman di tempat umum X Merasa tidak mempunyai tujuan
yang jelas X
Afek datar X
Afek sedih X
Riwayat ditolak X
Menarik diri Menunjukkan permusuhan X
Tidak mampu memenuhi
harapan orang lain X
Kondisi difabel X
Tindakan tidak berarti X
Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain atau lingkungan
Tidak ada kontak mata X
Perkembangan terlambat X Tidak bergairah/lesu X e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan peran menjadi orang tua
X Anak atau anggota keluarga lainnya mengekspresikan kepuasan dengan lingkungan rumah
X Tampak adanya dukungan emosional
dan pengertian pada anak atau anggota keluarga
X Anak atau anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realistis
X Kebutuhan fisik dan emosi
anak/anggota keluarga terpenuhi X f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan dinamika keluarga X Keluarga menunjukkan minat melakukan aktivitas hidup sehari- hari yang positif
X Menunjukkan fungsi keluarga dalam X Terlihat adanya kemampuan X
memenuhi kebutuhan fisik, sosial,
dan psikologis anggota keluarga X keluarga untuk pulih dari kondisi
sulit X
Menunjukkan aktivitas untuk mendukung keselamatan dan pertumbuhan anggota keluarga
X Tampak keseimbangan antara
otonomi dan kebersamaan X Peran keluarga fleksibel dan tepat
dengan tahap perkembangan X Batasan-batasan anggota keluarga
dipertahankan X
Terlihat adanya respek dengan
anggota keluarga X Hubungan dengan masyarakat
terjalin positif X
Keluarga beradaptasi dengan
perubahan X
g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Khawatir Pasienakan kembali
dirawat di rumah sakit
X Sulit melakukan dan/atau menyelesaikan tugas merawat klien
X Khawatir tentang kelanjutan
perawatan klien X
Khawatir tentang ketidakmampuan pemberi asuhan dalam merawat klien X
h. Penampilan Peran Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung menjalankan peran X Merasa cemas X
Merasa harapan tidak terpenuhi X Depresi X
Merasa tidak puas dalam
menjalankan peran X Dukungan sosial kurang X
Konflik peran X Kurang bertanggung jawab
menjalankan peran X
Adaptasi tidak adekuat X
Strategi koping tidak efektif X
i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Bounding attachment optimal X Mengungkapkan kepuasan dengan
bayi X
Perilaku positif menjadi orang tua X Melakukan stimulasi visual, taktil atau pendengaran terhadap bayi X Saling berinteraksi dalam merawat
bayi X
g. Risiko Gangguan Perlekatan
Faktor Risiko Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak Perawatan dalam ruang isolasi
Prematuritas
Penyalahgunaan zat
Konflik hubungan antara orang tua dan anak Perilaku bayi tidak terkoordinasi
h. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif Faktor Risiko Kekerasan dalam rumah tangga
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan Ketidakberdayaan material
Distres psikologis Peyalahgunaan obat
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN H. Lingkungan
1. Keamanan dan Proteksi
a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor Kerusakan jaringan dan/atau lapisan
kulit
X Nyeri X
Perdarahan X
Kemerahan X
Hematoma X
b Hipertermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Suhu tubuh di atas nilai normal X Kulit merah X
Kejang X
Takikardi X
Takipnea X
Kulit terasa hangat X
c Hipotermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kulit teraba dingin X Akrosianosis X
Menggigil X Bradikardi X
Suhu tubuh di bawah nilai normal X Dasar kuku sianosik X
Hipoglikemia X
Hipoksia X
Pengisian kapiler > 3 detik X
Konsumsi oksigen meningkat X
Ventilasi menurun X
Piloereksi X
Takikardi X
Vasokonstriksi perifer X Kutis memorata ( pada neonatus) X d Perilaku Kekerasan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengancam X Mata melotot atau pandangan
tajam
X Mengumpat dengan kata-kata kasar X Tangan mengepal X
Suara keras X Rahang mengatup X
Bicara ketus X Wajah memerah X
Postur tubuh kaku X
e Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman X Selera makan hilang X
Area luka operasi terbuka X Gangguan mobilitas X
Waktu penyembuhan yang memamjang
X Tidak mampu melanjuy=tkan pekerjaan
X
X Memulai pekerjaan tertunda X
Membutuhkan bantuan untuk merawat diri
X
f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur)
X Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) X
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) X
Sengatan serangga X
g Risiko Bunuh Diri
Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat warisan)
X
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah, pengangguran)
X Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal) X
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan hubungan yang penting, isolasi sosial)
X Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit
psikiatrik, penyalahgunaan zat)
X
h Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal X
Terpapar patogen X
Terpapar zat kimia toksik X
Terpapar agen nosokomial X
Ketidakamanan transportasi X
Internal X
Ketidaknormalan profil darah X
Perubahan orientasi afektif X
Perubahan sensasi X
Disfungsi biokimia X
Hipoksia jaringan X
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh X
Malnutrisi X
Perubahan fungsi psikomotor X
Perubahan fungsi kognitif X
i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi X
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) X
Kekurangan/kelebihan volume cairan X
Penurunan mobilitas X
Bahan kimia iritatif X
Suhu lingkungan yang ekstrim X
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
X
Terapi radiasi X
Kelembaban X
Proses penuaan X
Neuropati perifer X
Perubahan pigmentasi X
Perubahan hormonal X
Penekanan pada tonjolan tulang X
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan
X j Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem X
Kerusakan hipotalamus X
Mengosumsi alkohol X
Kurangnya lapisan lemak subkutan X
Suhu lingkungan rendah X
Malnutrisi X
Pemakaian pakaian tipis X
Penurunan laju metabolisme X
Terapi radiasi X
Tidak beraktivitas X
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi) X
