1 KONSEP DASAR
1.8 Manajemen Nyeri Akut Pada Pasien Trauma
53
Buku Ajar Trauma:
Sebuah Pendekatan Untuk Memecahkan Kasus
oksimetri pulsasi, EKG, dan pengukur tekanan darah harus tersedia selama perjalanan.
pelepasan neurotransmitter seperti substansi-P dan peptida terkait gen kalsitonin. Neurotransmiter tersebut akan menyebabkan vasodilatasi untuk selanjutnya terjadi bocoran plasma.
Gambar 1.22 Efek eferen dari aktivasi nosiseptor oleh kejadian trauma.
Evaluasi nyeri bisa dilakukan sedini mungkin, segera se te- lah survei primer dan stabilisasi kondisi yang mengancam nya- wa telah dilakukan. Pemberian analgesia bisa meningkatkan kooperasi pasien, sehingga membantu dalam evaluasi cedera saat survei sekunder atau pemeriksaan berikutnya. Namun, pemberian analgesia terkadang menyebabkan hipotensi karena tidak hanya menghilangkan efek simpatis dari rasa nyeri, melainkan juga me- numpulkan rangsang simpatis sebagai kompensasi dari kehilangan cairan. Pemikiran yang tepat adalah bukan menyalahkan anal- gesianya, tetapi bisa mengidentifi kasi bahwa pasien mungkin dalam kondisi kekurangan cairan.
55
Buku Ajar Trauma:
Sebuah Pendekatan Untuk Memecahkan Kasus
Tabel 1.14 Pilihan Utama Modalitas Analgesia Pada Kasus Trauma
Karakteristik
pasien Modalitas Efek tidak diinginkan ABC stabil Fentanil Adanya risiko hipotensi Pasien sadar,
hemodinamik tidak stabil
Ketamin, tramadol
Risiko sekresi jalan napas akibat ketamin. Bukan pilihan utama untuk cedera kepala Trauma kepala,
butuh evaluasi neurologis
Remifentan- il, fentanil
Dipilih yang tidak terlalu mempengaruhi fungsi neurologis dan durasi singkat Risiko depresi
napas besar
Ketamin Risiko sekresi jalan napas
Modalitas analgesia beserta pertimbangannya disajikan pa- da tabel di atas. Opioid sistemik merupakan pilihan utama untuk nyeri akut pada kasus trauma. Agen pilihan adalah fentanyl karena durasinya singkat dan efeknya adekuat. Namun, pendekatan analgesia multimodal sebaiknya diterapkan untuk mengurangi efek yang tidak diinginkan dari masing-masing agen. Agen lain yang dapat dikombinasikan antara lain parasetamol, agen OAINS baik non-selektif atau selektif COX2, ketamin, agen anestesi lokal, dan agen agonis α-2 adrenergik. Penggunaan teknik analgesia blok saraf perifer juga sangat menguntungkan untuk kasus nyeri di lokasi spesifi k, misal fraktur tulang ekstremitas atau tulang iga.
Pemberian agen sedasi atau opioid pada pasien dalam kondisi mabuk dapat menyebabkan peningkatan risiko depresi napas dan penurunan kesadaran berlebih. Namun, pasien dengan riwayat konsumsi alkohol menahun malah lebih toleran terhadap opioid ketika dia sudah dalam kondisi sadar. Oleh karena itu, pasien tersebut membutuhkan dosis opioid lebih besar untuk mencapai analgesia yang adekuat.
Penanganan nyeri pada kasus trauma kepala memiliki karakteristik tersendiri. Pertama, derajat nyeri tidak bisa dievaluasi pada pasien dengan penurunan kesadaran. Kedua, agen analgesia juga bisa mempengaruhi temuan pemeriksaan neurologis. Pilihan agen analgesia sebaiknya opioid durasi singkat seperti remifentanil atau fentanil dikombinasikan dengan parasetamol. Pemberian remifentanil via infusan sangat bermanfaat karena efeknya cepat hilang sejak dihentikan untuk kepentingan evaluasi neurologis.
Tabel 1.15 Perbandingan Agen Opioid yang Lazim Digunakan
Agen Dosis awalan Durasi
Dosis ulangan sampai nyeri
reda Morfi n 0.1 mg/kg IV 3-4 jam 0.05 mg/kg tiap
5 menit
Fentanyl 1.0-1.5 mcg/kg IV 0.5-1.5 jam 0.5 mcg/kg tiap 15 menit Pethidin 0.75 mg/kg IV 3 jam
Kodein 2.5 mg/kg PO 2-4 jam Tramadol 50-100 mg IV/PO 4-6 jam
57
Buku Ajar Trauma:
Sebuah Pendekatan Untuk Memecahkan Kasus Gambar 1.23 Macam-macam agen analgesik beserta perannya
dalam jaras pengantaran nyeri
Rasa nyeri pada trauma tumpul dada, terutama yang disertai dengan fraktur tulang iga, dapat menyebabkan pasien membatasi inspirasinya. Oleh karena itu, pasien bisa mengalami atelektasis, penurunan kapasitas residual fungsional, penurunan kemampuan batuk, dan peningkatan risiko untuk pneumonia. Efek tersebut
berikutnya dapat menyebabkan ketidakselarasan ventilasi/
perfusi, lalu berlanjut ke hipoksia. Pemberian analgesia intravena dikombinasikan dengan teknik analgesia regional, seperti blok interkosta, sangat bermanfaat untuk kasus trauma tumpul dada karena dapat mengurangi dosis pemberian opioid dan efek depresi napasnya.
Pasien luka bakar bisa mengalami nyeri hebat, bukan hanya dari luka itu sendiri, melainkan juga dari prosedur rawat luka, ganti kasa dan debridemen. Derajat nyeri pada luka bakar pun ju ga sulit diperkirakan. Luka bakar dengan kedalaman komplit malah bisa tidak ada rasa nyeri karena sarafnya telah rusak. Luka bakar kedalaman sebagian bisa mengalami nyeri hebat karena per- sarafan yang masih intak. Nyeri pada luka bakar juga cenderung ber langsung lama bahkan melebihi dari proses penyembuhan luka bakar.
Pemberian opioid pada kasus luka bakar dapat terjadi toleransi karena durasi pemakaian yang bisa berlangsung lama.
Selain itu, efek penurunan kadar protein darah juga meningkatkan kebutuhan opioid. Morfi n bisa diberikan sebagai agen analgesia dasar, sementara fentanyl diberikan saat prosedur rawat luka.
Opioid ini sebaiknya dikombinasikan dengan modalitas lain seperti parasetamol, OAINS, maupun ketamin. Hal yang perlu menjadi perhatian adalah obat golongan OAINS bisa meningkatkan risiko perdarahan saluran cerna karena kasus luka bakar kadang disertai dengan gastritis/ulkus terkait stres. OAINS juga dapat menghambat prostaglandin, sehingga meningkatkan risiko cedera ginjal akut pada pasien luka bakar yang mengalami kekurangan cairan. Lidokain via infusan intravena juga dapat menjadi pilihan analgesia multimodal.
59
Buku Ajar Trauma:
Sebuah Pendekatan Untuk Memecahkan Kasus
CAPAIAN PEMBELAJARAN KHUSUS
1. Mengetahui langkah-langkah survei primer dan sekunder untuk kasus cedera otak traumatik;
2. Mengetahui langkah-langkah penanganan awal yang dapat dilakukan oleh dokter umum di unit gawat darurat untuk kasus cedera otak traumatik.
Tabel 2.1 Daftar Penyakit Terkait Cedera Otak Traumatik dan Tingkat Kemampuan yang Harus Dikuasai Sesuai Dengan SKDI
Daftar Penyakit Tingkat Kemampuan
Koma 3B
Hematom intraserebral 3B
Perdarahan subarakhnoid 3B
Hematom epidural 2
Hematom subdural 2