PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (16)
1. MMMMMMMMMM
Dikeluarkan : ...
Pada Tanggal : ...
Kepala Puskesmas Tempeh
Nama NIP.
2,9cm
2,9cm
Spasi 1cm
Size 12
(a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas
Memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama pangkat/
golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas, jenis tugas, yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(a) Nama Tempat
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun (c) Nama Jabatan
(d) Tanda tangan pejabat ayng memberi tugas (e) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS (f) Stempel jabatan/ Instansi
(g) Tembusan 2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran legal dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas
c) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Berikut Format Surat Perintah Tugas
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (16)
PUSKESMAS TEMPEH (18)
Jl.Soekarno Hatta No. 12 Tempeh Telp ( 0334 ) 520450 TEMPEH 67371
SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : ... / ... / ... / tahun
Dasar : ...
...
...
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...
Pangkat/ Gol : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
2. Nama : ...
Pangkat/ Gol : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
Untuk :
...
...
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM 2. MMMMMMMMMM
Dikeluarkan : ...
Pada Tanggal : ...
Kepala Puskesmas Tempeh
Nama NIP.
2,9cm
2,9cm
Spasi 1cm
Size 12
KUASA
Ad.b. Isi Surat Kuasa, terdiri dari :
(a) Nama Pejabat yang memberi kuasa (b) Nama Jabatan yang memberi kuasa (c) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS) (d) Tulisan “Memberi Kuasa”
(e) Tulisan “Kepada”
(f) Nama Pejabat yang diberi kuasa (g) Nama Jabatan yang diberi kuasa (h) NIP yang diberi kuasa
(i) Tulisan “Untuk”
(j) Hal - hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(a) Nama Tempat dikeluarkan;
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
(c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;
(e) Nama jelas pemberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS);
(f) Stempel jabatan/ Instansi;
(g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
(h) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
(i) Tanda tangan jabatan yang diberi kuasa;
(j) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa.
2) Penandatanganan
a) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
“Bupati Lumajang”;
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan
c) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
SURAT KUASA
Nomor : ... / ... / ... / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini : ...
a. Nama : ...
b. Jabatan : ...
.
MEMBERI KUASA
Kepada : a. Nama : ...
b. Jabatan : ...
c. NIP : ...
Untuk :
...
...
...
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesrinya.
Tembusan :
Dikeluarkan : ...
Pada Tanggal : ...
Kepala Puskesmas Tempeh
Nama NIP.
Yang diberi kuasa Nama Jabatan,
Nama NIP.
2,9cm
e. Surat Undangan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
(a) Nama (dapat ditulis dalam lembar tersendiri), tempat, tanggal, bulan,dan tahun ditempatkan di kanan atas;
(b) Alamat undangan yang ditunjukkan ditempatkan di bawah nama tempat, tanggal, bulan tahun;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas.
Ad.b. Isi Surat Undangan, terdiri dari : (a) Maksud dan tujuan
(b) Hari penyelenggaraan
(c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan (d) Acara yang akan diselenggarakan
(e) Penutup
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
(a) Nama Tempat, tanggal bulan dan tahun;
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel Jabatan / Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
“Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
c) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Tempat, tanggal pembuatan
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
...
...
Hari / tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
Acara : ...
Bahan yang harus dipersiapkan : ...
Penyelenggaraan Rapat : ...
Pimpinan Rapat : ...
...
...
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM 2. MMMMMMMMMM
Kepada
Yth. 1. ...
2. ...
3. dst (dapat ditulis dalam lembar tersendiri)
di- ...
Pada Tanggal : ...
Kepala Puskesmas Tempeh
Nama NIP.
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri atas : (a) Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
(b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
Ad.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
(a) Nama , Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang memberi pernyataan;
(b) Nama, Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang diberi pernyataan;
(c) Nomor, Tnggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan, dan mulai melaksanakan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(a) Nama Tempat pembuatan;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan (c) Nama Jabatan pembuat pernyataan (d) Tanda Tangan pejabat
(e) Nama dan NIP
(f) Stempel jabatan/ instansi 2) Penandatanganan
a) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : ... / ... / ... / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...
NIP : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan : ...
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : ...
NIP : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan : ...
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...
Nomor ... terhitung ... telah nyata menjalankan tugas sebaagai ...
di - ...
Demikian surat keterangan melkasanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Dikeluarkan di : Lumajang Pada Tanggal : HH BB THTH
Kepala Instansi
Nama NIP.
2,9cm
g. Surat Panggilan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Panggilan, terdiri atas : (a) Nama tempat, tanggal, bulan,dan tahun;
(b) Nama instansi Pemerintah / Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan yang dipanggil;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
Ad.b. Isi Surat Panggilan, terdiri dari :
(a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada alamat pemanggil
;
(b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
(a) Nama jabatan;
(b) Tanda tangan pejabat;
(c) Nama dan NIP pejabat (e) Stempel Jabatan / Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
“Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
c) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Lumajang, HH BB THTH Nomor : ...
Sifat : ...
Lampiran : ...
Perihal : Panggilan
Kepada
Yth. ...
...
di- ...
Demikian ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...
... , pada:
Hari : ...
Tanggal : ...
Pukul : ...
Tempat : ...
Menghadap kepada : ...
Alamat : ...
Untuk : ...
...
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya
Dikeluarkan di : Lumajang Pada Tanggal : HH BB THTH
Kepala Instansi
Nama NIP.
2,9cm
h. Berita Acara, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Berita acara, terdiri atas :
(a) Tulisan “Berita Acara” di tempatkan di tengah lembar naskah (b) Nomor berita acara
(c) Nama Berita acara ;
Ad.b. Isi Berita Acara di rumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya di cantumkan ::
(a) Tempat, Hari, tanggal, bulan tahun;
(b) Nama, NIP, pangkat / Golongan, dan alamat (c) Permasalahn pokoknya
Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal bulan dan tahun
(b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara (c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
(d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
(e) Stempel jabatan / Instansi
(f) Tulisan “Dilakukan dihadapan ...”(siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut)”
(g) Nama jelas dan NIP bila ada (h) Tanda Tangan yang menyaksikan
(i) Tulisan “demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap ...”
2) Penandatanganan
a) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak – pihak yang terlibat di dalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan
b) Berita Acara yang di tandatangani Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Ninas “Bupati Lumajang”
dengan lambang negara berwarna hitam;
c) Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
BERITA ACARA
Nomor : ... / ... / ... / tahun
Pada hari ini tanggal ...
... kami masing – masing :
... yang selanjutnya Pihak Pertama
... yang selanjutnya Pihak kedua
...
...
...
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalm rangkap ...untuk digunakan sebagaimana mestinya
Dibuat di : Lumajang Pihak Pertama Kepala Instansi
Nama NIP.
Pihak Kedua
Nama NIP.
Mengetahui / Mengesahkan
Nama
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas : (a) Tulisan “Lembar ke ... ” di sebelah kanan atas;
(b) Tulisan “Kode No” diketik di bawah kata “Lembaran ke”;
(c) Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No”;
(d) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di tengah lembar isi naskah;
(e) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat Perintah Perjalanan Dinas”.
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas di rumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya di cantumkan ::
(a) Nama Jabatan yang memberikan perintah (b) Nama Pegawai yang diberi perintah;
(c) Pangkat, Golongan, dan Jabatan pegawai yang diberi perintah (d) Maksud perjalanan dinas
(e) Alat angkut yang digunakan
(f) Tempat berangkat dan tempat tujuan
(g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal harus kembali
(h) Jumlah dan nama pengikut perjalanan dinas (i) Pembebanan anggaran
(j) Keterangan lain - lain
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun (b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel jabatan / Instansi
Ad.d. Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nomor SPPD, tempat dan tanggal keberangkatan, tujuan (b) Pengesahan oleh pejabat ditempat tujuan
(c) Tanggal kembali dari perjalanan dinas
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah 2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tandatangani oleh Bupati/
Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Ninas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam
Bentuk/ Model Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (16)
PUSKESMAS TEMPEH (18)
Jl.Soekarno Hatta No. 12 Tempeh Telp ( 0334 ) 520450 TEMPEH 67371
Lembar ke : ...
Kode No : ...
Nomor : ...
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Pejabat yang memberi perintah Nama Pegawai yang diperintah
Jabatan, Pangkat, dan Golongan dari pegawai yang diperintahkan
Maksud perjalann dinas Alat angkut yang digunakan g. Tempat berangkat h. Tempat tujuan
i. Lamanya Perjalanan Dinas j. Tanggal berangkat
k. Tanggal harus kembali l. Pengikut
Pembebanan anggaran
m. Instansi / SKPD/ Unit Kerja n. Kode Rekening
Keterangan lain – lain (Bila ada tempat tujuan lain) o. Tempat/ tanggal berangkat p. Tempat tujuan
SPPD No : ...
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ...
Pada tanggal : ...
Ke : ...
Dikeluarkandi : LUMAJANG Pada tanggal :
NAMA JABATAN Kepala SKPD,
NAMA NIP.
2,9cm
Spasi 1cm
Size 12
Kepala Pada Tanggal : ...
Kepala Tiba di : ...
Pada Tanggal : ...
Kepala
Berangkat dari : ...
Ke : ...
Pada Tanggal : ...
Kepala
V. Tiba kembali di : Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
CATATAN LAIN – LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
NAMA JABATAN Kepala SKPD,
NAMA NIP.
q. Tata Naskah Penulisan (SOP, Daftar Tilik) Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
1) Kertas Ukuran Folio 2) Jenis huruf arial 3) Ukuran huruf 10 4) Spasi 1
5) Batas kertas:
a) Batas Kanan : 2 cm b) Batas Kiri : 2 cm c) Batas Atas : 2 cm d) Batas Bawah: 2 cm
r. Tata Naskah Penulisan (SK, KAK, Surat)
Aturan Penulisan Standar Operasional Prosedur : 1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial 3. Ukuran huruf 12 cm 4. Spasi 1
5. Batas kertas:
Batas Kanan : 2 cm
Batas Kiri : 2,5 cm
Batas Atas : 2 cm
Batas Bawah : 2,5 cm
D. Tata Naskah Penulisan (Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan