Bab 2
MONITORING SYOK
Gawat Darurat Medis dan Bedah
10
dari gangguan hemodinamik berupa gangguan fungsi organ tubuh yang bila tidak ditangani secara cepat dan tepat akan jatuh ke dalam gagal fungsi organ multipel (Erniody, 2008).
Metode Noninvasif pada Pemantauan Hemodinamik Penilaian Pernapasan
Frekuensi napas merupakan indikator awal yang bermakna dari disfungsi sel. Penilaian ini merupakan indikator fisiologis yang cukup sensitif dan harus dipantau dan dimonitor teratur. Frekuensi dan kedalaman pernapasan pada awalnya meningkat sebagai respons terhadap hipoksia (mosby, 1998) a. Frekuensi Pernapasan
– Normal dewasa Laju napas/Respiratory Rate (RR) adalah 12-20 kali/
menit.
– RR dihitung minimal selama 30 detik.
– Jika RR pasien berada di luar parameter RR dewasa normal, maka RR harus dihitung selama satu menit penuh untuk memastikan akurasi dan mengevaluasi irama pernapasan.
– Selain RR, juga harus dinilai irama napas, amplitude (kedalaman) napas, simetris atau tidak, serta effort yang dikeluarkan pasien untuk bernapas.
b. Saturasi Oksigen
– Pulse oximetry mengukur saturasi oksigen dalam darah arteri.
Perubahan saturasi oksigen adalah tanda penting dari gangguan pernapasan. Awalnya tubuh akan mencoba dan mengkompensasi hipoksemia dengan meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan.
– Saturasi oksigen normal adalah antara 95–98%.
– Saturasi oksigen < 90% berkorelasi dengan kadar oksigen darah yang sangat rendah dan membutuhkan penanganan yang segera. Jika saturasi oksigen rendah, biasanya akan terlihat tanda-tanda lain dari distres napas.
Penilaian Denyut Elektrokardiografi (EKG)
Denyut yang cepat, lemah, dan bergelombang merupakan tanda khas dari syok. Denyut yang memantul penuh atau menusuk mungkin merupakan
tanda dari anemia, blok jantung, atau tahap awal syok septik. Perbedaan antara denyut sentral dan denyut distal mungkin disebabkan oleh penurunan curah jantung. Pemantauan EKG merupakan metode noninvasif yang sangat berharga dan memantau denyut jantung secara kontinu. Pemantauan ini dapat memberikan informasi kepada praktisi terhadap tanda-tanda awal penurunan curah jantung. Namun tentu saja harus dikonfirmasi dengan data-data klinis dan penunjang yang lain (Stoelting’s, 2015).
Produksi Urin
Urin yang keluar dari tubuh secara tidak langsung memberikan petunjuk mengenai perfusi ke ginjal. Dua puluh lima persen curah jantung orang yang sehat akan memberikan perfusi ke ginjal. Ketika perfusi ginjal adekuat, maka urin yang keluar seharusnya lebih dari 0,5 mL/kg/jam. Menurunnya urin yang keluar dari tubuh mungkin merupakan tanda awal dari syok. Jika mengalami oliguria atau anuria, maka ginjal tidak mampu mengekskresikan sisa-sisa metabolisme tubuh, dan jika terjadi dalam waktu yang lama bisa menyebabkan uremia, asidosis metabolik, dan hyperkalemia (Stoelting’s, 2015).
Pada pasien kritis, gagal ginjal akut biasanya disebabkan oleh perfusi ginjal yang tidak adekuat, yaitu kegagalan prarenal. Jika pasien penggunakan kateter, maka pastikan selang kateter tidak tersumbat (Stoelting’s, 2015).
Pengukuran Tekanan Darah Arterial
Tekanan darah arterial adalah tekanan yang ditimbulkan oleh volume darah yang bersirkulasi pada dinding arteri. Perubahan pada cardiac output atau resistensi perifer dapat mempengaruhi tekanan darah. Pasien dengan curah jantung yang rendah dapat mempertahankan tekanan darah normalnya melalui vasokontriksi, sedangkan pasien dengan vasodilatasi mungkin mengalami hipotensi walaupun curah jantungnya tinggi, misalnya pada sepsis (Morgan, 2015).
Tekanan arterial rata-rata (Mean Arterial Pressure/MAP) merupakan hasil pembacaan tekanan rata-rata di dalam sistem arterial juga berfungsi sebagai indikator yang bermanfaat karena dapat memperkirakan perfusi menuju organ-organ yang esensial seperti ginjal dan otak. Keakuratan pengukuran tekanan darah merupakan hal yang sering terlupakan. Faktor
Gawat Darurat Medis dan Bedah
12
yang akurat dalam pengukuran terkanan darah adalah lebar manset dan posisi lengan. Manset yang terlalu sempit akan menghasilkan pembacaan tekanan darah yang tinggi palsu, sedangkan jika manset yang terlalu lebar akan menghasilkan pembacaan tekanan darah yang rendah palsu. European standart merekomendasikan lebar manset sebaiknya 40%, dan panjangnya 80–100% dari lingkar ekstremitas. Posisi lengan harus ditopang pada posisi horizontal setinggi jantung. Pengaturan posisi yang tidak benar selama mengukur tekanan darah dapat menyebabkan kesalahan sebesar 10%.
Penilaian darah arterial dapat dilihat melalui denyut nadi, dan tekanan darah (Jevon dan Ewens, 2009).
Denyut Nadi
– Denyut nadi diukur dengan meraba nadi radialis dan brachialis pasien.
– Nadi radial pasien harus dinilai untuk tingkat, irama, dan amplitudo (kekuatan).
– Denyut nadi harus dihitung selama 1 menit (untuk mendeteksi apabila ritme tidak teratur).
– Denyut nadi normal untuk orang dewasa adalah 60–100 kali/menit.
– Denyut nadi harus dihitung ketika pasien sedang beristirahat.
Penilaian Suhu tubuh
Peningkatan suhu tubuh dapat menimbulkan kehilangan cairan dan elektrolit. Dehidrasi hipernatremia (peningkatan natrium) dapat meningkatkan peningkatan suhu. Penurunan suhu tubuh dapat diakibatkan oleh hipovolemia, pada kekurangan cairan yang berat, suhu rektal dapat turun sampai 35°C (Horne dan Swearingen, 2001).
– Suhu dewasa normal adalah antara 36,5°C–37,5°C.
– Minimal, suhu yang akan dinilai dua kali sehari (Sydney South West Area Health Service, 2010).
– Membandingkan antara suhu inti (core temperature: suhu esophagus, tympani, atau rectal) dengan suhu ekstremitas (ujung-ujung jari tangan atau kaki), mempunyai makna yang penting. Semakin jauh jaraknya maka semakin kuat dugaan terjadinya vasokonstriksi. Di mana vasokonstriksi bisa jadi merupakan kompensasi dari gangguan jantung atau volume.
Atau mungkin primer akibat gangguan di pembuluh darah.
Prinsip Pemantauan dengan Transduser
a. Prinsip-Prinsip Pemantauan Tekanan Vena Sentral
Tekanan vena sentral (Central Venous Pressure, CVP) mencerminkan tekanan pengisian atrium kanan atau preload ventrikel kanan dan bergantung pada volume darah, tonus vaskular, dan fungsi jantung.
CVP normal adalah 0–8 mmHg. Hasil pembacaan CVP yang rendah biasanya menunjukkan hipovolemia, sedangkan hasil pembacaan CVP yang tinggi memiliki berbagai penyebab, meliputi hipervolemia, gagal jantung, dan embolisme paru (Jevon dan Ewens, 2009).
b Indikasi pemakaian kateter vena sentral
Berbagai indikasi untuk pemakaian kateter vena sentral adalah (Stoelting’s, 2015):
– resusitasi cairan,
– pemberian obat dan cairan,
– pemberian makan secara parenteral, – pengukuran tekanan vena sentral, – akses vena yang buruk, dan – pacu jantung.
c. Metode Pemantauan CVP
Terdapat dua pemantauan CVP, yaitu (Stoelting’s, 2015):
– Sistem manometer: memungkinkan pembacaan intermitten dan kurang akurat dibandingkan sistem transduser dan lebih jarang digunakan.
– Sistem transduser: memungkinkan pembacaan secara kontinyu yang ditampilkan di monitor.
Pemantauan CVP secara normal menunjukkan pengukuran sebagai berikut (Stoelting’s, 2015):
– 5–10 mmHg mid-aksila – 7–14 cmH2O mid-aksila.
Faktor-Faktor yang Memengaruhi Perfusi Jaringan a. Curah Jantung (Cardiac Output)
Curah jantung merupakan jumlah darah yang diejeksikan dari ventrikel kiri dalam satu menit. Pada saat istirahat, jumlahnya sekitar 5000 ml. Curah jantung ditentukan oleh denyut jantung dan isi sekuncup (Stoelting’s, 2015)
Gawat Darurat Medis dan Bedah
14
Denyut jantung dipengaruhi oleh aktivitas baroreseptor, pireksia, pusat-pusat yang lebih tinggi, tekanan intrakranial, kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah. Volume sekuncup merupakan jumlah darah yang dienjeksikan dari ventrikel kiri dalam satu kontraksi. Saat istirahat jumlahnya sekitar 70 ml. Isi sekuncup dipengaruhi oleh denyut jantung, kontraktilitas miokard, preload, dan afterload (Stoelting’s, 2015).
b. Sistemic Vascular Resitance (Resistensi Pembuluh Darah Sistemik) Sistemic Vascular Resistance adalah resistensi terhadap aliran darah yang ditentukan oleh tonus susunan otot vaskular dan diameter pembuluh darah. Otot polos di dalam arteriol dikontrol oleh pusat vasomotor di medulla. Otot ini berada dalam keadaan kontraksi parsial yang disebabkan oleh aktivitas saraf simpatis secara kontinu. Peningkatan aktivitas vasomotor menyebabkan vasokontriksi arteriol sehingga terjadi peningkatan resistensi perifer. Jika curah jantung tetap konstan, maka tekanan darah akan meningkat, begitu juga sebaliknya, penurunan aktivitas vasomotor menyebabkan vasodilatasi dan penurunan pada resistensi perifer (Miller, 1992).
DAFTAR PUSTAKA
Osypka Medical, 2017. Goal directed Therapy and Fluid Optimization. Diakses dari htt ps://www.osypkamed.com/applications/fl uid-optimization pada tanggal 23 Juli 2017.
Greilich, PG., and Johnston, WE. 2007. Invasive Hemodynamic Monitoring. In Hahn, RG., Prough, DS., and Svensen, CH. (Eds). Perioperative Fluid Therapy. New York: Informa Healthcare.
Morgan, P., Al-Subaie, N., and Rhodes, A. 2008. Minimally Invasive Cardiac Output Monitoring. Curr Opin Crit Care, vol. 5.
Pamela, F., James, P.R., and Shafer, S. 2015. Stoelting’s: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 5th Edition. Wolter Kluwer.
Stetz , CW., Miller, RG., Kelly, GE., et al. 1992. Reliability of The Thermodilution Method in The Determination of Cardiac Output in Clinical Practice. Am Rev Resp Dis, vol. 8.