Bab 12
Gawat Darurat Medis dan Bedah
154
EPIDEMIOLOGI
Kasus urtikaria akut dan angioedema sekitar 7–35% dari seluruh kasus dermatologi yang ada di IGD (Barniol et al., 2017). Pada tahun 2011–2013 di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya didapatkan 42 pasien dengan urtikaria dan angioedema (Wirantari dan Prakoeswa., 2014).
FAKTOR RISIKO
Sebagian besar penyebab urtikaria akut tidak diketahui. Namun, beberapa penyebab yang dapat diketahui antara lain berupa makanan, penggunaan obat-obatan, paparan lingkungan (pollen, zat kimiawi, tanaman, jamur, dan lain-lain), paparan terhadap lateks, tekanan pada kulit, paparan panas/dingin, stres emosional, kehamilan, infeksi, malaria, dan infeksi parasit (Goyal et al., 2017)
PATOGENESIS
Urtikaria akut terdapat ikatan antara antigen dengan IgE yang akan menyebabkan degranulasi sel Mast, diikuti oleh pelepasan histamin dan mediator kimiawi lainnya seperti Platelet-Activating Factor (PAF), dan juga sitokin yang akan menyebabkan adanya aktivasi saraf sensoris, vasodilatasi, dan ekstravasasi plasma (Zuberbier et al., 2014).
Terdapat dua mediator pada angioedema yang bertanggung jawab yaitu histamin dan bradikinin. Sebagian besar angioedema yang terjadi adalah dimediatori oleh histamin, namun perlu diwaspadai gejala angioedema yang dimediatori oleh bradikinin (Bernstein et al., 2017). Secara histologis, pada urtikaria nampak adanya edema pada dermis bagian atas yang disertai dengan dilatasi pembuluh darah vena dan limfatik. Pada angioedema perubahan serupa terjadi pada dermis bagian bawah dan subkutis (Zuberbier et al., 2014).
DIAGNOSIS
Lesi urtikaria dapat muncul dalam beberapa menit dan dapat bertahan beberapa menit, lalu kembali normal dalam waktu 1–24 jam. Angioedema dapat memberikan gejala berupa sensasi nyeri, terbakar, tidak gatal, berupa edema yang berbatas tidak tegas pada dermis dalam dan subkutis atau membran mukosa. Pada umumnya angioedema sewarna dengan kulit, dan
pada umumnya muncul secara perlahan dapat bertahan sampai beberapa hari.
Pada tipe angioedema tertentu selain kulit dan mukosa, saluran pencernaan juga dapat mengalami hal serupa. Angioedema pada faring dan laring dapat merupakan suatu kasus kegawatdaruratan, disebabkan adanya risiko kejadian asfiksia (Radonjic-Hoesli et al., 2017).
Diagnosis pada lesi urtikaria akut pada umumnya cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis. Pada urtikaria akut, keluhan khas secara tiba-tiba dan sembuh sempurna dalam waktu kurang dari 6 minggu.
Keluhan ini dapat disertai atau tanpa angioedema. Pada kasus-kasus urtikaria yang tidak menghilang dalam waktu lebih dari 24 jam dan gejala menetap lebih dari 6 minggu, maka pasien dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (Radonjic-Hoesli et al., 2017).
Lesi berupa wheals dapat muncul pada seluruh bagian tubuh, berubah bentuk, muncul dan timbul kembali pada berbagai tempat, serta dapat mengalami perluasan. Lesi biasanya sangat gatal dan memiliki ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter dan membentuk gambaran berupa pulau-pulau lebar. Lesi pada umumnya menghilang dalam 1–24 jam dan kulit akan kembali seperti semula (Kaplan, 2008).
Gambar 12.1 Patogenesis angioedema. A. Angioedema yang dimediatori oleh histamin. B. Angioedema yang dimediatori oleh bradikinin. (Sumber: Bernstein et al., 2017).
Gawat Darurat Medis dan Bedah
156
Gambar 12.2 Pasien dengan angioedema pada kelopak mata dan urtikaria pada wajah, leher, dan badan bagian atas. (Sumber: Kaplan, 2008)
Sebagian besar keluhan pasien urtikaria akut hanya terbatas pada kulit, namun pada beberapa kasus ditemukan gejala sistemik berupa susah napas (7,3%), pusing (1,8%), nyeri kepala (1,8%), nausea (1,8%), dan diare (0,9%). Pada studi yang lain dilaporkan adanya demam (7,4%), gejala saluran pernapasan (5,8%), gejala saluran pencernaan (3,9%), hipotensi atau takikardi (1,9%), nyeri sendi (1,6%), konjungtivitis (1,3%), dan nyeri kepala (0,6%). Reaksi anafilaksis dapat ditemukan (Sabroe, 2009).
Pada angioedema, lesi dapat berwarna kemerahan maupun sewarna kulit yang muncul secara tiba-tiba. Hal itu disebabkan adanya pembengkakan kulit pada dermis bagian bawah dan subkutis dan sering terjadi pada membran mukosa. Keluhan subjektif pada pasien sering berupa nyeri dibandingkan dengan rasa gatal. Lesi angioedema mengalami resolusi lebih lambat dibandingkan dengan urtikaria. Lesi pada umumnya akan menghilang perlahan dalam rentang waktu 72 jam. Lesi angioedema sering ditemukan pada area bibir, pipi, area periorbital, genitalia, ekstrimitas distal, lidah, dan faring. Angioedema pada faring dan laring dapat merupakan suatu kasus kegawatdaruratan, disebabkan adanya risiko kejadian asfiksia.
(Zuberbier et al., 2014).
Pemeriksaan laboratorium rutin pada urtikaria banyak dipelajari pada berbagai studi. Namun pada urtikaria akut, tidak ada pemeriksaan laboratorium rutin yang diperlukan (Zuberbier et al., 2014).
Gambar 12.3 Algoritma Pemeriksaan laboratorium pada Urtikaria (Radonjic-Hoesli S et al., 2017).
TATALAKSANA
Pada pasien dengan urtikaria akut dan angioedema yang datang ke Instalasi Gawat Darurat perlu dilakukan penilaian untuk menilai ada tidaknya kegawatdaruratan. Studi Ishoo et al., (1999) menyatakan adanya perubahan suara, suara parau atau serak, dyspnea, dan stidor merupakan prediktor dibutuhkannya bantuan pernapasan (Hoffman, 2015). Pada pasien angioedema, perlu dilakukan penilaian saluran napas bagian atas, apabila ditemukan adanya gangguan pada jalan napas, maka dapat dilakukan intubasi nasotrakheal
Gawat Darurat Medis dan Bedah
158
maupun krikotiroidektomi. Penatalaksanaan medikamentosa pada angioedema disesuaikan dengan patogenesis yang mendasari (Bernstein et al., 2017).
Gambar 12.4 Penatalaksanaan angioedema di Instalasi Gawat Darurat. (Sumber:
Bernstein et al., 2017)
Urtikaria akut berbeda dari tipe urtikaria yang lain dan dapat sembuh sendiri. Terapi pada umumnya bertujuan untuk meredakan gejala simptomatik (Zuberbier et al., 2014). Penatalaksanaan utama pada urtikaria akut dan angioedema adalah identifikasi dan menghindari paparan terhadap faktor pencetus (Radonjic-Hoesli S et al., 2017).
Untuk mengurangi rasa gatal dan gejala simptomatik pada urtikaria akut dapat diberikan terapi medikamentosa. Penggunaan antihistamin-1 (AH-1) yang bekerja pada reseptor histamin-1 yang terutama berada pada sel endotel dan ujung saraf sensoris akan dapat mengurangi gejala berupa urtikaria dan rasa gatal (Zuberbier et al., 2014).
Pada saat ini, studi merekomendasikan penggunaan AH-1 generasi kedua sebagai terapi lini pertama pada urtikaria. Hal ini dikarenakan AH-1 generasi 2 memiliki beberapa keunggulan dibandingkan AH-1 generasi sebelumnya.
Antihistamin generasi 2 (AH-2) memiliki keunggulan antara lain minimal
atau tidak memiliki efek sedasi serta bebas efek anti kolinergik. Antihistamin generasi 2 seperti cetirizin, loratadin, dan fexofenadine memiliki profil keamanan yang lebih baik jika dibandingkan dengan golongan sebelumnya yang memiliki efek sedatif. Pada saat ini, jenis antihistamin yang tersedia di pasaran jumlahnya beragam, namun hanya terdapat 7 jenis AH yang telah diuji pada kasus urtikaria yaitu cetirizin, desloratadin, fexofenadine, levocetirizin, loratadine, ruptadin, dan bilastin (Radonjic-Hoesli, et al. 2017;
Zuberbier et al., 2014).
Pada kasus-kasus urtikaria, apabila tidak memberikan perbaikan gejala simptomatik dan respons klinis dalam waktu 2 minggu maka dapat diberikan terapi lini kedua yaitu, pemberian AH-1 generasi 2 ditingkatkan secara bertahap sampai 4 kali dosis normal dengan memperhatikan efek samping yang dapat muncul (Radonjic-Hoesli et al., 2017; Zuberbier et al., 2014). Penggunaan steroid yang dikombinasikan dengan AH pada kasus urtikaria akut pada berbagai studi, tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna jika dibandingkan dengan penggunaan antihistamin saja. Studi oleh Barniol pada tahun 2017, pasien urtikaria akut tanpa angioedema yang
Gambar 12.5 Algoritma Pengobatan pada Urtikaria. (Zuberbier et al., 2014)
Gawat Darurat Medis dan Bedah
160
diterapi dengan prednison dan levocetirizin tidak menunjukkan perbaikan gejala simptomatik dan respons klinis dibandingkan dengan levocetirizin saja (Barniol et al., 2017).
KOMPLIKASI
Urtikaria akut yang luas dan mengenai sebagian besar kulit dapat terjadi bersamaan dengan reaksi anafilaksis. Tenaga medis yang menangani urtikaria akut sebaiknya dapat menentukan ada tidaknya reaksi anafilaksis (Hoffman., 2015). Reaksi anafilaksis dapat dicurigai apabila terdapat lesi kulit yang sangat luas, disertai dengan bengkak pada daerah mata, bibir, dan ekstrimitas. Keluhan pasien berupa adanya urtikaria atau angioedema yang disertai dengan suara napas berupa wheezing, stridor, kepala yang terasa ringan dan melayang, mual, muntah, serta dapat diikuti dengan pingsan dan hilangnya kesadaran (Langley dan Gigante., 2013).
Rasa gatal yang menetap dalam waktu yang lama pada urtikaria dapat memberikan gangguan baik pada pola hidup maupun pola tidur pasien sehingga mengganggu mood serta keadaan emosional pasien. Namun hal tersebut pada umumnya jarang ditemukan pada kasus urtikaria akut (Zuberbier et al., 2014).
KESIMPULAN
Urtikaria akut dan angioedema merupakan kasus kegawatdaruratan di bidang dermatologi yang dapat ditemukan. Diagnosis dan penatalaksanaan awal yang tepat dalam mengenali dan mengatasi kegawatdaruratan sangat diperlukan. Sehingga komplikasi yang tidak diinginkan dapat dihindari, dan pasien mendapatkan terapi yang sesuai.
DAFTAR PUSTAKA
Barniol, C., Dehours, E., Mallet, J., Houze-Cerfon, C.H., Lauque, D., and Charpentier, S., 2017. Levocetirizine and Prednisone Are Not Superior to Levocetirizine Alone for the Treatment of Acute Urticaria: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. Annals of Emergency Medicine, pp. 1–7.
Bernstein, J.A., Cremonesi, P., Hoff mann, T.K., and Hollingsworth, J., 2017.
Angioedema in the emergency department: a practical guide to diff erential
diagnosis and management. International journal of emergency medicine, vol. 10, no. 1, p. 15.
Goyal, V., Gupta, A., Gupta, O., Lal, D., and Gill, M., 2017. Comparative Effi cacy and Safety of Ebastine 20 mg, Ebastine 10 mg and Levocetirizine 5 mg in Acute Urticaria. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR, vol. 11, no. 3, p. WC06.
Hoff man, S.J., 2015. Pathophysiology and Treatment of Life-Threatening Angioedema.
MSN Students Scholarship. Paper 131.
Kaplan, A.P. 2008. Urticaria and Angioedema. In: Goldsmith, L.A., Katz , S.I., Gilchrest, B.A., Paller, A.S., Leff ell, D.J., Wolff , K., editors. Fitz patrick’s Dermatology in General Medicine, 8th ed. New York: McGraw-Hill, pp. 413–430.
Langley, E.W. and Gigante, J., 2013. Anaphylaxis, urticaria, and angioedema.
Pediatrics in review/American Academy of Pediatrics, vol. 34, no. 6, pp. 247–257.
Radonjic-Hoesli, S., Hofmeier, K.S., Micalett o, S., Schmid-Grendelmeier, P., Bircher, A., and Simon, D., 2017. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clinical Reviews in Allergy &
Immunology, pp. 1–14.
Sabroe, R.A. 2009. Acute Urticaria. In: Kaplan, A.P., Greaves, M.W., editors.
Urticaria and angioedema, 2th ed. New York: Informa Healthcare, pp.
153–159.
Wirantari, N. and Prakoeswa, C.R.S., 2014. Urticaria and Angioedema:
Retrospective Study. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, vol.
26, no. 3, pp. 1–7.
Zuberbier, T., Aberer, W., Asero, R., Bindslev-Jensen, C., Brzoza, Z., Canonica, G.W., Church, M.K., Ensina, L.F., Giménez-Arnau, A., Godse, K., and Gonçalo, M., 2014. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the defi nition, classifi cation, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy, vol. 69, no. 7, pp. 868–887.