No Dx SLKI SIKI V Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 7x24 jam maka gangguan pola tidur dapat diatasi dengan kriteria hasil:
1. Keluhan sulit tidur membaik 2. Keluhan sering terjaga teratasi 3. Keluhan tidak puas tidur tidak ada
lagi
4. Keluhan pola tidur berubah teratasi
5. Keluhan istirahat yang tidak cukup dapat teratasi
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
No Dx SLKI SIKI 1. Frekuensi nadi meningkat
2. Keluhan lelah menurun
3. Dispnea saat aktivitas menurun 4. Dispnea setelah aktivitas menurun
yang mengakibatkan kelelahan b. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2. Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan)
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
3. Edukasi
a. Anjurkan tirah barik
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan VII Setelah dilakukan intervensi selama
7x24 jam gangguan rasa nyaman dapat diatasi dengan kriteria hasil:
1. Menyatakan rasa nyaman 2. Rasa mual berkurang
Manajemen Kenyamanan
a. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
b. Tentukan tujuan pasien dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan
c. Berikan sumber-sumber edukasi yang relevan dan berguna mengenai manajemen penyakit
Manajemen Pengobatan
a. Berikan informasi tentang penggunaan obat
VIII Setelah dilakukan intervensi selama 7x24 jam tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun 2. Meringis menurun
Manajemen Nyeri 1. Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
No Dx SLKI SIKI 3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun 6. Frekuensi nadi membaik 7. pola tidur membaik
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
h. Monitor keberhasialan terapi komplementer yang sudah diberikan i. Monitor efek samping penggunaan
analgetik 2. Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) c. Fasilitasi istrahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2.3.4 Implementasi
Pada tahap tindakan keperawatan ini, tugas perawat adalah membantu pasien untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Tahap ini dimulai setelah rencana tindakan disusun. Perawat mengimplementasi tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan (hutahaean, 2010:119).
Tujuan implementasi keperawatan menurut (hutahaean, 2010:119) adalah:
1. Meningkatkan kesehatan klien 2. Pencegahan penyakit
3. Pemulihan kesehatan klien 4. Memfasilitasi koping klien
Kriteria implementasi keperawatan menurut (hutahaean, 2010:120) yaitu
1. Bekerjasama dengan pasien dalam pelaksaan tindakan keperawatan 2. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk meningkatkan status
kesehatan pasien
3. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan pasien 4. Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan di bawah
tanggungjawabnya
5. Memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu pasien memodifikasi lingkungan yang digunakan
6. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon pasien.
Berdasarkan perencanaan keperawatan yang bersumber pada (SIKI, 2017) dan (SLKI, 2017), implementasi atau tindakan keperawatan yang dilakukan adalah:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif; dilakukan tindakan (1) Mengukur tanda-tanda vital, (2) Mengauskultasi bunyi napas tambahan, (3) Melatih batuk efektif, (4) Mengatur posisi semi fowler.
2. Gangguan pertukaran gas; dilakukan tindakan (1) Mengukur tanda- tanda vital, (2) Mengauskultasi bunyi napas tambahan, (3) Mengukur saturasi oksigen, (4) Melakukan pemasangan terapi oksigen.
3. Pola napas tidak efektif; dilakukan tindakan (1) Mengukur tanda-tanda vital, (2) Mengauskultasi bunyi napas tambahan, (3) Mengatur posisi semi fowler, (4) Melatih batuk efektif.
4. Defisit nutrisi; dilakukan tindakan (1) Mengukur berat badan, (2) Memonitor asupan makanan, (3) Manganjurkan posisi duduk jika mampu.
5. Gangguan pola tidur; dilakukan tindakan (1) Mengidentifikasi faktor yang mengganggu pola tidur, (2) Mengatur posisi tidur agar nyaman.
6. Intoleransi aktifitas; dilakukan tindakan (1) Mengidentifikasi faktor yang mengakibatkan kelelahan, (2) Menganjurkan untuk melakukan aktifitas secara bertahap.
7. Gangguan rasa nyaman; dilakukan tindakan (1) Mengatur lingkungan sekitar agar terasa nyaman.
8. Nyeri akut; dilakukan tindakan (1) Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, skala dan intensitas nyeri, (2) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
2.3.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap tindakan keperawatan dalam mencapai tujuan dan merevisi data dasar dan perencanaan (jika perlu) (hutahaean, 2010:123).
Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan selanjutnya. Melalui tahap evaluasi ini, perubahan respon klien akan dapat dideteksi (hutahaean, 2010:123).
Tujuan evaluasi adalah untuk mendapatkan umpan balik yang relevan dengan cara membandingkannya dengan kriteria hasil. Hasil evaluasi menggambarkan tentang perbandingan tujuan yang hendak dicapai dengan hasil yang diperoleh. Kemampuan dasar melakukan evaluasi harus dimiliki perawat dalam pendokumentasian (hutahaean, 2010:124).
Penentuan keputusan evaluasi menurut (hutahaean, 2010:123) ada 3, yaitu
1. Klien telah mencapai hasil yang telah ditentukan di dalam tujuan (kriteria tujuan tercapat)
2. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan (kriteria tujuan tercapai sebagian)
3. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan dalam tujuan (kriteria tujuan tidak tercapai)
Tipe dokumentasi evaluasi keperawatan menurut (hutahaean, 2010:124) ada 2, yaitu
1. Evaluasi formatif 2. Evaluasi sumatif
Kualitas asuhan keperawatan dapat dievaluasi pada saat proses (formatif) dan dengan melihat hasilnya (sumatif). Evaluasi formatif (proses) adalah evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah intervensi dilakukan. sedangkan evaluasi sumatif (hasil) adalah evaluasi respon (jangka panjang) terhadap tujuan atau hasil akhir yang diharapkan setelah pemberian asuhan keperawatan (hutahaean, 2010:123).
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai dari adanya kemampuan dalam:
1. Mempertahankan jalan napas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya kemampuan untuk bernapas, jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, serta tidak ditemukan adanya tanda hipoksia.
2. Mempertahankan pertukaran gas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya kemampuan untuk bernapas, tidak ditemukan dispnea