BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.3 Pembahasan
Karakteristik subjek pada penelitian ini meliputi usia, jenis kelamin, durasi menderita DM, kadar HbA1c. Data tersebut didapatkan melalui anamnesis dan pemeriksaan klinis. Berdasarkan tabel 4.1 didapatkan proporsi pasien dengan jenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki. Hasil ini sesuai dengan data Riskesdas 2018 yang melaporkan pasien DM perempuan 1,8% di Indonesia lebih banyak dibandingkan laki-laki 1,2%. Hasil tersebut berkaitan oleh laki-laki lebih banyak yang bekerja dan melakukan aktifitas sehingga paparan DM lebih rendah dibandingkan dengan perempuan. Usia dewasa (51-60) tahun memiliki paparan DM lebih banyak dibandingkan dewasa muda dan usia lanjut. Hal ini sesuai dengan data Riskesdas 2018 menunjukkan proporsi DM terbesar berada pada rentang 55-64 tahun (6,3%).Secara keseluruhan median durasi pasien DM adalah 10 tahun (rentang 3.00-20.00). Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh El- magid dkk, dikatakan kondisi subklinis retinopati diabetik terjadi pada rentang 4-8 tahun. Hal ini dapat terjadi dikarenakan kepatuhan dalam pengobatan dan kontrol gula darah yang dilakukan kurang lebih baik pada pasien penelitian ini sebanyak 93% memiliki kadar HbA1c >6,5%. Sebagian besar subjek pada penelitian ini terlambat untuk dilakukan pemeriksaan mata secara dini dan dilakukan pemeriksaan mata setelah terdapat gejala penglihatan buram. Sebanyak 71.9%
pasien terdiagnosis DME pada klasifikasi severe NPDR. Edema makula diabetik dapat terjadi pada setiap klasifikasi DR sehingga untuk klasifikasi DME dibedakan dari klasifikasi DR.2,3,24,25
42
Palkovits, dkk menilai sensitivitas retina menggunakan mikroperimetri MP3 pada pasien dengan kondisi makula sehat dan pasien dengan gangguan makula.
Penelitian tersebut mengatakan bahwa pemeriksaan sensitivitas retina menggunakan mikroperimetri MP3 memiliki hasil yang adekuat terhadap pasien- pasien dengan kelainan makula. Penggunaan mikroperimetri MP3 juga dapat menilai progresitivitas pada gangguan makula dan keberhasilan terapi dengan menilai sensitivitas retina secara rutin. Penelitian serupa juga dilakukan oleh Nagpal, dkk dengan menggunakan mikroperimetri MP3 yang dibandingkan dengan OCTA untuk menilai degenerasi makula. Penelitian tersebut mengatakan bahwa mikroperimetri MP3 dapat digunakan untuk menilai keberhasilan terapi yang diberikan pada pasien-pasien dengan degenerasi makula dengan secara rutin melakukan pemeriksaan mikroperimetri MP3.22,23
Hubungan ketebalan makula menggunakan pemeriksaan OCT dengan sensitivitas retina menggunakan pemeriksaan mikroperimetri MP3 pada kelompok sensitivitas retina normal dan menurun menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik. Pada penelitian ini didapatkan median ketebalan makula pada kelompok sensitivitas retina yang menurun sebesar 426 µm (rentang 307-612).
Vujosevic dkk membandingkan perubahan sensitivitas retina menggunakan pemeriksaan mikroperimetri MP1 terhadap ketebalan makula pada beberapa klasifikasi DME. Berdasarkan penelitian tersebut didapatkan rerata ketebalan makula pada kelompok clinically significant macular edema (CSME) adalah 390.4±93.8µm dengan menggunakan OCT dan rerata sensitivitas retina 4.7±3.5 dB.
Penelitian tersebut juga melaporkan tidak terdapat korelasi yang signifikan antara
rerata ketebalan makula dan sensitivitas retina pada kelompok no macular edema (NE) dan non clinically significant macular edema (NCSME) akan tetapi terdapat korelasi yang signifikan pada kelompok CSME. Perubahan neovaskular retina pada DME dapat menyebabkan kerusakan sawar darah retina sehingga terjadi penebalan lapisan retina, hal tersebut juga dapat menyebabkan disfungsi sel ganglion retina sehingga sensitivitas retina akan terjadi penurunan. Penelitian Vujosevic dkk sesuai dengan penelitian ini pada tabel 4.2 dan tabel 4.3, yaitu terdapat korelasi yang bermakna antara ketebalan makula menggunakan pemeriksaan OCT dan sensitivitas retina menggunakan Mikroperimetri MP3 baik pada pasien yang belum dilakukan terapi dan telah dilakukan terapi anti VEGF. Faktor yang menyebabkan edema makula dan penurunan sensitivitas retina juga berhubungan dengan peningkatan anti VEGF yang meningkat karena dapat menyebabkan terjadinya kebocoran plasma darah dan hipoksia jaringan. Hal tersebut menyebabkan saat terjadi DME akan menyebabkan juga terjadinya penurunan sensitivitas retina yang dinilai menggunakan OCT dan mikroperimetri MP3.25,26
Ketebalan makula setelah dilakukan terapi anti VEGF dapat saja terjadi penurunan, akibat anti VEGF yang menurun sehingga kerusakan sawar darah retina dan peningkatan permeabilitas kapiler tidak akan terjadi. Hal tersebut menyebabkan akumulasi cairan di dalam retina akan berkurang. Ketebalan makula yang menurun secara langsung akan memberikan hasil sensitivitas retina yang baik juga selama tidak terjadi DRIL. Hal tersebut sesuai dengan penelitian ini pada tabel 4.3, didapatkan korelasi yang bermakna secara statistik antara ketebalan makula dengan sensitivitas retina pada pasien yang telah dilakukan terapi anti VEGF. 25,26
44
Etheridge dkk menilai korelasi ketebalan makula dengan tajam penglihatan berdasarkan usia, pada penelitian tersebut tidak didapatkan hasil yang signifikan secara statistik akan tetapi jika dilakukan analisis pada lapisan-lapisan makula yang terpisah pada lapisan pleksiformis dalam dan lapisan nuklear luar terdapat korelasi antara ketebalan makula berdasarkan usia. Pasien DR dengan usia lanjut dapat meningkatkan terjadinya hipoksia jaringan yang memicu keadaan disfungsi sel ganglion retina semakin parah sehingga sensitivitas retina pada usia lanjut cenderung lebih menurun dibandingkan pada usia muda dengan DR.27,28
Penelitian yang dilakukan oleh Kaur S dkk, menilai hubungan kadar HbA1c dengan sensitivitas retina menggunakan mikroperimetri MP1. Pada penelitian tersebut didapatkan penurunan sensitivitas retina tidak diakibatkan oleh pertambahan usia, akan tetapi diakibatkan oleh tingginya kadar HbA1c. Kadar HbA1c yang meningkat dapat menjadi salah satu faktor penanda menurunnya sensitivitas dari retina. Peningkatan kadar HbA1c menandakan keadaan hiperglikemia kronis pada tubuh, keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya peningkatan stres oksidatif, inflamasi dan hipoksia yang menyebabkan terjadinya apoptosis sel. Proses ini memicu kehilangan sel perisit pada dinding vaskular dan dapat terjadi oklusi kapiler yang berujung terjadinya gangguan perfusi retina dan disfungsi sel ganglion. Berbeda dengan menilai sensitivitas retina, kadar HbA1c tidak dapat menilai ketebalan makula dikarenakan proses terapi yang diberikan dengan regulasi gula darah saja tidak membuat ketebalan makula menurun, begitu juga sebaliknya terapi anti VEGF yang diberikan untuk terapi DME tidak dapat membuat kadar HbA1c menurun juga.29,30
Keterbatasan pada penelitian ini adalah pengambilan sampel hanya dilakukan pada satu waktu kunjungan, sehingga dalam menilai progresifitas penurunan ketebalan makula dengan sensitivitas retina belum dapat memberikan gambaran secara maksimal. Faktor-faktor lain yang memiliki hubungan terhadap sensitivitas retina juga memungkinkan untuk mempengaruhi hasil penelitian yang didapatkan seperti beberapa subjek sudah dilakukan terapi anti VEGF.
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Terdapat korelasi hasil pemeriksaan OCT berupa ketebalan makula dan pemeriksaan Mikroperimetri MP3 berupa sensitivitas retina pada pasien DME.
5.2 Saran
Hasil penelitian dapat dijadikan dasar untuk penelitian selanjutnya yang bersifat cohort dalam menilai keberhasilan terapi pada pasien DME menggunakan korelasi OCT dan Mikroperimetri MP3.
46
DAFTAR PUSTAKA
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th ed. Brussels, Belgium: 2019.
2. IAPB. Diabetic Retinopathy – silently binding millions of people world-wide.
IAPB vision atlas. Diakses dari http://atlas.iapb.org/vision-trends/diabetic- retinopathy/ IMF.
3. Persatuan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015. Jakarta: PB Perkeni;2019
4. Sabanayagam C, Banu R, Chee ML, Lee R, Wang YX, Tan G, et al. Incidence and progression of diabetic retinopathy: a systematic review. LANCET Diabetes Endrocrinol. 2018;8587(5):Hal.1-10.
5. American Academy of Ophthalmology. Retina and Vitreous. Dalam : Basic and Clinical Science Course. USA: American Academy of Ophthalmology;
2018.
6. Grant MB, Lutty GA. Retinal and Choroidal Vasculature: Retinal Oxygenation. Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina. Edisi ke-6. China:
Elsevier; 2018.
7. Skalicky SE. Ocular and Visual Physiology. Sydney: Springer; 2016. Hal. 285- 98.
8. Kolb H. Morphology and Circuitry of Ganglion Cells. Dalam: Kolb H, Fernandez E, Nelson R, editor. Webvision: The Organization of the Retina and Visual System. Salt Lake City (UT): University of Utah Health Science Center;
1995.
9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Photocoagulation for diabetic makula edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103. Hal. 1796-806.
10. Hodgson NM, Zhu J, Wu F, Ferreyra HA, Zhang K. Diabetic Retinopathy:
Genetics and Etiologic Mechanisms. Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina. Edisi ke-6. China: Elsevier; 2018.
11. Henry E. Wiley, Emily Y, Chew, Frederick L. Ferris III. Nonproliferative Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema. Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina. Edisi ke-6. China: Elsevier; 2018.
12. Wu L, Fernandez-Loaiza P, Sauma J, et al. Classification of diabetic retinopathy and diabetic makula edema. World Journal of Diabetes.
2013;4(6):290-4.
13. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy PPP - Updated 2016. www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp- updated-2016.
14. Wong TY, Aiello LP, Ferris F, Gupta N, Kawasaki R, Lansingh V, et al.
Updated 2017 ICO Guidelines for Diabetic Eye Care. Int Counc Ophthalmol.
2017.
15. May JM. Ascorbic acid repletion: A possible therapy for diabetic makula edema. Free Radical Biology & Medicine. 2016;94. Hal. 47-54.
48
16. Bhagat N, Grigorian RA, Tutela A, Zarbin MA. Diabetic makula edema:
pathogenesis and treatment. Survey of Ophthalmology. 2009;54(1). Hal. 1-32.
17. Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic makula edema disease severity scales.
Ophthalmology. 2003;110(9). Hal. 1677-8.
18. Tan CS, Chew MC, Lim LW, Sadda SR. Advances in retinal imaging for diabetic retinopathy and diabetic makula edema. Indian Journal of Ophthalmology. 2016;64(1). Hal. 76-83.
19. Mookiah MR, Acharya UR, Fujita H. Application of different imaging modalities for diagnosis of diabetic makula edema: A review. Computers in Biology and Medicine. 2015;66. Hal. 295-315.
20. de Carlo TE, Chin AT, Joseph T. Distinguishing diabetic makula edema from capillary nonperfusion using optical coherence tomography angiography.
Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging Retina. 2016;47(2). Hal. 108-14.
21. Novais EA, Louzada RN, Waheed NK. Contemporary retinal imaging techniques in diabetic retinopathy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(4).
Hal. 289-99.
22. Palkovits S, Hirnschall N, Georgiev S. Test-Retest reproducibility of the microperimeter MP3 with fundus image tracking in healthy subjects and patients with makula disease. Translational Vision Science and Technology.
2018;17(7). Hal. 1-7.
23. Nagpal M, Khandelwal J, Juneja R. Correlation of optical coherence tomography angiography and microperimetry (MP3) features in wet age- related makula degeneration. Indian Journal of Ophthalmology. 2018;66(12).
Hal. 1790-5.
24. Riskesdas 2018 [Internet]. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2018.
Tersedia pada: https://www.kemkes.go.id/resources/download/info- terkini/hasil riskesdas-2018.pdf
25. Tag El-Din AE-M. Comparative study between patients with subclinical diabetic retinopathy and healthy individuals in the retinal microvascular changes using optical coherence tomography angiography. Delta J Ophthalmol. 2019;20(3):132.
26. Vujosevic S, Midena E, Pilotto E, Radin PP, dkk. Diabetic macular edema:
Correlation between microperimetry and optical coherence tomography findings. Investigate Ophthalmology & Visual Science. 2006;47(7). Hal 3044- 51.
27. Etheridge T, Liu Z, Nalbandyan M, Cleland S, dkk. Association of Macular Thickness with age and age-related macular degeneration in the carotenoids in age-related eye disease study 2 (CAREDS2), an ancillary study of the women’s health initiative. ARVO journal. 2021;10(2). Hal 39.
28. Wang Q, Wei WB, Wang YX, dkk. Thickness of individual layers at the macula and associated factors: the Beijing eye study. BMC Ophthalmol.
2020;20. Hal 49.
29. Kaur S, Siti-Aishah I, Haliza AM, Nor FN. HbA1c and retinal sensitivity in diabetics using microperimetry. Journal of Optometry. 2018;3(7).
30. Kahveci B, Ekinci YD. Evaluation of the relationship between HbA1c level and retina choroidal thickness in patients with gestational diabetes mellitus.
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2021.
50
Lampiran 1
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikutsertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul :
“Korelasi Hasil Pemeriksaan Mikroperimetri MP3 dan Optical Coherence Tomography Pada Penderita Edema Makula Diabetik”
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan Salinan lembar penjelasan dan formular persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tanggal : Tanda tangan (bila tidak bisa dapat digunakan cap jempol) Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:
Endi Pramudya L, dr.
Nama Saksi:
*) coret yang tidak perlu
52
Lampiran 3. Data Penelitian