Retinopati diabetik adalah penyebab utama gangguan penglihatan pada kelompok usia produktif. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mempelajari proses perjalanan retinopati diabetik, salah satunya lapisan koroid. Lapisan koroid, yang memiliki peran dalam metabolisme retina bagian luar, diduga juga memiliki peran dalam mata diabetik. Hal ini didukung dengan berbagai penelitian, baik secara histologis maupun, seperti pada penelitian ini, secara topografis.
Penelitian kami mendapatkan hasil ketebalan koroid yang cenderung serupa pada kelompok kontrol (274,84±75,81 µm) dan dengan kelompok DM tanpa retinopati diabetik (276,48±46,58 µm), serta tidak ditemukan perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok tersebut (P=0,698). Penelitian oleh Xu dkk., dari Beijing Eye Study 2011, mendapatkan hasil serupa dengan penelitian ini yaitu perbedaan yang tidak signifikan antara kelompok kontrol dan kelompok DM tanpa retinopati diabetik, maupun antara kelompok DM tanpa retinopati diabetik dan DM dengan retinopati diabetik. Namun demikian, setelah dilakukan matching usia dan panjang aksial bola mata pada penelitian tersebut, didapatkan perbedaan yang signifikan pada kelompok normal dan DM (P=0.02). Rata-rata ketebalan koroid yang didapatkan pada penelitian tersebut yaitu pada kelompok DM (266±108 µm) sedikit lebih tebal dibandingkan dengan normal (250±103 µm). Meskipun
demikian, hasil tersebut harus mempertimbangkan beberapa hal. Pertama, walaupun penelitian tersebut berbasiskan populasi, namun kelompok DM hanya 246 subjek dari 2041 total subjek penelitian. Kedua, rata-rata perbedaan ketebalan koroid pada kedua kelompok tersebut hanya berbeda 16 µm. Ketiga, hubungan ketebalan koroid dan DM lemah (β=0,007). Adapun teori mengenai penebalan lapisan koroid pada DM, terjadi pada derajat retinopati diabetik yang lanjut. Kase dkk. mendapatkan bahwa ketebalan koroid menurun pada derajat awal retinopati diabetik (212±48 µm) kemudian meningkat seiring bertambahnya derajat retinopati (314±61 µm). Penelitian tersebut mengusulkan kemungkinan perjalanan penyakit DM yang pada awal retinopati terjadi oklusi dan atau hilangnya koriokapilaris kemudian terjadi peningkatan konsentrasi VEGF yang dapat mendilatasi pembuluh darah koroid. Penelitian kami mendapatkan sedikit penebalan koroid pada kelompok DM tanpa retinopati diabetik, namun perbedaannya kurang dari 2 µm dan tidak signifikan. Ukuran tersebut masih terlalu kecil untuk disebutkan sebagai suatu penebalan. Hal ini dapat terjadi karena bias seleksi, yaitu pemilihan subjek kontrol yang tidak mewakili keadaan sebenarnya. Pertama, subjek kontrol tidak diketahui kemungkinan memiliki faktor risiko lain gangguan hormonal atau riwayat merokok. Kedua, penelitian kami tidak melakukan penyesuaian panjang aksial bola mata, meskipun kelainan refraksi ≥ 6 D telah kami eksklusi.16,41,44
Penelitian lain oleh Lee dkk. menilai ketebalan koroid pada berbagai kelompok, yang terdiri dari kelompok normal (228,5±38,9), DM tanpa retinopati diabetik (219,1±47,8), serta berbagai derajat retinopati, yaitu, retinopati diabetik
non-proliferatif ringan-sedang (158,9±56,3), berat (161,2±38,5), dan proliferatif (157,4±45,7). Perbedaan yang signifikan didapatkan antara kelompok kontrol dan keseluruhan kelompok retinopati diabetik (P<0,001), tetapi tidak menemukan perbedaan bermakna antara kelompok kontrol dan kelompok DM tanpa retinopati diabetik (P=0,846) serta antara masing-masing kelompok DM (P>0,05).
Penelitian kami mendukung teori yang diusulkan Lee dkk, bahwa kelainan pembuluh darah koroid mungkin muncul bersamaan dengan kelainan di pembuluh darah retina. Teori lain dari penelitian ini yaitu koroid dapat mempertahankan integritasnya setelah terjadi kerusakan pada tahap awal retinopati diabetik. Hal ini didukung oleh penelitian lain yang mengenai aliran darah koroid oleh Langham dkk. yang mendapatkan penurunan aliran darah koroid terjadi pada pasien DM dengan retinopati. Apabila penipisan koroid merupakan indikasi hilangnya kapiler koroid, maka hal tersebut dapat menjelaskan risiko terjadinya kerentanan hipoksia retina. 45,46
Kelompok DM dengan retinopati diabetik pada penelitian ini memiliki rata-rata ketebalan koroid paling tipis (251,56±59,657), yang memiliki perbedaan signifikan dengan kelompok DM tanpa retinopati diabetik (P<0,017). Hasil ini serupa dengan beberapa penelitian lain yang telah dilakukan sebelumnya. Unsal dkk. melakukan penelitian pada kelompok normal, retinopati diabetik non- proliferatif, proliferatif, dan dengan edema makula. Penelitian tersebut menyimpulkan ketebalan koroid menurun seiring dengan bertambahnya derajat keparahan retinopati diabetik. Meskipun demikian terdapat faktor perancu pada penelitian tersebut karena subjek penelitian yang telah menerima terapi laser PRP
tetap diikutkan, sehingga penurunan ketebalan koroid mungkin dipengaruhi oleh efek laser. Hasil penelitian serupa juga didapatkan oleh Regatieri dkk. yang menemukan penipisan ketebalan koroid pada kelompok retinopati diabetik proliferatif dibandingkan kelompok kontrol (P<0,001). Namun serupa dengan penelitian Unsal dkk., kelompok PDR pada penelitan tersebut dilakukan pada subjek yang telah menerima terapi laser. Zhang dkk. sebelumnya telah melakukan penelitian yang mengemukakan penurunan ketebalan koroid 12 minggu setelah terapi laser PRP (P<0,006). Penelitian kami, sebaliknya, hanya diikuti oleh subjek penelitian naif, sehingga menunjukkan kemungkinan penipisan lapisan koroid disebabkan oleh progresivitas penyakit DM.47–49
Penelitian lain yang menggunakan pembagian kelompok yang serupa dilakukan oleh Esmaeelpour dkk yang memperoleh hasil lapisan koroid sub-fovea pada pasien DM lebih tipis dibandingkan dengan kontrol (388,6±109 µm, P<0,01), namun tidak terdapat perbedaan antara kelompok DM tanpa dan dengan retinopati diabetik (291,6±64 µm; 303,6±82 µm, P>0,05). Penelitian tersebut dilakukan pada subjek DM tipe 1 yang memiliki durasi DM yang lebih lama, yaitu sebesar 16±8 tahun pada kelompok DM tanpa retinopati diabetik dan sebesar 23±8 tahun pada kelompok DM dengan retinopati diabetik, namun serupa dengan penelitian ini, tidak ditemukan efek yang signifikan antara durasi DM dan ketebalan koroid pada penelitian tersebut. Pencitraan untuk menghitung ketebalan koroid yang digunakan oleh Esmaeelpour dkk. juga berbeda dengan penelitian ini. Esmaeelpour dkk. menggunakan pemetaan ketebalan koroid dengan pencitraan OCT 3-D 10060 nm, menggunakan piranti lunak Matlab (The Math-
Works, Inc., Natick, MA) yang memiliki teknologi segmentasi otomatis. Alat yang sama juga digunakan sebelumnya pada penelitian oleh kelompok Esmaeelpour dkk. pada subjek DM tipe 2, yang mendapatkan hasil serupa yaitu penipisan ketebalan koroid pada kelompok DM tanpa retinopati diabetik (214 ± 55 µm) dibandingkan kelompok kontrol (327 ± 74 µm, P<0,001).50,51
Perbedaan yang cukup terlihat antara penelitian Esmaeelpour dkk. dan penelitian Xu dkk. ataupun penelitian ini adalah rata-rata ketebalan koroid yang lebih besar pada subjek penelitian Esmaeelpour dkk., memberikan gambaran variasi ketebalan koroid dipengaruhi oleh etnis. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mencari hubungan tersebut. Penelitian oleh Karapetyan dkk.
membandingkan ketebalan koroid pada etnis kulit putih (403,62±37,4 µm), Afrika (372,47±31,4 µm), dan Asia (383,64±40 µm). Penelitian lain oleh Bafiq dkk.
dilakukan juga pada etnis kulit putih (346±54,1 µm), kulit hitam (321±55,2 µm), dan Asia Selatan (340±44,6 µm). Hasil kedua penelitian tersebut serupa, yaitu rata-rata ketebalan koroid pada etnis kulit putih lebih besar dari ras Asia, namun tidak memiliki hubungan yang signifikan secara statistik (P>0,05). Penelitian kami mendapatkan rata-rata ketebalan koroid pada kelompok kontrol yang lebih tipis dibandingkan rata-rata ketebalan koroid normal etnis kulit putih pada penelitian lain. 44,50,52,53
Penelitian kami juga melakukan analisis terhadap durasi DM karena durasi DM memiliki hubungan yang konsisten dengan perburukan derajat keparahan retinopati diabetik dan edema makula. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) menyebutkan bahwa insidensi retinopati
diabetik meningkat seiring bertambahnya durasi DM. Penelitian kami melakukan menemukan adanya korelasi negatif antara ketebalan koroid dan durasi DM, namun korelasinya sangat lemah dan tidak signifikan secara statistik (r=0,170, P=0,145). Penelitian lain oleh Ambiya dkk., sebaliknya, menemukan korelasi moderat dan signifikan (r=0,140, P<0,001). Akan tetapi, durasi DM pada penelitian tersebut lebih panjang daripada penelitian kami, baik pada kelompok retinopati diabetik nonproliferatif (12,80±5,36 tahun) dan proliferatif (16,14±6,42 tahun). Hal tersebut dapat membuat perbedaan pada kelompok penelitian kami mungkin belum dapat menunjukkan hubungan yang kuat. Shen dkk. melakukan penelitian pada tiga kelompok yang disebut sebagai retinopati diabetik tahap awal, yaitu kelompok DM tanpa retinopati diabetik dan kelompok DM dengan retinopati diabetik rendah-sedang. Penelitian tersebut mendapatkan hasil penurunan ketebalan koroid secara signifikan pada masing-masing kelompok retinopati diabetik dibandingkan kontrol. Analisis lebih lanjut kemudian dilakukan untuk menilai pengaruh durasi DM. Namun, seperti penelitian kami, durasi DM pada penelitian ini memiliki korelasi negatif namun tidak signifikan secara statistik. 28,54,55
Sejak diperkenalkannya OCT dalam bidang klinis oftalmologi, perkembangan pengetahuan mengenai lapisan mata, terutama kompleks retina, semakin baik.
Perangkat OCT memiliki kemampuan “biopsi” non-invasif, yang dapat menilai hingga ke lapisan koroid. Penelitian kami membandingkan ketebalan koroid menggunakan SD-OCT dengan piranti lunak EDI yang dihitung secara manual menggunakan tool kaliper pada OCT. Namun, penelitian kami tidak melakukan
analisa tambahan mengenai reliabilitas metode pengukuran tersebut. Beberapa penelitian lain menyatakan pemeriksaan ketebalan koroid dengan SD-OCT memiliki reproduksibilitas yang baik. Shao dkk. dari Beijing Eye Study 2011 menggunakan dua operator untuk menghitung ketebalan koroid sub-fovea secara independen dalam rentang waktu dua bulan untuk menilai variabilitas inter- observer dan dua minggu untuk reproduksibilitas dengan hasil reproduksibilitas intra- dan inter-observer tinggi. Hasil serupa juga dilaporkan oleh Chhablani dkk yang menggunakan SD-OCT Spectralis. Penelitian tersebut mendapatkan concordance correlation coefficient (CCC) yang sangat tinggi (0,9956, CI: 95%).
Penelitian lain dilakukan oleh Rahman dkk. yang melaporkan adanya variasi pengukuran pada penelitian tersebut, yaitu sebesar >32 µm. Penelitian tersebut juga mendapatkan perbedaan sebesar 23 µm masih mewakili kebenaran.
Meskipun demikian, metode pengukuran dengan segmentasi otomatis akan lebih memungkinkan untuk terjadinya keseragaman pengukuran sehingga meminimalisasi bias pengukuran.56–58
Keterbatasan penelitian ini adalah penghitungan ketebalan koroid dilakukan secara manual. Metode penghitungan tersebut memungkinkan terjadinya kesalahan, meskipun hingga saat ini metode tersebut adalah metode terbaik yang tersedia pada OCT dan disebutkan memiliki reproduksibilitas tinggi. Suatu piranti lunak yang terintegrasi pada OCT, yang menghitung ketebalan koroid secara otomatis dapat meminimalisir keterbatasan ini. Penelitian kami juga tidak melakukan penyesuaian panjang aksial bola mata, serta masih mengikutkan dua mata dari satu subjek penelitian. Semakin banyak
kesesuaian yang dapat dilakukan, hasil penelitian akan lebih baik. Kelompok kontrol pada penelitian kami juga tidak memperhitungkan kemungkinan faktor lain, seperti gangguan hormonal atau riwayat merokok, sehingga tidak dapat dipastikan mewakili populasi normal sebenarnya.
Kelebihan dari penelitian ini adalah subjek penelitian dilakukan penyesuaian usia dan jenis kelamin, serta tidak mengikutkan pasien yang telah melalui terapi laser atau operasi. Penghitungan ketebalan koroid juga dilakukan pada jendela waktu dan lingkungan yang sama karena mempertimbangkan variasi diurnal.