Penelitian ini diikuti oleh 32 pasien retinopati diabetika proliferatif yang diberikan suntikan bevacizumab pra bedah vitrektomi. Parameter yang akan dibahas meliputi data demografi dan parameter intraoperatif yang meliputi durasi waktu pengelupasan membran (membrane peeling), frekuensi endodiatermi dan jumlah robekan iatrogenik.
Data demografis menunjukkan bahwa jenis kelamin perempuan mendominasi jumlah sampel pada penelitian ini sebanyak 20 orang (62,5%) dan laki-laki sebanyak 12 orang (37,5%). Hal ini berbeda dengan hasil penelitian Farahvash et al memiliki perbandingan laki-laki dengan perempuan sebesar 51,4%
dan 48,6%.36 Hasil penelitian lain yang serupa dilakukan oleh Vaezi et al menunjukkan bahwa sampel didominasi oleh perempuan sebesar 58.6%. 37 Usia sample pada penelitian ini berkisar dari 34 hingga 66 tahun dengan rerata 51,5 tahun. Penelitian Farahvash dan Vaezi menunjukkan rerata 52,2 tahun dan 58,5 tahun yang tidak berbeda jauh dengan rerata usia pasien sample di penelitian ini.36,37
Faktor risiko untuk perkembangan retinopati diabetika adalah profil gula darah, profil lipid serta kelainan sistemik lainnya seperti hipertensi.38 Faktor – faktor tersebut dinilai pada penelitian ini untuk menentukan keseragaman derajat retinopati diabetika. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna diantara kedua
kelompok dalam hal kontrol gula darah yang dinilai dengan kadar HBA1C, profil lipid serta riwayat hipertensi. Derajat keparahan dari retinopati diabetika proliferatif ditentukan dengan menggunakan skor kompleksitas dengan parameter perdarahan vitreus, riwayat laser pan retinal photocoagulation (PRP) serta morfologi traksi dari retinopati diabetika proliferatif. Hasil dari penilaian skor kompleksitas adalah tidak didapatkan perbedaan yang bermakna dari kedua kelompok dengan rerata skor 6,5 pada kelompok dengan penyuntikan bevacizumab 3 hari pra bedah (kelompok 1) dan skor 6,6 pada kelompok dengan penyuntikan bevacizumab 7 hari pra bedah (kelompok 2). Kemiripan karakteristik baik data demografis, kelainan sistemik serta skor kompleksitas pada kedua kelompok diharapkan dapat meminimalisir bias pada penelitian ini.
Parameter pertama yang akan dibahas adalah durasi pengelupasan membran. Vitrektomi pars plana merupakan teknik operasi yang digunakan untuk tatalaksana retinopati diabetika. Pemberian bevacizumab pra bedah bertujuan untuk menghambat proliferasi pembuluh darah sehingga dapat mengurangi perdarahan intraoperatif serta memiliki efek yang bermakna secara statistik.
Penelitian ini membandingkan durasi pengelupasan membran (membrane peeling) intraoperatif pada pemberian bevacizumab 3 hari dan 7 hari pra bedah.
Hasil perbandingan didapatkan durasi waktu yang lebih singkat pada kelompok pemberian bevacizumab 3 hari pra bedah, namun perhitungan secara statistik tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan di antara kedua kelompok.
Tindakan operasi vitrektomi idealnya dilakukan pada kasus ablasio retina traksi yang baru terjadi dalam waktu 6 bulan, pada keadaan traksi yang kronik
biasanya disertai dengan keadaan retina yang sudah tipis dan mengalami atropi namun memiliki membran fibrovaskular yang tebal, luas dan mengalami perlengketan kepada retina. Keadaan ini yang dapat meningkatkan tingkat kesulitan operasi serta mempengaruhi durasi waktu operasi.39 Hasil penelitian ini menunjukkan rerata durasi operasi yang dinilai pada saat pengelupasan membran pada vitrektomi adalah 20,75 menit pada kelompok 1 sedangkan pada kelompok 2 memiliki rerata sebesar 23,1 menit. Rerata total durasi operasi pada kelompok 1 adalah 43 menit dan kelompok 2 adalah 43,7 menit.
Pemberian suntikan bevacizumab pada penelitian oleh Rizzo et al yang dilakukan 5-7 hari pra bedah menunjukkan regresi neovaskularisasi yang dapat terjadi dalam 1-2 hari pasca penyuntikan dan pada saat dilakukan tindakan vitrektomi durasi waktu operasi menjadi lebih singkat dengan rerata 57 menit.13 Penelitian oleh Vaezi et al yang melakukan penyuntikan 7 hari pra bedah menunjukkan rerata durasi operasi 47,4 menit. Modares et al melakukan injeksi bevacizumab 3 hari pra bedah dan menunjukkan rerata durasi operasi sebesar 62 menit.41
Faktor lain yang menentukan durasi operasi vitrektomi dan proses pengelupasan membran adalah tingkat kompleksitas dari retinopati diabetika proliferatif. Tingkat kompleksitas yang dinilai dari perdarahan vitreus, riwayat laser PRP dan morfologi dari traksi menunjukkan rerata skor kompleksitas 6,5- 6,6. Semakin tinggi skor kompleksitas maka semakin tinggi tingkat kesulitan operasi serta diperlukan durasi operasi yang lebih lama untuk melepaskan traksi pada retina. Sebagian besar karakteristik retinopati diabetika proliferatif pada
penelitian ini memiliki morfologi central diffuse yang diikuti dengan perdarahan vitreus sedang dan tanpa disertai riwayat laser PRP. Pada kedua kelompok penelitian ini tidak didapatkan perburukan traksi setelah penyuntikan bevacizumab pra bedah sehingga tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada saat pengelupasan membran dalam operasi vitrektomi . Pemberian bevacizumab pra bedah dapat menyebabkan pengerutan jaringan fibrovaskular dan memperburuk traksi pada retina dengan rata-rata waktu 3-13 hari.41 Pemberian bevacizumab pra bedah diharapkan dapat memudahkan dalam proses pengelupasan membran yang meliputi proses segmentasi serta delaminasi dari membran fibrovaskular. Rizzo et al menyatakan pada operasi vitrektomi dengan pemberian bevacizumab pra bedah dapat memudahkan untuk melakukan diseksi tumpul dan pengelupasan membran langsung serta meminimalisir pergantian instrumen sehingga durasi operasi menjadi lebih cepat. Tidak adanya perbedaan yang signifikan dalam durasi pengelupasan membran dan waktu operasi diantara kedua kelompok menunjukkan bahwa tidak adanya proses progresifitas traksi pada retina akibat injeksi bevacizumab 7 hari sebelum vitrektomi sehingga baik pemberian bevacizumab 3 hari dan 7 hari prabedah memberikan efek positif yang tidak berbeda secara signifikan.
Parameter selanjutnya adalah kontrol perdarahan intraoperatif. Profil perdarahan pada retinopati diabetika proliferatif dapat dinilai dengan melihat frekuensi penggunaan endodiatermi untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan yang kecil dapat dihentikan dengan pemberian tekanan positif intraoperatif, namun perdaharan yang besar dapat dihentikan dengan tindakan endodiatermi.
Faktor yang mempengaruhi perdarahan intraoperatif diantaranya perlekatan membran fibrovaskular, jumlah neovaskularisasi serta kelainan pembuluh darah.
Pemberian bevacizumab diharapkan dapat mengurangi perlengketan membran fibrovaskular, regresi neovaskularisasi serta menyebabkan perubahan hemodinamik pembuluh darah retina berupa vasokonstriksi pembuluh darah dan berkurangnya aliran darah pada neovaskularisasi sehingga dapat mengurangi kemungkinan perdarahan intraoperatif.31-33,36 Penelitian ini menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan dalam profil perdarahan pada kedua kelompok.
Penelitian Arevalo et al menunjukkan bahwa terdapat kemungkinan progresifitas traksi sebesar 5,2% pada pasien yang diberikan bevacizumab pra bedah dengan interval lebih dari 7 hari, namun pada penelitian ini tidak ditemukan progresifitas traksi serta perdarahan pada kedua kelompok.16 Penelitian Di lauro menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam profil perdarahan antara kelompok pemberian bevacizumab 7 hari dan 20 hari pra bedah.40 Faktor utama yang menentukan perdarahan intraoperatif adalah morfologi neovaskularisasi, pada penelitian ini terdapat beberapa kasus dengan traksi yang berat namun tanpa disertai neovaskularisasi yang banyak, begitu juga sebaliknya ditemukan kasus dengan traksi ringan namun dengan profil neovaskularisasi yang kompleks sehingga dapat mempengaruhi profil perdarahan serta durasi pengelupasan membran. Profil kompleks neovaskularisasi sulit dinilai pada beberapa kasus diakibatkan oleh perdarahan vitreus sehingga detail pra bedah menjadi sulit dinilai.
Parameter selanjutnya adalah robekan iatrogenik intraoperatif. Robekan retina intraoperatif dapat terjadi akibat perlengketan membran fibrovaskular sehingga saat proses diseksi dapat terjadi kemungkinan robekan retina, retina yang mengalami atropi dan tipis ataupun dapat terjadi dikarenakan faktor operator.
Teknik operasi pengelupasan membran meliputi segmentasi dan delaminasi membran. Meskipun terdapat kemungkinan perburukan traksi sebesar 5,2%
setelah pemberian bevacizumab namun pada kedua kelompok dalam penelitian ini tidak didapatkan perbedaan signifikan robekan retina intraoperatif. Penelitian ini didapatkan masing – masing 1 kejadian robekan retina iatrogenik pada kedua kelompok yang diakibatkan oleh perlengketan membran terhadap retina, namun robekan dapat ditangani dengan laser fotokoagulasi di sekitar robekan. Penelitian di lauro yang memberikan bevacizumab 7 hari pra bedah hanya mendapatkan temuan robekan retina intraoperatif sebesar 4,1%. Tidak didapatkan perbedaan progresifitas traksi pada kedua kelompok mengakibatkan jumlah robekan intraoperatif tidak berbeda signifikan. Penelitian oleh rizzo et al, di Lauro et al yang memberikan bevacizumab 7 hari pra bedah tidak mendapatkan robekan retina intraoperatif, namun pada penelitian ahmadieh et al didapatkan robekan sebesar 5,7% dari total sampelnya.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN