BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Konsep Resiko Cedera
2.3.4 Penatalaksanaan Resiko Cedera
Dengan mengurangi resiko cedera pada pasien RD berdasarkan skala jatuh morse atau Morse Fall Scale lingkungan klien mencakup semua faktor fisik atau
psikososial yang memperngaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Definisi yang luas tentang lingkungan menggabungkan keseluruhan tempat interaksi antara perawat dan klien diantaranya rumah, pusat komunitas, klinik, RS, dan tempat perawatan jangka panjang. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera, memperpendek lama tindakan dan/atau hospitalisasi, meningkatkan atau mempertahankan status fungsi klien. Lingkungan yang aman juga akan memberikan perlindungan kepada staffnya, dan memungkinkan mereka untuk berfungsi pada tingkat optimal (Potter and Perry, 1995) dalam Setyarini, 2012.
Tabel 2.2 Instrumen Morse Fall Scale Atau Skala Jatuh Morse
Parameter Status atau Keadaan Skor
Riwayat jatuh (baru-baru ini atau dalam 3 bulan terakhir)
Tidak pernah 0
Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosa sekunder)
Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda
0 Tongkat penyangga, walker 15
Kursi 30
Pemakaian infus IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahan 0
Tidak menyadari 15
Tingkat resiko dan total skor :
1) Tingkat resiko rendah : 0-24 (tidak ada tindakan)
2) Tingkat resiko sedang : 25-44 (pencegahan jatuh standart) 3) Tingkat resiko tinggi : ≥45
(pencegahan jatuh resiko tinggi)
Penatalaksanaan resiko cedera menurut SIKI (PPNI, 2018) untuk menguranginya maka dengan intervensi pencegahan cedera yaitu dengan :
1) Identifikasi lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera 2) Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
3) Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah 4) Sediakan pencahayaan yang memadai
5) Gunakan lampu tidur selama jam tidur
6) Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang kamar (mis.
Penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi) 7) Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
8) Sediakan alas kaki antislip
9) Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu 10) Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
11) Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau 12) Gunakan pengaman tempat tidur
13) Diskusikan menngenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
14) Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat atau alat bantu jalan)
15) Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri.
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan pada Retinopati Diabetik 2.4.1 Pengkajian
Data pengkajian yang diperoleh dari Asuhan Keperawatan pada pasien retinopati diabetik meliputi pengumpulan data dan analisa data.
2.4.1.1 Pengumpulan Data
Pengumpulan data meliputi : 1) Identitas
Daftar nama-nama anggota keluarga yang tinggal dalam seruamah, genogram, alamat tempat tinggal, latar belakang budaya, tipe keluarga, status ekonomi. Identitas yang biasa berhubungan pada klien retinopati diabetik meliputi umur (kebanyakan pada usia rentang 50-70 tahun), jenis kelamin (lebih banyak perempuan daripada lak-laki), pekerjaan (retinopati diabetic yang rentan cedera dengan pekerjaan kuli bangunan maupun pekerjaan yang melintasi pada jalan raya), pendidikan (kebanyakan belum tamat SMA), aktivitas (biasanya penderita sering mengalami penurunan aktivitas dan tidak dapat menuntaskan aktivitas yang dilakukannya), psiko-sosio-spiritual (perngkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap klien dalam keluarga dan masyarakat).
2) Riwayat keluarga
(1) Keluhan utama : Biasanya penderita mengeluh mata kabur, pandangan terdapat bintik hitam, dan tidak dapat membedakan warna.
(2) Riwayat penyakit sekarang : Kronologi peristiwa pada saat pertama kali memiliki riwayat diabetes hingga terjadi penurunan penglihatan komplikasi retina yang dapat mengakibatkan kebutaan permanen pada penderita.
(3) Riwayat kesehatan dahulu : Penyakit yang dahulu pernah diderita penderita adanya riwayat hipertensi, kolesterol, dan/atau diabetes.
(4) Riwayat kesehatan keluarga : Adanya riwayat anggota keluarga yang
terkena hipertensi dan diabetes mellitus dapat menimbulkan retinopati diabetik mempunyai resiko untuk terganggunya aktifitas dan kelangsungan keluarga.
(5) Tahap perkembangan keluarga saat ini : Tahapan perkembangan keluarga meliputi 8 tahapan keluarga. Biasanya apa berpengaruh terhadap perkembangan keluarga yang saat ini.
3) Data lingkungan
(1) Karakteristik rumah : rumah yang kurang nyaman, status rumah yang dihuni apakah rumah sendiri atau menyewa dapat memengaruhi kepedulian keluarga. Lingkungan rumah yang memungkinkan beresiko pasien mengalami jatuh rentan cedera.
(2) Karakteristik tetangga dan masyarakat yang lebih luas : Biasanya tempat tinggal yang kurang memadai, sempit, medan lingkungan yang kurang baik yang mungkin dapat menyebabkan klien terjatuh hingga rentan cedera, dan keluarga tidak dapat memodifikasi lingkungan.
(6) Fasilitas dan pelayanan kesehatan : Penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan juga tergantung status ekonomi yang dialami klien.
4) Fasilitas transportasi : Transportasi merupakan sarana yang penting dan sangat diperlukan untuk dapat melakukan tindakan segera ke pelayanan kesehatan dengan tepat.
5) Struktur keluarga
(1) Struktur komunikasi : berkomunikasi dan berinterasi antar sesame anggota keluarga merupakan tugas keluarga agar dapat menurunkan beban masalah.
(2) Struktur kekuasaan : kekuasaan dalam keluarga dipegang oleh pemegang keputusan yang mempunyai hak dalam menentukan masalah dan kebutuhan dalam mengatasi masalah kesehatan dalam keluarga.
(3) Struktur peran : peran antar keluarga menggambarkan perilaku interpersonal yang berhubungan dengan masalah kesehatan dalam posisi dan situasi tertentu.
(4) Nilai kepercayaan : beban kasus keluarga sangat bergantung pada nilai kekuasaan dan kebutuhan akan asuhan keperawatan keluarga.
6) Fungsi keluarga
(1) Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan tentang retinopati yang disebabkan oleh kurangnya keluarga menerima informasi kesehatan.
(2) Ketidakmampuan keluarga dalam mengambil keputusan tindakan yang tepat dengan retinopati diabetik.
(3) Ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit berhubungan dengan tidak mengetahui keadaan penderita retinopati diabetik.
(4) Ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan yang tepat untuk mengatasi masalah pada penderita retinopati diabetik.
(5) Ketidakmampuan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang tepat untuk pengobatan penderita retinopati diabetik.
7) Koping keluarga : koping keluarga dipengaruhi oleh emosional keluarga, sikap dan pandangan hidup, hubungan kerja sama antara anggota keluarga serta adanya support system dalam keluarga.
8) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang digunakan pada pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik klinik dengan alat seadanya. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan metode head to toe, untuk pemeriksaan fisik Retinopati Diabetik adalah sebagai berikut :
(1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital. Keadaan pada penderita Retinopati Diabetik didapatkan gula darah tinggi, tekanan darah kisaran normal bahkan meningkat serta berat badan menurun.
(2) Kepala dan leher
Kajian pada Retinopati Diabetik ditemui penglihatan mengabur maupun mebentuk bayangan hitam bercak, tidak dapat membedakan warna, telinga kadang-kadang tidak dapat menerima rangsangan suara dengan baik, pengkajian ini meliputi pengkajian ketajaman mata, kesimetrisan kelopak mata, reaksi mata terhadap cahaya/gerakan mata, warna pada mata, kemampuan membuka/menutup mata, lapang pandang mata, inspeksi struktur luar mata dan inspeksi kelenjar untuk mengetahui adanya pembengkakan dan inflamasi.
(3) System integument
Biasanya pada pendertai Retinopati Diabetik akan ditemui turgor kulit menurun, kulit kering dan sering gatal. Jika terdapat luka maka warna disekitar luka akan memerah dan menjadi kehitaman jika sudah mengering, sedangkan pada luka yang susah kering akan menjadi luka
ganggren yang dapat membusuk jika tidak merawat luka dengan baik.
(4) System pernafasan (5) System kardiovaskular
Pada penderita Retinopati Diabetik biasanya akan ditemui perfusi jaringan menurun, denyut nadi lemah, takikardia/bradikardia.
(6) System gastrointestinal
Pada penderita Retinopati Diabetik akan terjadi polifagia, polidipsi dan perubahan berat badan
(7) System perkemihan
Biasanya sering mengalami BAK pada malam hari dengan jumlah urin yang meningkat.
(8) System musculoskeletal
Pada Retinopati Diabetik jika gula darah meningkat biasanya akan terjadinya cepat lelah dan lemas.
(9) System neurologis
Pada penderita ditemukan penurunan sensoris pada nervus optikus, sering mengantuk, reflek lambat, kacau mental, dan merasa kesemutan pada kaki atau tangan.
2.4.1.2 Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data diperlukan kemampuan mengaitkan data dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulam dan mencantumkan masalah kesehatan dan keperawatan klien (Nursalam, 2013). Analisa data bentuk perumusan masalah yang dilakukan dengan menggunakan data yang diperoleh dari hasil pengumpulan data.
2.4.2 Diagnosa Keperawatan
Struktur diagnosis keperawatan Keluarga terdiri dari masalah (problem), penyebab (etiologi) dan atau tanda atau gejala. Masalah adalah suatu pernyataan tidak terpenuhi kebutuhan dasar manusia yang dialami keluarga atau anggota keluarga. Penyebab adalah suatu pernyataan yang dapat menyebabkan masalah dengan mengacu pada lima tugas keluarga yaitu mengenal masalah, mengambil keputusan yang tepat, merawat anggota keluarga, memodifikasi lingkungan dan memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan. Tanda dan gejala adalah sekumpulan data objektif dan subjektif yang diperoleh oleh perawat dari keluarga yang mendukung masalah dan penyebab. Diagnosis keperawatan keluarga merupakan respons keluarga terhadap masalah kesehatan yang dialami, baik actual, risiko maupun potensial, yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan secara mandiri maupun kolektif yang terdiri dari masalah, etiologi, serta tanda dan gejala (PES). Diagnosis keperawatan dibedakan menjadi tiga kelompok, yaitu diagnosis keperwatan actual, risiko atau risiko tinggi, dan potensial atau wellness.
(1) Diagnosis actual, menunjukan keadaan yang nyata dan sudah terjadi pada saat pengkajian di keluarga.
(2) Risiko atau risiko tinggi. Merupakan maslah yang belum terjadi pada pengkajian. Namun dapat menjadi masalah actual bila tidak diulakukan pencegahan dengan cepat.
(3) Potensial atau Wellness. Merupakan proses pencapaian tingkat fungsi yang lebih tinggi. Potensial juga merupakan suatu keadaan sejahtera dari keluarga yang sudah mampu memenuhi kebutuhan kesehatan dan mempunyai sumber penunjang kesehatan yang memungkinkan dapat ditingkatkan. Diagnosis Potensial dapat dirumuskan tanpa disertai etiologi.
2.4.2.1 Penetapan Prioritas Masalah
Dalam suatu keluarga, perawat dapat menemukan masalah lebih dari satu diagnosis keperawatan keluarga. Oleh karena itu perawat perlu menentukan prioritas terhadap diagnosis keperawatan keluarga yang ada dengan menggunakan skala prioritas asuhan keperawatan keluarga Bailon dan Maglaya (1978) dalam Izzati (2017). Proritas masalah adalah penentuan prioritas urutan masalah dalam merencanakan penyelesaian maslah keperawatan melalui perhitungan skor. Skala ini memiliki empat kriteria, masing – masing kriteria memiliki skor dan bobot yang berbeda disertai dengan pembenaran atau alasan penentuan skala tersebut.
1) Kritera pertama : sifat masalah dengan skala actual (skor 3), risiko (skor 2), dan wellness (skore 1) dengan bobot 1, pembenaran sesuai dengan masalah yang sudah terjadi, akan terjadi atau kearah pencapaian tingkat fungsi yang lebih tinggi.
2) Kriteria kedua : Kemungkinan masalah dapat di ubah dengan skala mudah (skor 2), sebagian (skor 1), dan tidak dapat (skor 0) dengan bobot 2.
Pembenaran di tunjang dengan data pengetahuan (pengetahuan klien atau keluarga, teknologi, dan tindakan untuk (menangani masalah yang ada), sumberdaya keluarga (dalam bentuk fisik, keuangan, dan tenaga) sumber
daya perawat (pengetahuan, ketrampilan, dan waktu), dan sumber daya masyarakat (dalam bentuk fasilitas, organisasi dalam masyrakat dan sokongan masyarakat).
3) Kriteria ketiga : Potensial masalah untuk dijegah dengan skala skor tinggi (skor 3) cukup (skor 2), dan rendah (skor 1) dengan bobot 1. Pembenaran di tunjang dengan data kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau masalah. Lamanya masalah (waktu masalah itu ada), tindakan yang sedang dijalankan(tindakan yang tepat dalam memperbaiki masalah), dan adanya kelompok yang sangat peka menambah potensi untuk mencegah masalah.
4) Kriteria keempat : Menonjolnya masalah dengan skala segera (skor 2), tidak perlu segera (skor 1), dan tidak dirasakan (skor 0) dengan bobot 1.
Pembenaran ditunjang dengan data persepsi kelurga dalam melihat masalah yang ada, Untuk lebih jelasnya skala dalam menentukan prioritas dapat dilihat dalam tabel.
Tabel 2.3 Skala Untuk Menentukan Prioritas Diagnosa
N O KRITERIA SKOR BOBOT PEMBENARAN
1 Sifat masalah Skala:
Aktual Risiko
Potensial/wellness
3 2 1
1 2 Kemungkinan masalah
dapat diubah. Skala: Mudah Sebagian
Tidak dapat
2 1 0
2
3 Potensi masalah untuk dicegah. Skala: Tinggi
Cukup Rendah
3 2
1 1
4 Menonjolnya masalah Skala: Segera
Tidak perlu segera Tidak diraskan
2 1 0
1
Setelah kita mampu menentukan skor dari tiap kriteria kemudian kita lakukan perhitungan menggunakan rumus berikut untuk menetapkan nilai masalah. Skor dibagi angka tertinggi di kali bobot, jumlahkan skornya. skor tertinggi merupakan prioritas diagnosis yang akan kita tanggulangi lebih dahulu.
2.4.2.2 Diagnosa Keperawatan
1) Resiko cedera dibuktikan dengan perubahan sensasi
2) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi 3) Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan metabolik
4) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan
49