Bab 3 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
3.2. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
Kajian pengguna layanan dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Kriteria
3.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pengguna layanan/keluarga.
Pokok Pikiran:
Proses kajian pengguna layanan merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pengguna layanan rawat jalan maupun pengguna layanan rawat inap. Proses kajian pengguna layanan menentukan efektivitas asuhan yang akan dilakukan.
Kajian pengguna layanan meliputi tugas proses utama, yaitu:
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisis, psikologis, status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).
b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pengguna layanan (asesmen atau analisis = A) c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu
menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pengguna layanan.
Pada saat pengguna layanan pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pengguna layanan rawat jalan maupun pengguna layanan rawat inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya.
Ketika pengguna layanan diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan klinis perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan rincian wewe nang klinis.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan asuhan, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pengguna layanan. Rekam medis pengguna layanan adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis, dan keperawatan/kebidanan.
Kajian awal sampai pada penegakan diagnosis dan penetapan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu atau tidaknya dilaksanakan review/kajian ulang pada situasi yang meragukan, dengan kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan/kebidana n, dan kajian lain wajib didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian tersebut h arus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan untuk dapat digunakan oleh petugas yang melayani pengguna layanan.
Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pengguna layanan memerlukan rencana pemulangan (discharge planning) berdasar kriteria yang ditetapkan sesuai dengan keragaman kebutuhan pengguna layanan.
Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pengguna layanan mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan
Ada beberapa cara untuk membantu menilai nyeri dengan menggunakan skala assessment nyeri, misalnya :
Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang pengguna layanan. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/reda rasa nyeri. Digunakan pada pengguna layanan anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk periode pasca bedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi
Worst Possible
Pain No Pain
Verbal Rating Scale (VRS)
Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode pasca bedah, karena secara alami verbal / kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata - kata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali.
Karena skala ini membatasi pilihan kata pengguna layanan, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.
Numeric Rating Scale (NRS)
Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek analgesik.
Wong Baker Pain Rating Scale
Digunakan pada pengguna layanan dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
Moderate Pain Mild
Pain No
Pain Very
Severe Pain
Worst Possible
Pain Severe
Pain
Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melak ukan kajian pengguna layanan untuk menetapkan diagnosis dan rencana asuhan.
Kajian pengguna layanan dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan s ecara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang ter diri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan.
Kajian pengguna layanan baik kajian awal maupun kajian ulang harus dicatat dalam rekam medis untuk mengetahui histori dan perkembangan kondisi pengguna layanan sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan.
Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis dan asuhan klinis yang akan diberikan.
Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana asuhan yang s esuai dengan kondisi pengguna layanan dan standar pelayanan klinis, oleh karena itu dalam menyusun rencana asuhan perlu dipandu oleh panduan praktik klinis dan/atau standar pelayanan yang ditetapkan.
Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka harus dilakukan ko ordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.
Yang dimaksud dengan tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi.
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan:
1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan
2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan
3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan
4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
Rencana asuhan klinis disusun bersama pengguna layanan dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pengguna layanan.
Pengguna layanan mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan y ang akan diperoleh. Pengguna layanan/keluarga diberi peluang untuk bekerja sama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan. Dalam me nyusun rencana asuhan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, ps ikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki ol eh pengguna layanan.
Resiko yang mungkin terjadi pada pengguna layanan antara lain resiko alergi, infe ksi, jatuh dan efek samping asuhan serta obat
Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan edukasi pada pe ngguna layanan dan keluarga
Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimili ki
Kompetensi Lulusan Medis
a) Setiap pengguna layanan dilayani oleh dokter atau dokter gigi penanggung j awab pelayanan yang mempunyai rincian wewenang klinis sesuai kompeten si yang dimiliki. Asuhan medis dilaksanakan berdasarkan panduan pelayan an medis dan/atau prosedur pelayanan medis sesuai dengan rencana asuh an yang disusun. Dalam keadaan dokter atau dokter gigi tidak tersedia ata u tidak berada di tempat, dapat dilakukan pemberian wewenang delegatif k epada perawat atau bidan atau dengan pemberian wewenang khusus sesu ai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
b) Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perenca naan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak p erlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampua n Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan da n melaksanakan layananklinis bagi pengguna layanan.
c) Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa pemeriksaan fisis dan neuorologi, permintaan pemeriksaan penunjang yang sebelumnya sudah dilakukan, pemberian obat sejenis atau dengan tujuan yang sama, maupun pemberian asuhan yang lain.
d) Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, dilakukan prosedur terintegrasi, semua pemeriksaan penunjang, pemberian obat, tindakan, d an asuhan klinis dicatat dalam rekam medis sehingga petugas pemberi asu han dapat menggunakannya sebagai pertimbangan sebelum membuat kepu tusan asuhan ataupun permintaan pemeriksaan penunjang.
Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan :
Setiap pengguna layanan dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi klinis lain yang mempunyai rincian wewenang klinis sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan dilaksanakan berdasarkan panduan pelayanan keperawatan/kebidanan dan/a tau prosedur pelayanan klinis lain sesuai dengan rencana asuhan yang disusu n
Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan dilaksanakan sesuai den gan rencana asuhan terpadu, yang disusun untuk memenuhi kebutuhan pengg una layanan dan dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan
Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan malnutrisi ma ka perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis dan penanggung j awab program TB, pengguna layanan memerlukan asuhan terpadu yang melipu ti asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan ya ng lain, sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan.
Dokter sebagai penanggung jawab pelayanan berkewajiban mengkoordinasi kan pelaksanaan asuhan terpadu untuk mencapai luaran klinis yang diharapka n, dan upaya promotif maupun preventif bagi keluarga dan masyarakat.
Pengguna layanan/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pengguna layanan/keluarga.
Pengguna layanan/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pengguna layanan, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pengguna layanan termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pengguna layanan dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pengguna layanan/keluarga.
Dalam proses memberikan penyuluhan/ pendidikan pada pengguna layanan, didorong agar pengguna layanan/keluarga pengguna layanan untuk berbicara/ bertanya terkait dengan masalah kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan kebutuhan pengguna layanan.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif antar praktisi klinis serta dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan rencana asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, W)
2. Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
3. Disusun rencana pemulangan untuk pengguna layanan yang memerlukan rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D, W)
4. Dilakukan kajian pengguna layanan dalam penetapkan diagnosis dan rencana asuhan oleh tenaga yang profesioanl dan kompeten sesuai dengan panduan praktik klinis yang dituangkan ke dalam rekam medis. (R,D,O)
5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegative yang diberikan. (R,D)
6. Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain, sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W)
7. Dokter bertanggung jawab terhadap pelayanan pengguna layanan melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu melaksanakan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan terpadu, panduan praktik klinis, dan prosedur asuhan klinis dan dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi . (D)
8. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pengguna layanan dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pengguna layanan dan keluarga. (D,O)
9. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan.(D) Standar
3.3. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera