BAB IV PENUTUP
TANGGAL 8 TANGGAL 8 OKTOBER 2022
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama : Tn. SN
Umur : 28 Thn Umur : 32 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu Alamat : Bangli
Suku : Bali
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Bangli
Agama : Hindu
No CM : 012345
Tanggal MRS : 8 Oktober 2022 Tanggal Pengkajian : 8 Oktober 2022
Sumber informasi : Pasien dan Rekam Medis 2. ALASAN MRS
a. Keluhan utama MRS : Nyeri perut
bagian bawah dan saat buang air kecil
terasa nyeri, gatal pada vagina
b. Keluhan saat dikaji : Nyeri perut
bagian bawah
c. Riwayat penyakit sekarang :
Sebelum ke pelayanan kesehatan pasien mengalami nyeri pada perut bagian bawah, saat buang air kecil pasien merasa nyeri dan gatal pada vagina, keluhan ini sudah dirasakan pasien selama 7 hari dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien mengatakan suami pasien pernah terkena Sifilis satu bulan yang lalu dan sudah berobat ke pelayanan Kesehatan. Pasien mengatakan terkena PMS gonorea sudah dari trimester I, pada saat itu pasien rutin meminum obat antibiotik yang diberikan dari dokter, tetapi saat ini ibu mengalaminya gejala yang sama dikarenakan ibu kurang menjaga kebersihan. Kali ini merupakan kehamilan pertama pasien, pasien sudah pernah ke dokter untuk memeriksakan kandungan. Pasien merasa khawatir
akan kondisinya dan kondisi bayi. Pasien mengatakan gerakan bayi masih dirasakan bergerak seperti biasa.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan suami pasien pernah terkena Sifilis satu bulan yang lalu dan sudah berobat ke pelayanan kesehatan. Pasien mengatakan terkena PMS gonorea sudah dari trimester I, pada saat itu pasien rutin meminum obat antibiotik yang diberikan dari dokter, tetapi saat ini ibu mengalaminya gejala yang sama dikarenakan ibu kurang menjaga kebersihan.
3. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI a. Riwayat menstruarsi
Menarche : Umur 11 Tahun
Siklus : Teratur ( √ ) Tidak ( - )
Banyaknya : 80cc/Hari
Lama : 4-5 Hari Siklus 28 Hari
Keluhan : Tidak ada keluhan menstruasi
HPHT : 20 Juni 2022 b. Riwayat pernikahan
Menikah : 2 Kali
Lama : 3 Tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : -
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur
Kehamilan
Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis Kelamin
BB Pj
1 2022 24 minggu tidak ada
- - - - - - - - -
d. Riwayat kehamilan saat ini Status Obstetrikus :
G1P1A1H1 UK : 28 Minggu
TP : 27 Maret 2023
ANC kehamilan sekarang : Pasien mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas banyak 1 kali, bidan ± 5 kali, di puskesmas pasien mendapatkan imunisasi TT. Pasien juga melakukan USG di dokter kandungan untuk melihat kondisi kandungannya.
e. Riwayat keluarga berencana
Akseptor KB : Bidan
Jenis : Pil KB
Lama : 1 Tahun
Masalah : Tidak ada masalah
4. RIWAYAT PENYAKIT
a. Klien : Pasien mengatakan terkena
PMS gonorea sudah dari trimester rutin
minum antibiotik, tidak ada Riwayat DM, Hipertensi, Hemofilia dan penyakit menular.
b. Keluarga : Pasien mengatakan
suami pasien pernah terkena Sifilis satu bulan
yang lalu dan sudah berobat ke pelayanan kesehatan, tidak ada Riwayat DM, Hipertensi, Hemofilia.
5. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
a. Pemeliharan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien memiliki persepsi yang positif terhadap kesehatannya. Jika pasien atau keluarga ada yang sakit, pasien dan keluarga selalu memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan (Puskesman, Rumah sakit, Bidan Praktek).
b. Nutrisi / metabolik
Pasien mengatakan selama sakit, pasien dapat makan 3 kali perhari habis 1 porsi dan minum 1,5 liter/hari.
c. Pola eliminasi
Selama sakit ini px tidak mengalami gangguan dalam BAB, px BAB 1 kali sehari dengan konsistensi cair, berwarna kuning kecoklatan dan berbau khas. Untuk BAK pasien mengatakan 3-5 kali sehari berwarna kuning dan berbau khas. Pasien merasa nyeri saat buat air kecil, skala nyeri 4. Vagina terasa gatal sehingga mengganggu aktivitas.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 0
Mandi 0
Toileting 0
Berpakaian 0
Mobilisasi di tempat tidur 0
Berpindah 0
Ambulasi ROM 0
Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total
Kesimpulan : Pasien melakukan ativitas mandiri
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien tidak ada gangguan pola tidur dan istirahat untuk saat ini., Pasien biasa tidur 7-8 jam sehari.
f. Pola kognitif dan perseptual
Komunikasi lancar dan memori baik. Pasien dapat mengungkapkan perasaanya dan menjelaskan kondisi yang di alami.
g. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya, malu dan takut merepotkan keluarga dengan kondisinya.
h. Pola seksual dan reproduksi :
Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual dengan suaminya 1-2 kali seminggu sebelum hamil. Saat hamil pasien tetap melakukan hubungan seksual dengan suaminya. Namun saat mengetahui suami pasien mengalami PMS, pasien tidak melakukan hubungan seksual sampai suami pasien sembuh. Pasien mengatakan jarang melakukan kebersihan setelah berhubungan seksual.
i. Pola peran – hubungan
Pasien didampingi suaminya saat masuk, serta tampak suami pasien menemani pasien saat pemeriksaan.
j. Pola manajemen koping stress
Pasien merasa cemas dengan keadaan-nya dan bayinya. Pasien mengatakan jika dirinya mengalami masalah, maka dia akan menceritakan dan berbagi dengan orang terdekat untuk memutusan masalah tersebut.
k. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien menganut kepercayaan Agama Hindu dan menjalankan tradisi adat bali.
Bersembahyang setiap hari serta hari keagamaan. Pasien berdoa agar dirinya cepat smebuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.
6. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum :
GCS : E4V5M6
Tingkat kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital : TD : 110/80mmHg N : 90x/mnt RR : 12x/mnt T: 36.5oC
BB : 65 kg TB: 160 cm LILA : 25 cm
Head toe toe :
Kepala wajah :
- Inspeksi : Bentuk simetris, Kulit kepala bersih, Rambut ada, Wajah pucat - Palpasi : Nyeri tekan (tidak ada), Edema (tidak ada), Cloasma ada
Mata
- Inspeksi : Konjungtiva Anemis +/+, Icterus -/-, Pupil isokor - Palpasi : Nyeri tekan (-)
Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, Hiperpigmentasi (-)
- Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), Pembesaran limfa (-)
Dada
- Inspeksi : Penggunaan otot bantu napas (-), Ictus cordis tidak terlihat, Bentuk dada simetris, Payudara +/+
- Palpasi : Nyeri tekan (-), Vocal fremitus kanan kiri sama, Denyut IC regular dengan frekuensi 80x /menit teraba di ICS V
- Perkusi : Sonor +/+
- Auskultasi: Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-, Suara S1S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Luka bekas operasi (-), Benjolan (-), Sianosis (-), Distensi (-), Striae alba (+), Linea nigra (+), Pembesaran sesuai UK: sesuai UK
- Palpasi : Nyeri tekan (-), Gerakan Janin : Ada Kontraksi : Tidak ada
Ballottement : Ada
Leopold I : Kepala/Bokong/Kosong TFU: 24 cm diatas simfisis Leopold II : Kanan : Punggung/Bagian kecil/Bokong/Kepala
Kiri : Punggung/Bagian kecil/Bokong/Kepala Leopold III : Presentasi Kepala/Bokong/Kosong
Leopold IV : Belum masuk PAP (Konvergen/Divergen/Sejajar)
Penurunan kepala : 5/5 Bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simfisis pubis Kontraksi : Tidak ada
- Perkusi : Suara Timpani (+)
- Auskultasi : BU (+) normal, Bising usus 10x/menit, DJJ : Cepat 120x/mnt
-
Genetalia dan Perineum :
Kebersihan : Kemerahan, Bau
Keputihan : Ada (Karakteristik : terdapat cairan putih keruh kekuningan lembek) Hemoroid : Tidak ada
Ekstremitas
Atas :
Oedema : tidak ada Varises : tidak ada Crt : < 2 detik Bawah :
Oedema : tidak ada Varises : tidak ada CRT : < 2 detik
Refleks : reflekx patella ada 7. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
( + ) Gonorea ( Sample cairan lendir leher rahim), Prepat Gram, Preparat G.O, Kultur G.O
8. DIAGNOSA MEDIS
G1P0A0 UK 24 Minggu, Gonorrhea
9. PENGOBATAN Cefixime 2x 400mg.
Paracetamol 3x500mg.
Kontrol satu minggu lagi @15/10/2022
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS :
Pasien mengatakan nyeri tumpul pada perut bawah dirasakan hilang timbul, skala nyeri 4 dan nyeri memberat pada vagina saat buang
Proses inflamasi
↓
Merangsang pengeluaran histamin, bradykinin, dan
prodtatglandin
Nyeri Akut
air kecil.
DO :
Pasien sesekali tampak meringis, dan memegang perut bagian bawah. TTV: TD = 110/80mmHg N = 90x/mnt, RR = 18x/mnt, T = 36.5oC.
↓
Reseptor nyeri menghantarkan impuls ke system saraf pusat
↓ Nyeri Akut
DS :
Pasien mengatakan khawatir akan kondisinya dan kondisi bayinya.
DO :
Pasien tampak tegang. Kontak mata buruk, sering berkemih.
N : 90x/mnt, RR : 18x/mnt
Tingkat Pendidikan
↓
Kurang pengetahuan dan informasi
↓ Ansietas
Ansietas
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil Analisa data di atas, maka diagnosa keperawatan yaitu : a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencendera fisiologis
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional