BAB III TINJAUAN KASUS
B. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan
Pengkajian yang dilakukan penulis pada tanggal 11 Januari 2016 didapatkan keluhan yaitu klien mengatakan nyeri pada bekas luka 35
operasi dan terasa saat bergerak sekarang ini. Riwayat penyakit Ny. E sejak bulan Mei 2015 sampai bulan Agustus 2015 tidak mengalami menstruasi.Bulan September dan bulan berikutnya kembali menstruasi, namun setelah selesai menstruasi selalu terdapat flex-flex coklat pada celananya.Klien sempat mengeluh kepada teman kerjanya kalau menstruasi tidak teratur, tapi dianggap sebagai akibat dari stress karena banyak pikiran dan kecapekan.Kemudian klien diperiksa ke dokter tanggal 6 Januari 2016. Klien mengatakan sebelumnya periksa rutin, dan hasil pemeriksaan terakhir USG terdapat kista ovarium sebesar ± 9 cm.
Saran dari dokter untuk mondok dan akan dilakukan tindakan operasi. Tanggal 11 Januari 2016 klien dioperasi dengan anestesi spinal.Jenis operasi yang dilakukan yaitu laparatomi kistektomi.Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi dan terdapat balutan luka operasi ±10 cm dan terpasang drain.
Pengkajian mengenai riwayat penyakit dahulu klien belum pernah dirawat di rumah sakit.Riwayat penyakit keluarga klien yaitu paman klien mempunyai penyakit menurun yaitu diabetes melitus.
Riwayat pernikahan klien yaitu klien pernah menikah di usia 39 tahun kemudian bercerai, menikah lagi pada usia 43 tahun namun bercerai kembali, dan status klien saat ini janda.
36
Riwayat obstetri yang meliputi riwayat menstruasi yaitu klien menstruasi pertama saat usia 11 tahun dengan siklus haid 30 hari.
Tidak mengalami nyeri saat menstruasi dan lama haid 7 hari.Pada 4 bulan terakhir klien mengalami siklus menstruasi yang tidak normal yaitu dari bulan Mei-Agustus, baru menstruasi di bulan September diikuti flex-flex coklat dan nyeri perut bagian bawah.Riwayat persalinan klien belum pernah memiliki anak hingga saat ini.
b. Pengkajian fokus
Pengkajian aktivitas atau istirahat, klien mengatakan masih lemas, istirahat malam mulai pukul 22.00 dan bangun pada pukul 04.30 WIB. Tergantung dengan jadwal shift kerjanya dan jam istirahatnya menyesuaikan. Klien masih bedrest total dengan aktivitas yang dilakukan klien yaitu masih tidur terlentang diikuti miring kanan dan kiri. ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat, skala ketergantungan 2.
Pengkajian sirkulasi, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, suhu 37,6ºC dan capilary refill time kembali < 2 detik.
Klien terpasang drain dan produksi drain ± 20 cc dan berwarna merah.
Pengkajian integritas ego klien mengatakan saat ini sudah lega, tenang karena operasinya berjalan lancar.Klien mengatakan semoga lukanya cepat sembuh, bisa beraktivitas lagi.Saat ini klien
bisa menerima kondisinya dan klien tampak kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan.
Pola eliminasi, klien mengatakan belum BAB sejak dioperasi dan saat ini belum flatus.Klien terpasang DC urin berwarna kuning kecoklatan sebanyak 150ml/3 jam.
Pola pengkajian nutrisi, klien mengatakan belum makan sejak habis operasi.Biasanya makanan dari rumah sakit habis 5 sendok.Klien minum 4 gelas, sejak operasi baru minum 1 gelas.
Pengkajian neurosensori, klien mengatakan masih pusing, tidak ada kesemutan pada ekstremitas.
Pengkajian interaksi sosial, hubungan klien dengan keluarga baik, anggota keluarga selalu menemani klien selama di rumah sakit.Klien juga kooperatif dengan dokter, perawat dan tenaga medis lainya.
Pengkajian gangguan kenyamanan nyeri, klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi. Penyebab nyeri yaitu nyeri luka post operasi. Kualitas nyeri seperti disayat-sayat, lokasi nyeri berada di abdomen kuadran kanan bawah dengan skala nyeri 6, nyeri hilang timbul dan sering muncul saat bergerak. Klien tampak berhati-hati dan meringis menahan nyeri ketika akan bergerak miring kanan dan kiri. Keamanan tempat tidur klien terdapat pengaman dan balutan luka operasi masih kering tidak mrembes, suhu klien 37,6ºC.
Pengkajian seksualitas, klien belum mengetahui dampak dari post operasi kistektomi terhadap sistem reproduksinya. Status klien saat ini janda dan tidak memiliki anak.
Pengkajian psikologis klien mengatakan pasrah dan menerima jika tidak mempunyai anak, dan status klien saat ini janda.
Pengkajian penyuluhan dan pembelajaran, klien belum mengetahui dampak laparatomi kistektomi/ pengangkatan saluran telur.
2. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum klien baik, kesadaran klien compos mentis, GCS 15 dengan E4, M6, V5. Tekanan darah klien 120/90 mmHG, nadi 84x/menit, RR 20x/menit, suhu 37,6ºC, capilary refill time (CRT) kembali kurang dari 2 detik.
Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata, rambut bersih, tidak mudah rontok, dan sebagian sudah beruban.Pupil klien isokor, skera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.Hidung klien kondisinya bersih, tidak ada polip dan tidak ada secret.Telinga kanan dan kiri klien simetris, tidak ada serumen dan bersih.Mulut klien bersih, mukosa bibir lembab, dan tidak ada stomatitis.Pada pemeriksaan leher tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, vocal fremitus teraba sama kanan kiri. Perkusi paru-paru klien sonor.Bunyi
suara paru klien vesikuler tidak ada suara tambahan.Pemeriksaan jantung ictus cordis tidak tampak, tetapi teraba di intercosta 4 dan 5 midclavicula.Perkusi jantung klien pekak, S1 dan S2 reguler dan tidak ada bunyi tambahan seperti gallop dan murmur.
Pemeriksaan payudara klien didapatkan data aerola mamae kecoklatan, puting menonjol dan tidak teraba masa pada mamae.
Pemeriksaan abdomen terdapat balutan luka berbentuk memanjang dan terpasang drain, bising usus 8x/menit, tidak ada pembesaran hepar dan terdapat nyeri tekan pada daerah luka operasi. Perkusi abdomen klien tympani.Klien mengatakan belum flatus.
Pemeriksaan integument, kulit lembab, turgor kulit kembali <2 detik dan akral hangat.Pemeriksaan ekstremitas atas terpasang infus D5% 20 tpm di tangan kiri, tidak terdapat edema di ekstremitas atas dan bawah. Kekuatan otot klien ektremitas atas: 5 ektremitas bawah: 5.
Pemeriksaan genetaliia bersih, terpasang DC, tidak ada hemoroid.
3. Terapi Obat
Pada tanggal 11 Januari 2016 pasien post operasi laparatomi kistektomi diberikan infus D5% 20 tpm, injeksi ceftriaxon1gr, injeksi alnamine 1ampul, dan profenid suppositoria (2x sehari pada jam 09.00 dan jam 21.00).
Pada tanggal 12-13 Januari 2016 terapi yang diberikan infus RL 20 tpm, injeksi ceftriaxone 1gr, injeksi allinamine 1 ampul, injeksi ketorolac 1 ampul (2x sehari pada jam 09.00 dan jam 21.00).
1. Pengkajian tanggal 11 Januari 2016 pukul 09.00 WIB ditemukan data subjektif yaitu klien mengatakan nyeri pada luka post operasi dan terasa saat bergerak. Penyebab nyeri yaitu nyeri luka post operasi.
Kualitas nyeri seperti disayat-sayat, lokasi nyeri berada di abdomen kuadran kanan bawah dengan skala 6, nyeri hilang timbul dan sering muncul saat bergerak. Data objektif yaitu klien tampak meringis menahan nyeri dan terlihat berhati-hati saat bergerak miring kanan dan miring kiri. Masalah keperawatan yang muncul berdasarkan data
subjektif dan data objektif diatas yaitu nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik.
2. Masalah keperawatan yang kedua yaitu risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan. Pengkajian yang dilakukan tanggal 11 Januari 2016 pukul 09.00 WIB ditemukan data subjektifnya, klien mengatakan terdapat balutan luka operasi. Data objektif yang diperoleh yaitu terdapat luka post operasi bentuk memanjang, balutan tampak kering, terpasang DC dan drain, suhu klien 37,6ºC.
3. Masalah keperawatan yang ketiga yaitu kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi inform consent.
Pengkajian yang dilakukan tanggal 11 Januari 2016 pukul 09.00 WIB, ditemukan data subjektifnya klien mengatakan belum mengetahui mengenai miom. Data objektifnya yaitu penulis mengajukan pertanyaan penyakit apa yang sedang dialaminya dan klien menjawab miom, ketika ditanyai lagi klien mengatakan tidak mengetahui dan tampak bingung. Ini menunjukan bahwa saat pemberian inform consent informasi belum dipahami oleh klien.