BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.8 Pengobatan TB Paru
Tahapan pengobatan TB terdiri dari 2 tahap, yaitu:7
a. Tahap awal Pengobatan diberikan setiap hari. Paduan pengobatan pada tahap ini adalah dimaksudkan untuk secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin sudah resistan sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru, harus diberikan selama 2 bulan. Pada umumnya dengan pengobatan secara teratur dan tanpa adanya penyulit, daya penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2 minggu pertama.
b. Tahap lanjutan Pengobatan tahap lanjutan bertujuan membunuh sisa- sisa kuman yang masih ada dalam tubuh, khususnya kuman persisten sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah terjadinya kekambuhan. Durasi tahap lanjutan selama 4 bulan. Pada fase lanjutan seharusnya obat diberikan setiap hari.
Bila terdapat laboratorium yang dapat melakukan uji kepekaan obat berdasarkan uji molekular cepat dan mendapatkan hasil dalam 1-2 hari maka hasil ini digunakan untuk menentukan paduan OAT pasien. Bila laboratorium hanya dapat melakukan uji kepekaan obat konvensional dengan media cair atau padat yang baru dapat menunjukkan hasil dalam beberapa minggu atau bulan maka daerah tersebut sebaiknya menggunakan paduan OAT kategori I sambil menunggu hasil uji kepekaan obat. Pada daerah tanpa fasilitas biakan, maka pasien TB dengan riwayat pengobatan diberikan OAT kategori 1 sambil dilakukan pengiriman bahan untuk biakan dan uji kepekaan.7
WHO merekomendasi pemeriksaan sputum BTA pada akhir fase intensif
Gambar 2 Rekomendasi obat TB Paru kasus baru
maupun pengobatan ulang. Pemeriksaan sputum BTA dilakukan pada akhir bulan kedua (2RHZE/4RH) untuk kasus baru dan akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE) untuk kasus pengobatan ulang. Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan sputum BTA negatif.7
Bila hasil sputum BTA positif pada bulan kelima atau pada akhir pengobatan menandakan pengobatan gagal dan perlu dilakukan diagnosis cepat TB MDR sesuai alur diagnosis TB MDR. Pada pencatatan, kartu TB 01 ditutup dan hasil pengobatan dinyatakan “Gagal”. Pengobatan selanjutnya dinyatakan sebagai tipe pasien “Pengobatan setelah gagal”. Bila seorang pasien didapatkan TB dengan galur resistan obat maka pengobatan dinyatakan “Gagal” kapanpun waktunya.7
Tabel 1 Dosis OAT berdasarkan berat badan
Pada pasien dengan OAT kategori 2, bila BTA masih positif pada akhir fase intensif, maka dilakukan pemeriksaan TCM, biakan dan uji kepekaan. Bila BTA sputum positif pada akhir bulan kelima dan akhir pengobatan (bulan kedelapan), maka pengobatan dinyatakan gagal dan lakukan pemeriksaan TCM, biakan dan uji kepekaan. Hasil pengobatan ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada akhir pengobatan.7
Tabel 2 Fixed dose Lini Pertama OAT
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu
30 – 37 kg 2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC
38 – 54 kg 3 tablet 4FDC 3 tablet 2FDC
55 – 70 kg 4 tablet 4FDC 4 tablet 2FDC
≥ 71 kg 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDC
Terkait dengan tatalaksana pengobatan, perubahan yang terjadi adalah sebagai berikut:
a. Obat Anti TBC (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan dosis harian.
OAT Kat 1 dosis harian akan mulaİ dipergunakan secara bertahap. Pada tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:
• Pasien TBC HIV
• Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit
• Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan Rifampisin indeterminate dengan riwayat pengobatan sebelumnya.
b. Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien TBC. Mulai tahun 2021 Program TBC tidak menyediakan OAT Kategori 2. Akan tetapi bila stok OAT Kategori 2 masih tersedia di instalasi farmasi provinsi, kabupaten/kota dan di fasilitas pelayanan kesehatan, maka harus dimanfaatkan sampai habis.
Tabel 3 Fixed dose Lini II OAT
Berat badan
Tahap Intensif tiap hari
Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 20
minggu Selama 56 hari Selama 28 hari
30 – 37 kg
2 tab 4FDC
+ 500 mg Streptomisin Inj. 2 tab 4FDC 2 tab 2FDC + 2 tab Etambutol
38 – 54 kg 3 tab 4FDC + 750 mg
Streptomisin Inj. 3 tab 4FDC 3 tab 2FDC + 3 tab Etambutol
55 – 70 kg 4 tab 4FDC + 1000 mg
Streptomisin Inj. 4 tab 4FDC 4 tab 2FDC + 4 tab Etambutol
≥ 71 kg 5 tab 4FDC + Streptomisin
Inj. 5 tab 4FDC 5 tab 2FDC + 5 tab
Etambutol
c. Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria dengan riwayat pengobatan sebelumnya (kambuh, gagal dan loşs to follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.
d. Sejak tahun 2019, Program TBC sudah menyediakan OAT dalam sediaan tablet dispersible untuk pengobatan TBC RO anak dan TPT anak kontak dengan pasien TBC RO. Sediaan ini mudah dikonsumsi oleh anak, namun pemanfaatannya masih terbatas.7
Tabel 4 Hasil pengobatan OAT
Hasil pengobatan Definisi
Sembuh Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu
pemeriksaan sebelumnya Pengobatan
lengkap
Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan.
Gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama masa pengobatan; atau kapan saja dalam masa pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi
OAT.
Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan
berobat pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau lebih.
Tidak dievaluasi
Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya.
Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)”
ke kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.
Anamnesis
Berdasarkan hasil anamnesis yang didapat, pasien mengalami gejala termasuk sesak napas, batuk, demam, nyeri otot terutama di bagian dada, mudah lelah, berkeringat pada malam hari dan mengalami penurunan berat badan diagnosis yang mungkin berdasarkan gejala adalah:
1. Sesak napas yang parah:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat ± 2 hari SMRS. Pasien mengeluhkan dada sebelah kanan terasa nyeri dan berat sehingga pasien sulit untuk bernapas, suara nafas tidak diikuti bunyi mengi, pasien merasa lebih nyaman dalam posisi duduk dibandingkan berbaring. Pasien mengaku mulai merasakan sesak nafas setelah melakukan aktivitas berat dan dirasakan terus-menerus sepanjang hari selama 2 hari, sesak dirasakan sedikit membaik ketika beristirahat. Sesak napas dapat ditemukan jika penyakitnya berkelanjutan dengan kerusakan paru yang meluas. Pada awal Tb paru gejala sesak napas tidak pernah ditemukan
2. Batuk:
batuk yang berlangsung ± 1 bulan SMRS. Awalnya batuk disertai dahak bewarna jernih dan kental lalu 1 minggu setelahnya timbul dahak berwarna kuning kecoklatan. Pasien menyangkal adanya darah yang keluar saat batuk. Volume dahak sekitar 1 sendok teh.
Batuk dikatakan hilang timbul dalam 1 hari tidak ada ketentuan batuk lebih sering pada waktu pagi, siang dan malam.
Gejala batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, sehingga diperlukan untuk membuang produk-produk radang pada saluran pernapasan bawah dan merupakan salah satu reflex pertahanan tubuh untuk membersihkan saluran nafas bagian bawah. Jenis batuk yang sudah lebih dari 2 minggu
35
pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru akan timbul setelah penyakit tuberculosis berkembang dalam jaringan paru, seperti berminggu- minggu / berbulan-bulan setelah peradangan bermula. Penyakit saluran pernafasan yang memiliki gejala batuk yang mencolok biasanya pada : TB Paru, Bronkhitis kronis,dan Pneumonia.
3. Demam:
Demam dikatakan muncul kurang lebih sejak 3 hari SMRS, Keluhan demam sering dialami oleh pasien ± 1 bulan SMRS setiap pasien merasa kelelahan. Sistem imun merespons terhadap infeksi yang biasanya disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur pada paru paru. karena ada kehadiran pathogen atau benda asing komponen sistem imun melepaskan sitokin sehingga memanggil sistem imun yang lain seperti makrofag dan sel T dan melepaskan berbagai macam sitokin interleukins dan interferon. Sehingga sitokin ini memicu dilatasinya pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas vaskular di dekat tempat yang diinfeksi sehingga di produksinya prostaglandin sehinnga mekanisme untuk melawan benda asing dengan menaikan suhu tubuh untuk membantu melawan patogen penyebab penyakit.
4. Nyeri otot:
Pasien terasa pegal di sekujur tubuh, terutama di punggung dan dada. Hal ini dikarenakan sama seperti permasalahan demam diatas dikarenakan subtansi pemicu inflamasi seperti sitokin dan kemokin yang di lepaskan dialiran darah sehingga memicu penyebaran inflamasi sehingga memicu myalgia pada pasien. Nyeri dada pada pasien dapat disebabkan apabila daerah yang diserang yaitu sistem persarafan yang terdapat di plura. Gejala nyeri dada ini dapat bersifat lokal atau pluritik. Bersifat lokal apabila nyeri yang dirasakan pada tempat dimana proses patologi terjadi, tetapi dapat beralih ke daerah yang lain seperti leher, punggung dan abdomen. Bersifat pleuritik apabila nyeri yang dirasakan akibat iritasi pleura parietalis yang terasa
tajam seperti ditusuk-tusuk dengan pisau.
5. Mudah lelah:
Pasien mengeluhkan sering mudah lelah ± 1 bulan SMRS hal ini dapat disebabkan oleh infeksi TB menyebabkan peradangan paru- paru yang kronis. Peradangan ini membutuhkan energi tubuh untuk melawan dan mengatasi infeksi. Proses ini secara alami menyebabkan peningkatan penggunaan energi tubuh, yang dapat menyebabkan kelelahan.
6. Berkeringat pada malam hari:
Pasien mengaku berkeringat pada malam hari, hal ini dikarenakan Aktivitas Metabolik yang Tinggi: Infeksi tuberkulosis menyebabkan peningkatan aktivitas metabolisme tubuh. Pada malam hari, metabolisme tubuh meningkat untuk memerangi infeksi dan memulihkan jaringan yang rusak. Peningkatan aktivitas metabolik dapat menyebabkan peningkatan suhu tubuh, yang memicu keringat berlebihan sebagai mekanisme tubuh untuk mendinginkan diri.
7. Penurunan berat badan:
Keluhan berat badan turun terjadi karena adanya infeksi bakteri ke dalam tubuh mampu mengaktifkan makrogfag oleh IFN-gamma yang akan merespon hipotalamus untuk mengeluarkan prostaglandin dan prostaglandin akan mempengaruhi cortex cerebral untuk memproduksi leptin lebih banyak yang merupakan hormon yang disentesis oleh sel adiposa untuk menurunkan jumlah makanan yang masuk serta meningkatkan energi yang dikeluarkan melalui hipotalamus.
Mempertimbangkan gejala-gejala diatas berdasarkan anamnesis, diagnosis yang mungkin adalah TB Paru.
Sesuai dengan teori, gejala Tuberkulosis yang menunjukkan manifestasi klinis sebagai berikut :
Batuk > 2 Minggu
Produksi sputum warna putih
Sesak nafas
Pemeriksaan medis lebih lanjut, tes fungsi paru-paru, dan pencitraan mungkin diperlukan untuk diagnosis pasti dan rencana perawatan yang tepat.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik di bangsal paru tanggal 19 September 2023, didapatkan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Pengukuran Tanda Vital
Pengukuran Tanda Vital pada tanggal 19 September 2023, didapatkan Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis, Nadi : 82x/menit kuat angkat, pernapasan : 24x/menit reguler, suhu 36.9 oC, SpO2 98% tanpa nasal kanul, dan tekanan darah 128/82 mmHg.
Pemeriksaan Status Generalisata
Temuan pemeriksaan toraks anterior menunjukkan potensi masalah pernapasan, terutama yang berkaitan dengan paru-paru.
Berikut permasalahan yang ditemukan seperti:
Inspeksi :
- Bentuk dada terlihat simetris, menandakan tidak ada kelainan yang jelas.
- Sikatrik (-) : Tidak adanya bekas luka di dada.
- Spider naevi (-) : Tidak adanya kelainan pada kulit si pasien.
- Benjolan (-) : Tidak ada benjolan atau massa yang teraba di dada.
-Vena Collateral (-) : Tidak adanya pembesaran vena di dada, yang dapat mengindikasikan peningkatan tekanan di dada.
Inspeksi Dinamis :
Gerakan dada kiri sama dengan dada kanan, menunjukkan ekspansi dada yang normal dan kesimetrisan saat bernapas. Sifat pernapasan digambarkan sebagai thorakoabdominal, menunjukkan bahwa pasien menggunakan otot perut lebih daripada otot dada untuk membantu pernapasan. Jenis pola pernapasan ini dapat terlihat pada individu dengan gangguan pernapasan atau peningkatan kerja pernapasan.
Palpasi:
- Kelembutan (-) : Tidak ada kelembutan atau nyeri yang dirasakan pada palpasi dinding dada.
-Fremitus taktil meningkat secara bilateral: Fremitus taktil mengacu pada getaran yang dirasakan di dinding dada saat berbicara. Fremitus taktil yang meningkat dapat menunjukkan peningkatan hantaran pada paru-paru,
Perkusi:
Catatan perkusi hipersonor di bidang paru kiri dan kanan: Catatan perkusi hipersonor menunjukkan peningkatan resonansi dan mungkin terkait dengan hiperinflasi paru-paru, seperti yang terlihat pada kondisi seperti asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Auskultasi:
Penurunan suara napas vesikular di kedua bidang paru kiri dan kanan:
Berkurangnya suara napas vesikular menunjukkan penurunan pergerakan udara di saluran udara atau alveoli yang lebih kecil.
-Ronkhi (+/+): Adanya ronkhi ini disebabkan oleh pergerakan cairan dan sekresi di saluran udara yang lebih besar
Secara keseluruhan, temuan pemeriksaan konsisten dengan masalah pernapasan, dengan bukti peningkatan fremitus taktil, perkusi hipersonor, dan penurunan bunyi napas vesikular di kedua bidang
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin (17/09/2023) didapatkan nilai Hemoglobin 12.5 g/dl, Hematokrit 40.18%, Leukosit 9.48 .103/μl, Trombosit 373 .103/μl dan Eritrosit 4.51 .106/μl, baik nilai Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombositdan Eritrosit dengan batas normal.
Pada pemeriksaan penunjang lain seperti GDS (17/09/2023) di dapatkan hasil 130 mg/dl dalam batas normal, Faal Ginjal (17/09/2023) di dapatkan Ureum 19 dan Creatinin 0,6 dalam batas normal. Faal Hati (17/09/2023) didapatkan SGOT 20 dan SGPT 11 dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fhoto rontgen thorak pada tanggal 17/09/2023 memperlihatkan Corakan bronchovascular meningkat tampak infiltrate di infra clavicula sinistra dan dektra, sinus costophrenicus kanan/kiri tajam. Diaphragma kanan dan kiri regular.
Tulang dan jaringan lunak dinding dada baik. Pada gambaran fhoto rontgen thoraks seperti gambaran TB paru aktif.
Diagnosa
Pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka berdasarkan timbulnya gejala maka pasien ini mengalami TB Paru Kasus Baru On
PPOK. Semua pasien terduga TB harus menjalani pemeriksaan bakteriologis untuk mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis merujuk pada pemeriksaan apusan dari sediaan biologis (dahak atau spesimen lain), pemeriksaan biakan dan identifikasi M.
tuberculosis atau metode diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi WHO. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan TCM.
Tatalaksana
Tatalaksana awal pada pasien ini adalah Primary Survey dimana dilakukannya :
- Airway
Bersihkan jalan nafas pasien dan pastikan tidak adanya sumbatan.
- Breathing
Perhatikan apakah pasien dapat bernafas spontan dan dengan frekuensi yang baik. Pada kasus ini pasien dapat bernafas spontan.
- Circulation
Pada pasien ini tidak ada tanda kegawatdaruratan pada sirkulasi.
- Disability
Pada pasien ini didapatkan pupil isokor, refleks cahaya (+/+), tidak terdapat tanda-tanda lateralisasi dan ABC dalam keadaan baik.
Tatalaksana lanjutan yang dilakukan pada pasien ini berupa tatalaksana pada saat asma eksaserbasi-ringan sedang:
1. Hidrasi dengan IVFD Asering 20 tpm
Digunakan sebagai hidrasi, mencukupi gizi dan nutrisi dan mempertahankan elektrolit imbalance pada pasien.
2. Nebu Combivent + Pulmicort
Combivent mengandung bahan aktif ipratropium bromide dan salbutamol sulfat. Gabungan bahan aktif ini bekerja dengan cara melebarkan bronkus dan melemaskan otot-otot saluran pernapasan,
sehingga aliran udara ke paru-paru akan meningkat. Pulmicort adalah cairan nebulizer yang mengandung zat aktif budesonide. Obat ini bekerja langsung pada paru-paru dengan mengurangi dan mencegah peradangan di saluran pernapasan.
3. Inj. Omperazole 2x 1 amp 40 mg
Omeprazole adalah obat yang terutama digunakan untuk mengurangi efek samping dari penggunaan antibiotik ceftriaxone.
4. Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
Pemberian antibiotik ceftriaxone sering digunakan pada pasien pneumonia karena antibiotic spektrum luas dan efektif dalam melawan bakteri gram negative dan berberapa bakteri gram positif, terutama pada kasus ini bakteri pneumonia komunitas seperti streptokokkus pneumoniae, hemofilus influenza dan bakteri lainnya. Pemberiannya biasa lewat intravena
5. Resfar 12,5 mg
Resfar adalah agen mukolitik dan antioksidan yang masing-masing dapat membantu memecah lendir kental di saluran napas dan mengurangi stres oksidatif. Pada eksaserbasi asma parah: dalam kasus eksaserbasi asma parah, di mana terjadi peradangan saluran napas dan produksi lendir yang signifikan, NAC IV dapat digunakan untuk membantu mencairkan dan memecah lendir kental di saluran udara, sehingga memudahkan pasien untuk membersihkan lendir dan meningkatkan pernapasan.
6. Ketorolac 3 x 1 amp (30 mg)
Ketorolac adalah obat yang digunakan dalam pengelolaan dan pengobatan nyeri akut sedang hingga berat. Obat ini termasuk dalam kelas obat antiinflamasi nonsteroid.
7. Furosemide 2 x 1 amp (20 mg)
dekade. Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui furosemide untuk mengobati kondisi kelebihan volume dan edema.
8. Terapi OAT
OAT Kategori 1 :
Dosis Harian 2(RHZE (150/75/400/275))/4RH(150/75).
Berhubung berat pasien 64 Kg maka dosis tiap hari selama 6 bulan yaitu, 2 RHZE 4 FDC TB 1 x 4 Tablet selama 2 bulan, dilanjutkan dengan 4 RH 4 FDC TB 1 x 4 Tablet selama 4 bulan.
Tuberkulosis paru adalah infeksi bakteri menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, terutama menyerang paru-paru tetapi juga dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain.
Gejala umum termasuk batuk terus-menerus, batuk darah, penurunan berat badan, kelelahan, nyeri dada, sesak nafas dan keringat malam.
Tn E mengalami gejala umum diatas seperti batuk yang menetap selama 1 bulan, sesak nafas, penurunan berat badan, mudah lelah dan berkeringat pada malam hari.
Berdasarkan hasil rontgen mengarah ke tb paru seperti corakan bronkovaskuler kedua paru kasar. bercak infiltrate di keedua paru terutama di lapangan atas dan tengah kedua paru, disertai penebalan pleura di apical kedua paru. Semua pasien terduga TB harus menjalani pemeriksaan bakteriologis untuk mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis merujuk pada pemeriksaan apusan dari sediaan biologis (dahak atau spesimen lain), pemeriksaan biakan dan identifikasi M. tuberculosis atau metode diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi WHO. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan TCM. Sehingga tn E mengalami TB paru terkonfirmasi klinis.
45