LAPORAN KLINIK TB PARU KASUS BARU ON OAT

(1)

TB PARU KASUS BARU ON OAT

Oleh :

Tasya Salwa Salsabilla, S.Ked*

G1A222127

Pembimbing :

dr. Makrup Efendy, Sp.P, FISR **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD RADEN MATTAHER JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN

ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2023

(2)

TB PARU

Disusun Oleh

Tasya Salwa Salsabilla, S.Ked G1A222127

Telah diterima dan dipresentasikan sebagai salah satu tugas

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Raden Mattaher Jambi Program Studi Pendidikan Kedokteran Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan Jambi, September 2023 PEMBIMBING

dr. Makrup Efendy, Sp.P, FISR

i

(3)

menyelesaikan Clinical Report Session yang berjudul “TB PARU KASUS BARU ON OAT” sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Raden Mattaher Jambi.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Makrup Efendy, Sp. P yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada laporan kasus ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan laporan kasus ini. Penulis mengharapkan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, September 2023

Penulis

ii

(4)

DAFTAR ISI...iii

BAB I PENDAHULUAN...1

BAB II LAPORAN KASUS...2

2.1. Identitas Pasien...2

2.2. Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)...2

2.3 Pemeriksaan Fisik (19/09/2023, di Bangsal Paru)...5

2.4 Pemeriksaan Penunjang...8

2.5 Diagnosis...12

2.6 Diagnosis Banding...12

2.7 Tatalaksana...12

2.8 Prognosis...13

BAB III TINJAUAN PUSTAKA...17

3.1 Definisi TB Paru...17

3.2 Epidemiologi TB Paru...17

3.3 Etiologi dan Transmisi TB...18

3.4 Faktor Resiko TB Paru...19

3.5 Patogenesis TB Paru...20

3.6 Gejala Klinis TB Paru...22

3.7 Diagnosis TB Paru...25

3.8 Pengobatan TB Paru...27

BAB IV ANALISIS KASUS...33

BAB V KESIMPULAN...42

DAFTAR PUSTAKA...43

iii

(5)

Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi kuman mycobacterium tuberculosis. Terdapat beberapa spesies Mycobacterium, antara lain: M. tuberculosis, M. africanum, M.

bovis, M. leprae dan sebagainya, yang dikenal sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). Selain Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan, ada pun MOTT (Mycobacterium Other Than Tuberculosis) yang bisa mengganggu diagnosis dan pengobatan TBC.

Kuman tuberkulosis menular melalui udara. Apabila penderita TB batuk atau bersin, ia akan menyebarkan 3.000 kuman ke udara.

Kuman tersebut ada dalam percikan dahak, yang disebut dengan droplet nuclei. Percikan dahak yang amat kecil ini melayang-layang di udara dan mampu menembus dan bersarang dalam paru orang-orang di sekitarnya. Di perumahan yang bersih sekalipun, penularan kuman TB dapat tersebar karena penularannya yang melalui udara.

Angka notifikasi kasus/case notification rate (CNR) di Indonesia pada tahun 2017 mencapai 161 per 100.000 penduduk, sedangkan untuk notifikasi kasus tuberkulosis dengan HIV pada tahun 2017 mencapai 1,85% (1). Berdasarkan tingginya kasus di Indonesia, kejadian tuberkulosis bisa disebabkan oleh berbagai faktor.¹

TB paru tentunya perlu mendapat perhatian dan penanganan yang tepat, mengingat penyakit ini masih menjadi permasalahan kesehatan utama di Indonesia. Untuk itu, diagnosis yang tepat, pemberian terapi antibiotika yang efektif, perawatan yang baik, serta usaha preventif yang bermakna terhadap penyakit ini perlu dilakukan agar berkurangnya morbiditas dan mortalitas pada TB paru.

1

(6)

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 48 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Bangsa : Indonesia

Alamat : Suko Awin Jaya kel Suko Awin Kec Sekernan Kota Muara Jambi

Ruangan/Kamar : Bangsal Paru Status Perkawinan : Menikah

Tanggal MRS IGD : 16 September 2023 (23.30 WIB) Tanngal Masuk Bangsal : 17 September 2023 (07.30 WIB) Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2023 (10.00 WIB)

2.2. Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis) A. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak ± 2 hari SMRS

B. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat ± 2 hari SMRS. Os mengeluhkan dada sebelah kanan terasa nyeri dan berat sehingga os sulit untuk bernapas, suara nafas tidak diikuti bunyi mengi, pasien merasa lebih nyaman dalam posisi duduk dibandingkan berbaring.

Pasien mengaku mulai merasakan sesak nafas setelah melakukan aktivitas berat dan dirasakan terus-menerus sepanjang hari selama 2 hari, sesak dirasakan sedikit membaik ketika beristirahat. Sesak mulai dirasakan hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu dan timbul setiap pasien melakukan

2

(7)

aktivitas berat, pasien mengeluhkan sulit tidur karena sesak nafasnya, pasien mengaku tidak pernah mengalami sesak nafas sebelumnya. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca seperti suhu dingin, debu, asap maupun bulu hewan.

Selain itu pasien mengeluhkan adanya batuk yang berlangsung ± 1 bulan SMRS. Batuk disertai dahak bewarna jernih dan kental. Pasien menyangkal adanya darah yang keluar saat batuk. Volume dahak sekitar 1 sendok teh. Batuk dikatakan hilang timbul dalam 1 hari tidak ada ketentuan batuk lebih sering pada waktu pagi, siang dan malam.

Pasien Juga mengeluhkan adanya demam dengan tubuh terasa sangat panas, di sertai sakit kepala tetapi tidak disertai dengan adanya menggigil, demam tidak diukur dengan termometer, tetapi keluarga mengaku bahwa tubuh pasien menjadi lebih panas daripada sebelum terkena demam. Demam dikatakan muncul kurang lebih sejak 3 hari SMRS, Keluhan demam sering dialami oleh pasien ± 1 bulan SMRS setiap pasien merasa kelelahan. Pasien mengaku tidak ada yang memperberat keluhan demamnya selain sesak dan batuk.

Pasien juga mengeluhkan keluhan lain seperti merasakan pegal- pegal di otot seluruh tubuhnnya terutama pada bagian punggung dan dada, Selain itu pasien mengaku menjadi mudah lelah, berkeringat pada malam hari. Mengalami penurunan berat badan yang signifikan dalam kurun waktu 3 bulan ini. Mual dan muntah disangkal oleh pasien, Adanya penurunan nafsu makan sejak timbulnya keluhan sesak, batuk dan demam.

Buang air kecil buang air besar dalam batas normal.

Pasien mengaku sudah datang berobat ke klinik atas keluhannya tersebut, keluhan berkurang setelah mengosumsi obat tetapi keluhan muncul kembali, 2 Minggu SMRS pasien datang ke poli paru RSUD Raden Mattaher dengan keluhan sesak dan mudah merasa lelah, lalu dilakukan pemeriksaan rontgen pada pasien dan didapatkan adanya TB paru, pasien mengaku tidak melakukan pemeriksaan dahak baik di klinik maupun di poli RSUD Raden Mattaher setelah itu pasien mulai

(8)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Keluhan sebelumnya (-),

 Riwayat Asma (-),

 Riwayat TB (-)

 Riwayat merokok (+)

 Riwayat alergi makanan, obat, rhinitis alergi (-)

 Riwayat Hipertensi, dm, Kolesterol (-)

 Covid 19 (-)

 Riwayat penyakit jantung (-) D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat TB (-)

 Riwayat alergi makanan, obat, rhinitis alergi (-)

 Riwayat Hipetensi, dm, Kolesterol (-)

 Covid 19 (-)

 Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat Kanker (-) E. Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien bekerja sebagai petani dan sering memotong rumput dengan mesin juga menyemprot kebun dengan menggunakan pestisida tetapi pasien mengaku jarang menggunakan masker jika sedang memotong rumput dan menyemprot kebun dengan pestisida. Pasien merupakan seorang perokok sejak berusia 18 tahun yang dapat menghabiskan 1 slop rokok (10 bungkus) dalam 1 minggu. Riwayat kontak pasien TB disangkal dan pasien tidak memiliki riwayat mengonsumsi alkohol.

(9)

2.3 Pemeriksaan Fisik (19/09/2023, di Bangsal Paru) A. Pemeriksaan Umum

Kesadaran Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4,V5, M6)

Tensi : 128/82 mmHg

Nadi : 82x/menit, kuat angkat

Pernapasan : 24x/menit, reguler.

SpO2 : 98 % tanpa nasal canul

Suhu : 36.9 c

TB/BB : 172 cm / 65 kg

Status Gizi : IMT : 22.4 (Normoweight) B. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit

- Warna : Sawo matang

- Efloresesnsi : (-) - Jaringan Parut : (-) - Pertumbuhan rambut : Normal - Pertumbuhan darah : (-)

- Turgor : Kembali cepat, CRT < 2 detik

- Pucat : (-)

2.Kepala

Bentuk : Normocephal

Wajah : Simetris, tampak sakit sedang

Rambut

- Warna : Hitam, tidak mudah dicabut

- Alopesia : -

Mata

- Palpebra : Edema (-), cekung (-) - Alis : Tipis berwarna hitam

(10)

- Sklera : Ikterik (-)

- Pupil : Isokor

- Lensa : Dalam batas normal - Gerakan : Dalam batas normal - Lapangan Pandang : Dalam batas normal

Telinga

- Bentuk : Simetris normal

- Sekret : -

- Serumen : Dalam batas normal - Nyeri : Nyeri tekan tragus (-) - Pendengaran : Dalam batas normal

Hidung

- Bentuk : Simetris

- Sekret : Bening

- septum : Deviasi (-)

- Napas : Cuping hidung (-)

Mulut dan Gigi

- Bibir : Kering (+), Pucat (-)

- Karies : Ada

- Lidah : Lidah kotor (-), atrofi papilla lidah (-)

Leher

- JVP : 5 ± 2 cm H2O

- KBG : Tidak terdapat pembesaran kgb di submandibular, servikal, supraklavikula, infraklavikula, aksila

- Kelenjar Tiroid : Dalam batas normal 3.Thoraks

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS V dari linea

(11)

Midklavikularis sinistra

- Perkusi

Batas kiri :ICS V linea midklavikularis sinistra Batas Kanan :ICS IV linea parasternalis dekstra Batas atas :ICS II linea parasternalis sinistra - Auskultasi : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Pemeriksaan thoraks anterior

Inspeksi :

Statis : Bentuk dada terlihat simteris, sikatriks (-), spider naevi (-), benjolan (-), collateral vein (-) Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri sama,

sifat pernfasan thorakoabdominal, otot bantu nafas leher (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil lapang paru kanan dan kiri sama-sama meningkat.

Perkusi : Hipersonor kanan dan kiri hingga kebawah Auskultasi : Vesikuler menurun di kedua lapang paru,

wheezing (-/-), ronkhi (+/+), crackles(-/-).

Pemeriksaan thoraks posterior

Inspeksi :

Statis : Bentuk dada kanan dan kiri sama, spider naevi (-), benjolan (-), sikatriks (-)

Dinamis : Pergerakan dada kanan dan kiri sama

Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil lapang paru kanan dan kiri sama-sama meningkat.

Perkusi : Hipersonor di lapang paru kanan dan kiri Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, wheezing (-/-),

ronkhi (+/+), crackles (-/-)

(12)

Abdomen

- Inspeksi : Datar, bekas operasi (-), ikterik (-), caput medusa (-), asites (-)

- Auskultasi : Bising usus (+), bruit hepar (-)

- Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba, turgor cepat kembali, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa, konsistensi kenyal, ujung lancip, massa (-).

- Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-), tes undulasi (-)

 Pinggang : Sikatriks (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas

- Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (-/-), clubbing finger (-)

- Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (-/-), clubbing finger (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

 Darah Rutin (17/09/2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Hemoglobin 12.5 11.5-17.3 g/dl

Hematokrit 40.18 34.00-53.90 %

Leukosit 9.48 5.00-11.60 .10³/μl

Trombosit 373 156-342 .10³/μl

Eritrosit 4,51 3.79-5.78 .10⁶/μl

Kesan : Normal

(13)

 Kimia Klinik Glukosa Darah (17/09/2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

GDS 130 <200 mg/dl

Kesan : Normal

 Kimia Klinik Faal Ginjal (17/09/2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan Ureum

Creatinin

19 0.6

10-50 0,6-1,1 LK 0,5-0,9 PR

mg/dl mg/dl

Kesan : Normal

 Kimia Klinik Faal Hati (17/09/2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan SGOT

SGPT

20 11

< 37 LK

< 31 PR

< 42 LK

< 32 PR

u/l u/l

Kesan : Normal

(14)



Rontgen Thoraks (29/08/2023)

Hasil : Thorak AP

Cor : Jantung tidak membesar

Aorta : Aorta dan mediastinum superior tidak melebar

Paru : Trakea di tengah. Kedua hilus suram. Corakan bronkovaskuler kedua paru kasar. Bercak infiltrate di keedua paru terutama di lapangan atas dan tengah kedua paru, disertai penebalan pleura di apical kedua paru.

(15)

Hemidiafragma kanan licin, kiri ireguler. Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tumpul. Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

Kesan : TB paru duplex aktif. Suspek efusi pleura kiri minimal DD/pleuritis.



Rontgen Thoraks (17/09/2023)

Hasil : Thorak AP

(16)

Aorta : Aorta dan mediastinum superior tidak melebar

Paru : Trakea di tengah. Kedua hilus suram. Corakan bronkovaskuler kedua paru kasar. Bercak infiltrate di keedua paru terutama di lapangan atas dan tengah kedua paru, disertai penebalan pleura di apical kedua paru.

Hemidiafragma kanan licin, kiri ireguler. Sinus kostofrenikus kanan lancip, kiri tumpul. Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

Kesan : TB paru duplex aktif. Suspek efusi pleura kiri minimal DD/pleuritis.

Daftar Masalah - Sesak Napas

- Batuk berdahak ± 1 bulan - Demam

- Mialgia - Nyeri Dada

- Penurunan Berat Badan - Penurunan Nafsu makan - Mudah lelah

2.5 Diagnosis

- Primer : Tb Paru Kasus Baru On OAT - Sekunder :

2.6 Diagnosis Banding

- Pneumonia, Efusi Pleura, PPOK 2.7 Tatalaksana

Non-Medikamentosa:

- Istirahat yang cukup

(17)

- Cukupi asupan makanan dengan diet tinggi protein dan energi - Edukasi mengenai penyakit pasien Tb Paru

- Edukasi minum obat tbc selama 6 bulan dan diusahakan tidak putus minum obat

Medikamentosa saat serangan di IGD - O2 3 lpm

- Ivfd Assering 20 TPM - Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam - Inj Furosemide 1 amp / 12 jam - Inj Omeprazole 1 amp / 12 jam - Nebu Comvivent – pulmicort / 8 jam

Saat Follow Up di Bangsal - Ivfd Asering 20 tpm - Inj Ceftriaxone 1 x 2 gr

- Inj Omeprazole 2 x 1 amp 40 mg - Resfar 12,5 mg

- Nebu Combivent-Pulmicort/ 8 jam - Ketorolac 3 x 1

- Inj Furosemide 2 x 1 amp (20 mg) - Terapi OAT

2.8 Prognosis

- Quo ad vitam : dubia ad Bonam

- Quo ad functionam : dubia ad Bonam

- Quo ad sanationam : dubia ad Bonam

(18)

Follow Up 1. 17/07/2023

S O A P

Masih Batuk (+), masih sesak (+), nyeri dada (+).

Ada dahak (+) warna putih, agak kental dengan volume sekitar 1 cth, pilek(+) warna bening, sulit tidur, lemas , Pegal pegal otot (+)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis

TTV

Nadi : 96 x/menit RR : 24x/menit regular SpO2 : 97% dengan nasal canul 3 lpm T : 36.7 ^oC

TD : 125/85 mmHg Pemeriksaan Fisik Paru

Pemeriksaan Toraks Anterior Inspeksi :

Statis : Bentuk dada terlihat simetris, Sikatriks (-), Spider naevi (-) Benjolan (-), collateral vein (-) Dinamis : Pergerakan dada kiri sama dengan dada kanan, sifat pernafasan : thorakoabdominal, Otot bantu nafas (-)

Palpasi :Nyeri tekan (-), fremitus taktil lapang paru sinistra dan dekstra sama-sama meningkat

Perkusi: Hipersonor, di lapang paru sinistra dan dekstra

Auskultasi : vesikuler menurun di lapang paru sinistra dan dekstra, wheezing (-/-), Ronkhi (+/

+), crackles (-/-)

Pemeriksaan Toraks Posterior Inspeksi :

Statis : Bentuk dada kanan dan kiri sama, Spider naevi (-) Benjolan (-) sikatriks (-)

Dinamis : Pergerakan dada kiri dan dada kanan sama

Palpasi :Nyeri tekan (-), fremitus taktil lapang paru sinistra dan sinistra sama.

Perkusi : Hipersonor dilapang paru kanan dan kiri

TB Paru

- Ivfd Asering 20 tpm - Inj Ceftriaxone 1 x

2 gr

- Inj Omeprazole 2 x 1 amp 40 mg - Resfar 12,5 mg - Nebu Combivent-

Pulmicort/ 8 jam - Ketorolac 3 x 1 - Inj Furosemide 2 x

1 amp (20 mg) - Terapi OAT

(19)

Auskultasi : vesikuler menurun di lapang paru sinistra dan dekstra, wheezing(-/-), Ronkhi (+/+) 2. 18/07/2023

S O A P

Masih Batuk (+) tetapi sudah berkurang , sesak (+) tetapi sudah berkurang, dahak (+) berwarna putih dan konsistensi kental, pilek (-), sulit tidur , pegal (-)

TTV

Nadi : 82x/menit RR : 22x/menit regular SpO2 : 98%

T : 36.7 ^oC

+), crackles (-/-)

Auskultasi : vesikuler menurun di lapang paru sinistra dan dekstra, wheezing(-/-), Ronkhi (+/+)

TB Paru - Ivfd Asering 20 tpm - Inj Ceftriaxone 1 x

2 gr

1 amp (20 mg) - Terapi OAT

(20)

3. 19/07/2023 – Pasien pulang sore

S O A P

Batuk (+) dengan dahak berwarna putih dengan konsistensi kental tetapi lebih berkurang, sesak (+) mulai

bekurang daripada hari kemarin, pilek (-), tidur membaik

TTV

Nadi : 81x/menit RR : 22x/menit regular SpO2 : 98% tanpa nasal canul

T : 36.6 ^oC

+), crackles (-/-)

TB paru - Ivfd Asering 20 tpm - Inj Ceftriaxone 1 x

2 gr

1 amp (20 mg) - Terapi OAT -

(21)

Auskultasi : vesikuler menurun di lapang paru sinistra dan dekstra, wheezing(-/-), Ronkhi (+/+)

(22)

Tuberkulosis adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga sering dikenal dengan Basil Tahan Asam (BTA). Sebagian besar kuman TB sering ditemukan menginfeksi parenkim paru dan menyebabkan TB paru, namun bakteri ini juga memiliki kemampuan menginfeksi organ tubuh lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura, kelenjar limfe, tulang, dan organ ekstra paru lainnya.²

3.2. Epidemiologi TB Paru

WHO melaporkan bahwa estimasi jumlah orang terdiagnosis TBC tahun 2021 secara global sebanyak 10,6 juta kasus atau naik sekitar 600.000 kasus dari tahun 2020 yang diperkirakan 10 juta kasus TBC. Dari 10,6 juta kasus tersebut, terdapat 6,4 juta (60,3%) orang yang telah dilaporkan dan menjalani pengobatan dan 4,2 juta (39,7%) orang lainnya belum ditemukan/ didiagnosis dan dilaporkan. TBC dapat diderita oleh siapa saja, dari total 10,6 juta kasus di tahun 2021, setidaknya terdapat 6 juta kasus adalah pria dewasa, kemudian 3,4 juta kasus adalah wanita dewasa dan kasus TBC lainnya adalah anak-anak, yakni sebanyak 1,2 juta kasus.²

Angka kematian akibat TBC di Indonesia mencapai 150.000 kasus (satu orang setiap 4 menit), naik 60% dari tahun 2020 yang sebanyak 93.000 kasus kematian akibat TBC. Dengan tingkat kematian sebesar 55 per 100.000 penduduk. Dari total 969.000 estimasi kasus TBC yang ada di Indonesia, kasus yang ditemukan hanya sebesar 443.235 (45,7%) kasus saja, sedangkan ada 525.765 (54,3%) kasus lainnya belum ditemukan dan dilaporkan. Pada tahun 2020, jumlah kasus yang belum ditemukan adalah sebanyak 430.667 kasus.

18

(23)

Artinya terjadi peningkatan jumlah kasus yang belum ditemukan secara signifikan. Sedangkan capaian penemuan kasus meningkat dari tahun 2020 yang sebanyak 393.323 kasus.²

3.3. Etiologi dan Transmisi TB

Terdapat 5 bakteri yang berkaitan erat dengan infeksi TB: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti and Mycobacterium cannettii. M.tuberculosis (M.TB), hingga saat ini merupakan bakteri yang paling sering ditemukan, dan menular antar manusia melalui rute udara.³

Tuberkulosis biasanya menular dari manusia ke manusia lain lewat udara melalui percik renik atau droplet nucleus (<5 microns) yang keluar ketika seorang yang terinfeksi TB paru atau TB laring batuk, bersin, atau bicara. Percik renik juga dapat dikeluarkan saat pasien TB paru melalui prosedur pemeriksaan yang menghasilkan produk aerosol seperti saat dilakukannya induksi sputum, bronkoskopi dan juga saat dilakukannya manipulasi terhadap lesi atau pengolahan jaringan di laboratorium. Percik renik, yang merupakan partikel kecil berdiameter 1 sampai 5 μm dapat menampung 1-5 basilli, dan bersifat sangat infeksius, dan dapat bertahan di dalam udara sampai 4 jam. Karena ukurannya yang sangat kecil, percik renik ini memiliki kemampuan mencapai ruang alveolar dalam paru, dimana bakteri kemudian melakukan replikasi.³

Ada 3 faktor yang menentukan transmisi M.TB :³ 1. Jumlah organisme yang keluar ke udara.

2. Konsentrasi organisme dalam udara, ditentukan oleh volume ruang dan ventilasi.

3. Lama seseorang menghirup udara terkontaminasi.

infeksi TB adalah 1 sampai 10 basil. Kasus yang paling infeksius adalah penularan dari pasien dengan hasil pemeriksaan sputum positif, dengan hasil 3+

merupakan kasus paling infeksius. Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum negatif bersifat tidak terlalu infeksius. Kasus TB ekstra paru hampir selalu tidak infeksius, kecuali bila penderita juga memiliki TB paru. Individu dengan TB laten

(24)

dan tidak dapat melalukan transmisi ke organisme lain, Penularan TB biasanya terjadi di dalam ruangan yang gelap, dengan minim ventilasi di mana percik renik dapat bertahan di udara dalam waktu yang lebih lama. Cahaya matahari langsung dapat membunuh tuberkel basili dengan cepat, namun bakteri ini akan bertahan lebih lama di dalam keadaan yang gelap. Kontak dekat dalam waktu yang lama dengan orang terinfeksi meningkatkan risiko penularan. Apabila terinfeksi, proses sehingga paparan tersebut berkembang menjadi penyakit TB aktif bergantung pada kondisi imun individu. Pada individu dengan sistem imun yang normal, 90% tidak akan berkembang menjadi penyakit TB dan hanya 10% dari kasus akan menjadi penyakit TB aktif (setengah kasus terjadi segera setelah terinfeksi dan setengahnya terjadi di kemudian hari). Risiko paling tinggi terdapat pada dua tahun pertama pasca-terinfeksi, dimana setengah dari kasus terjadi. Kelompok dengan risiko tertinggi terinfeksi adalah anak-anak dibawah usia 5 tahun dan lanjut usia.³

Orang dengan kondisi imun buruk lebih rentan mengalami penyakit TB aktif dibanding orang dengan kondisi sistem imun yang normal. 50- 60% orang dengan HIV-positif yang terinfeksi TB akan mengalami penyakit TB yang aktif. Hal ini juga dapat terjadi pada kondisi medis lain di mana sistem imun mengalami penekanan seperti pada kasus silikosis, diabetes melitus, dan penggunaan kortikosteroid atau obat-obat imunosupresan lain dalam jangka panjang.³

3.4. Faktor Resiko TB Paru

Terdapat beberapa kelompok orang yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami penyakit TB, kelompok tersebut adalah:

 Orang dengan HIV positif dan penyakit imunokompromais lain

 Orang yang mengkonsumsi obat imunosupresan dalam jangka waktu Panjang

 Konsumsi alcohol tinggi

 Anak usia < 5 tahun dan lansia

 Memiliki kontak erat dengan orang penyakit TB aktif yang infeksius

 Berada ditempat dengan resiko tinggi terinfeksi tuberculosis seperti Lembaga

(25)

permasyarakatan, fasilitas perawatan jangka Panjang

 Petugas kesehatan 3.5. Patogenesis TB Paru

a) Tuberkulosis Primer

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :^{3, 4}

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (Restitution ad integrum)

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis fibrotic, sarang perkpauran di hilus)

3. Menyebar dengan cara

a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kalenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan dengan akibat atelectasis. Kuman tuberculosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelectasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelectasis tersebut yang dikenal dengan epituberkulosis.

b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnnya atau tertelan.

c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini

(26)

Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat, seperti tuberculosis milier, meningitis tuberculosis, typhobacillosis laudouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberculosis pada bagian tubuh lainnya, seperti tulang, ginjal, ginjal, genitalia dan lain sebagainnya.

b) Tuberkulosis Post Primer

Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun.

Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan.

Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :^{3, 4}

1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.

3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:

 Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru.

Sarang pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti

(27)

yang disebutkan di atas

 Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi

Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil.

Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

3.6. Gejala Klinis TB Paru

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.

Gejala respiratorik a. batuk >3 minggu b. batuk darah c. sesak napas d. nyeri dada

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak ada gejala batuk.

Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.³

Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

Gejala sistemik :³

(28)

b. Malaise

c. Keringat malam d. Anoreksia

e. Berat badan menurun.

f. Demam g. Malaise

h. Keringat malam i. Anoreksia

Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah tuberculosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura

1) Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA) a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah

 Sekurang-kurangnnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.

 Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

 Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif

b. Tuberkulosis

 Hasil pemeriksaan dahak 3 x menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberculosis aktif

 Hasil pemeriksaan dahak 3 x menunjukkan BTA negatif dan biakan M. Tuberculosis.^3,4

2) Berdasarkan tipe pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan Riwayat pengobatan

(29)

sebelumnya, ada berberapa tipe pasien, yaitu :⁵

a. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

b. Kasus kambuh (relaps) adalah pasien tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian Kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

Bila BTA negative atau biakan negative tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif/perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

 Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll)

 TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberculosis

c. Kasus defaulted atau drop out adalah pasien yang telah menjalani pengobatan ≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d. Kasus gagal adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau Kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

e. Kasus kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.³

B. Tuberkulosis Ekstraparu

Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberculosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kalenjar getah bening, selaput

(30)

didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi.

Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan specimen makan diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsistensi dengan TB ekstraparu aktif.³

3.7. Diagnosis TB Paru

Semua pasien terduga TB harus menjalani pemeriksaan bakteriologis untuk mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis merujuk pada pemeriksaan apusan dari sediaan biologis (dahak atau spesimen lain), pemeriksaan biakan dan identifikasi M. tuberculosis atau metode diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi WHO.^3,4

Pada wilayah dengan laboratorium yang terpantau mutunya melalui sistem pemantauan mutu eksternal, kasus TB Paru BTA positif ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan BTA positif, minimal dari satu spesimen.

Pada daerah dengan laboratorium yang tidak terpantau mutunya, maka definisi kasus TB BTA positif bila paling sedikit terdapat dua spesimen dengan BTA positif.⁴

WHO merekomendasikan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan minimal terhadap rifampisin dan isoniazid pada kelompok pasien berikut:

1. Semua pasien dengan riwayat pengobatan OAT. Hal ini dikarenakan TB resistan obat banyak ditemukan terutama pada pasien yang memiliki riwayat gagal pengobatan sebelumnya.

2. Semua pasien dengan HIV yang didiagnosis TB aktif. Khususnya mereka yang tinggal di daerah dengan prevalensi TB resistan obat yang tinggi.

3. Pasien dengan TB aktif yang terpajan dengan pasien TB resistan obat.

4. Semua pasien baru di daerah dengan kasus TB resistan obat primer

>3%.

5. Pasien baru atau riwayat OAT dengan sputum BTA tetap positif pada akhir fase intensif. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan sputum BTA pada bulan berikutnya.^3,4

(31)

Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan dapat dilakukan dengan 2 metode:

1. Metode konvensional uji kepekaan obat Pemeriksaan biakan M.TB dapat dilakukan menggunakan 2 macam medium padat (Lowenstein Jensen /LJ atau Ogawa) dan media cair MGIT (Mycobacterium growth indicator tube). Biakan M.TB pada media cair memerlukan waktu yang singkat minimal 2 minggu, lebih cepat dibandingkan biakan pada medium padat yang memerlukan waktu 28-42 hari.

2.

Metode cepat uji kepekaan obat (uji diagnostik molekular cepat) Pemeriksaan molekular untuk mendeteksi DNA M.TB saat ini merupakan metode pemeriksaan tercepat yang sudah dapat dilakukan di Indonesia. Metode molekuler dapat mendeteksi M.TB dan membedakannya dengan Non-Tuberculous Mycobacteria (NTM).

Selain itu metode molekuler dapat mendeteksi mutasi pada gen yang berperan dalam mekanisme kerja obat antituberkulosis lini 1 dan lini 2. WHO merekomendasikan penggunaan Xpert MTB/RIF untuk deteksi resistan rifampisin. Resistan obat antituberkulosis lini 2 direkomendasikan untuk menggunakan second line line probe assay (SL-LPA) yang dapat mendeteksi resistensi terhadap obat antituberkulosis injeksi dan obat antituberkulosis golongan fluorokuinolon. Pemeriksaan molekuler untuk mendeteksi gen pengkode resistensi OAT lainnya saat ini dapat dilakukan dengan metode sekuensing, yang tidak dapat diterapkan secara rutin karena memerlukan peralatan mahal dan keahlian khusus dalam menganalisisnya. WHO telah merekomendasi pemeriksaan molekular line probe assay (LPA) dan TCM, langsung pada spesimen sputum.³ Pemeriksaan dengan TCM dapat mendeteksi M. tuberculosis dan gen pengkode resistan rifampisin (rpoB) pada sputum kurang lebih dalam waktu 2 (dua) jam. Konfirmasi hasil uji kepekaan OAT menggunakan metode konvensional masih digunakan sebagai baku emas (gold standard).

(32)

kepekaan konvensional yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis definitif TB, terutama pada pasien dengan pemeriksaan mikroskopis apusan BTA negatif, dan uji kepekaan OAT untuk mengetahui resistensi OAT selain rifampisin. Pada kondisi tidak berhasil mendapatkan sputum secara ekspektorasi spontan maka dapat dilakukan tindakan induksi sputum atau prosedur invasif seperti bronkoskopi atau torakoskopi.

Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB yang terkonfirmasi bakteriologis maupun terdiagnosis klinis adalah pemeriksaan HIV dan gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dan lain- lain Pada tahun 2022, terdapat perubahan alur diagnosis TB di Indonesia yaitu, Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama yang digunakan sekarang untuk diagnosis Tuberkulosis.

Alur penegakan diagnosis TB terbaru dapat dilihat pada gambar dibawah.⁶

Gambar 1 Alur diagnosis TB paru

3.8. Pengobatan TB Paru

Tahapan pengobatan TB terdiri dari 2 tahap, yaitu:⁷

(33)

a. Tahap awal Pengobatan diberikan setiap hari. Paduan pengobatan pada tahap ini adalah dimaksudkan untuk secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin sudah resistan sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru, harus diberikan selama 2 bulan. Pada umumnya dengan pengobatan secara teratur dan tanpa adanya penyulit, daya penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2 minggu pertama.

b. Tahap lanjutan Pengobatan tahap lanjutan bertujuan membunuh sisa- sisa kuman yang masih ada dalam tubuh, khususnya kuman persisten sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah terjadinya kekambuhan. Durasi tahap lanjutan selama 4 bulan. Pada fase lanjutan seharusnya obat diberikan setiap hari.

Bila terdapat laboratorium yang dapat melakukan uji kepekaan obat berdasarkan uji molekular cepat dan mendapatkan hasil dalam 1-2 hari maka hasil ini digunakan untuk menentukan paduan OAT pasien. Bila laboratorium hanya dapat melakukan uji kepekaan obat konvensional dengan media cair atau padat yang baru dapat menunjukkan hasil dalam beberapa minggu atau bulan maka daerah tersebut sebaiknya menggunakan paduan OAT kategori I sambil menunggu hasil uji kepekaan obat. Pada daerah tanpa fasilitas biakan, maka pasien TB dengan riwayat pengobatan diberikan OAT kategori 1 sambil dilakukan pengiriman bahan untuk biakan dan uji kepekaan.⁷

WHO merekomendasi pemeriksaan sputum BTA pada akhir fase intensif

Gambar 2 Rekomendasi obat TB Paru kasus baru

(34)

maupun pengobatan ulang. Pemeriksaan sputum BTA dilakukan pada akhir bulan kedua (2RHZE/4RH) untuk kasus baru dan akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE) untuk kasus pengobatan ulang. Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan sputum BTA negatif.⁷

Bila hasil sputum BTA positif pada bulan kelima atau pada akhir pengobatan menandakan pengobatan gagal dan perlu dilakukan diagnosis cepat TB MDR sesuai alur diagnosis TB MDR. Pada pencatatan, kartu TB 01 ditutup dan hasil pengobatan dinyatakan “Gagal”. Pengobatan selanjutnya dinyatakan sebagai tipe pasien “Pengobatan setelah gagal”. Bila seorang pasien didapatkan TB dengan galur resistan obat maka pengobatan dinyatakan “Gagal” kapanpun waktunya.⁷

Tabel 1 Dosis OAT berdasarkan berat badan

Pada pasien dengan OAT kategori 2, bila BTA masih positif pada akhir fase intensif, maka dilakukan pemeriksaan TCM, biakan dan uji kepekaan. Bila BTA sputum positif pada akhir bulan kelima dan akhir pengobatan (bulan kedelapan), maka pengobatan dinyatakan gagal dan lakukan pemeriksaan TCM, biakan dan uji kepekaan. Hasil pengobatan ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada akhir pengobatan.⁷

(35)

Tabel 2 Fixed dose Lini Pertama OAT

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu

30 – 37 kg 2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC

≥ 71 kg 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDC

Terkait dengan tatalaksana pengobatan, perubahan yang terjadi adalah sebagai berikut:

a. Obat Anti TBC (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan dosis harian.

OAT Kat 1 dosis harian akan mulaİ dipergunakan secara bertahap. Pada tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:

• Pasien TBC HIV

• Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit

• Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan Rifampisin indeterminate dengan riwayat pengobatan sebelumnya.

b. Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien TBC. Mulai tahun 2021 Program TBC tidak menyediakan OAT Kategori 2. Akan tetapi bila stok OAT Kategori 2 masih tersedia di instalasi farmasi provinsi, kabupaten/kota dan di fasilitas pelayanan kesehatan, maka harus dimanfaatkan sampai habis.

(36)

Tabel 3 Fixed dose Lini II OAT

Berat badan

Tahap Intensif tiap hari

Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 20

minggu Selama 56 hari Selama 28 hari

30 – 37 kg

2 tab 4FDC

+ 500 mg Streptomisin Inj. 2 tab 4FDC 2 tab 2FDC + 2 tab Etambutol

38 – 54 kg 3 tab 4FDC + 750 mg

Streptomisin Inj. 3 tab 4FDC 3 tab 2FDC + 3 tab Etambutol

55 – 70 kg 4 tab 4FDC + 1000 mg

Streptomisin Inj. 4 tab 4FDC 4 tab 2FDC + 4 tab Etambutol

≥ 71 kg 5 tab 4FDC + Streptomisin

Inj. 5 tab 4FDC 5 tab 2FDC + 5 tab

Etambutol

c. Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria dengan riwayat pengobatan sebelumnya (kambuh, gagal dan loşs to follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.

d. Sejak tahun 2019, Program TBC sudah menyediakan OAT dalam sediaan tablet dispersible untuk pengobatan TBC RO anak dan TPT anak kontak dengan pasien TBC RO. Sediaan ini mudah dikonsumsi oleh anak, namun pemanfaatannya masih terbatas.⁷

(37)

Tabel 4 Hasil pengobatan OAT

Hasil pengobatan Definisi

Sembuh Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu

pemeriksaan sebelumnya Pengobatan

lengkap

Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan.

Gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama masa pengobatan; atau kapan saja dalam masa pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi

OAT.

Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan

(38)

berobat pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau lebih.

Tidak dievaluasi

Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya.

Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)”

ke kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.

(39)

Anamnesis

Berdasarkan hasil anamnesis yang didapat, pasien mengalami gejala termasuk sesak napas, batuk, demam, nyeri otot terutama di bagian dada, mudah lelah, berkeringat pada malam hari dan mengalami penurunan berat badan diagnosis yang mungkin berdasarkan gejala adalah:

1. Sesak napas yang parah:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat ± 2 hari SMRS. Pasien mengeluhkan dada sebelah kanan terasa nyeri dan berat sehingga pasien sulit untuk bernapas, suara nafas tidak diikuti bunyi mengi, pasien merasa lebih nyaman dalam posisi duduk dibandingkan berbaring. Pasien mengaku mulai merasakan sesak nafas setelah melakukan aktivitas berat dan dirasakan terus-menerus sepanjang hari selama 2 hari, sesak dirasakan sedikit membaik ketika beristirahat. Sesak napas dapat ditemukan jika penyakitnya berkelanjutan dengan kerusakan paru yang meluas. Pada awal Tb paru gejala sesak napas tidak pernah ditemukan

2. Batuk:

batuk yang berlangsung ± 1 bulan SMRS. Awalnya batuk disertai dahak bewarna jernih dan kental lalu 1 minggu setelahnya timbul dahak berwarna kuning kecoklatan. Pasien menyangkal adanya darah yang keluar saat batuk. Volume dahak sekitar 1 sendok teh.

Batuk dikatakan hilang timbul dalam 1 hari tidak ada ketentuan batuk lebih sering pada waktu pagi, siang dan malam.

Gejala batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, sehingga diperlukan untuk membuang produk-produk radang pada saluran pernapasan bawah dan merupakan salah satu reflex pertahanan tubuh untuk membersihkan saluran nafas bagian bawah. Jenis batuk yang sudah lebih dari 2 minggu

35

(40)

pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru akan timbul setelah penyakit tuberculosis berkembang dalam jaringan paru, seperti berminggu- minggu / berbulan-bulan setelah peradangan bermula. Penyakit saluran pernafasan yang memiliki gejala batuk yang mencolok biasanya pada : TB Paru, Bronkhitis kronis,dan Pneumonia.

3. Demam:

Demam dikatakan muncul kurang lebih sejak 3 hari SMRS, Keluhan demam sering dialami oleh pasien ± 1 bulan SMRS setiap pasien merasa kelelahan. Sistem imun merespons terhadap infeksi yang biasanya disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur pada paru paru. karena ada kehadiran pathogen atau benda asing komponen sistem imun melepaskan sitokin sehingga memanggil sistem imun yang lain seperti makrofag dan sel T dan melepaskan berbagai macam sitokin interleukins dan interferon. Sehingga sitokin ini memicu dilatasinya pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas vaskular di dekat tempat yang diinfeksi sehingga di produksinya prostaglandin sehinnga mekanisme untuk melawan benda asing dengan menaikan suhu tubuh untuk membantu melawan patogen penyebab penyakit.

4. Nyeri otot:

Pasien terasa pegal di sekujur tubuh, terutama di punggung dan dada. Hal ini dikarenakan sama seperti permasalahan demam diatas dikarenakan subtansi pemicu inflamasi seperti sitokin dan kemokin yang di lepaskan dialiran darah sehingga memicu penyebaran inflamasi sehingga memicu myalgia pada pasien. Nyeri dada pada pasien dapat disebabkan apabila daerah yang diserang yaitu sistem persarafan yang terdapat di plura. Gejala nyeri dada ini dapat bersifat lokal atau pluritik. Bersifat lokal apabila nyeri yang dirasakan pada tempat dimana proses patologi terjadi, tetapi dapat beralih ke daerah yang lain seperti leher, punggung dan abdomen. Bersifat pleuritik apabila nyeri yang dirasakan akibat iritasi pleura parietalis yang terasa

(41)

tajam seperti ditusuk-tusuk dengan pisau.

5. Mudah lelah:

Pasien mengeluhkan sering mudah lelah ± 1 bulan SMRS hal ini dapat disebabkan oleh infeksi TB menyebabkan peradangan paru- paru yang kronis. Peradangan ini membutuhkan energi tubuh untuk melawan dan mengatasi infeksi. Proses ini secara alami menyebabkan peningkatan penggunaan energi tubuh, yang dapat menyebabkan kelelahan.

6. Berkeringat pada malam hari:

Pasien mengaku berkeringat pada malam hari, hal ini dikarenakan Aktivitas Metabolik yang Tinggi: Infeksi tuberkulosis menyebabkan peningkatan aktivitas metabolisme tubuh. Pada malam hari, metabolisme tubuh meningkat untuk memerangi infeksi dan memulihkan jaringan yang rusak. Peningkatan aktivitas metabolik dapat menyebabkan peningkatan suhu tubuh, yang memicu keringat berlebihan sebagai mekanisme tubuh untuk mendinginkan diri.

7. Penurunan berat badan:

Keluhan berat badan turun terjadi karena adanya infeksi bakteri ke dalam tubuh mampu mengaktifkan makrogfag oleh IFN-gamma yang akan merespon hipotalamus untuk mengeluarkan prostaglandin dan prostaglandin akan mempengaruhi cortex cerebral untuk memproduksi leptin lebih banyak yang merupakan hormon yang disentesis oleh sel adiposa untuk menurunkan jumlah makanan yang masuk serta meningkatkan energi yang dikeluarkan melalui hipotalamus.

Mempertimbangkan gejala-gejala diatas berdasarkan anamnesis, diagnosis yang mungkin adalah TB Paru.

Sesuai dengan teori, gejala Tuberkulosis yang menunjukkan manifestasi klinis sebagai berikut :

 Batuk > 2 Minggu

 Produksi sputum warna putih

 Sesak nafas

(42)

Pemeriksaan medis lebih lanjut, tes fungsi paru-paru, dan pencitraan mungkin diperlukan untuk diagnosis pasti dan rencana perawatan yang tepat.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik di bangsal paru tanggal 19 September 2023, didapatkan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Pengukuran Tanda Vital

Pengukuran Tanda Vital pada tanggal 19 September 2023, didapatkan Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis, Nadi : 82x/menit kuat angkat, pernapasan : 24x/menit reguler, suhu 36.9 ^oC, SpO2 98% tanpa nasal kanul, dan tekanan darah 128/82 mmHg.

Pemeriksaan Status Generalisata

Temuan pemeriksaan toraks anterior menunjukkan potensi masalah pernapasan, terutama yang berkaitan dengan paru-paru.

Berikut permasalahan yang ditemukan seperti:

Inspeksi :

- Bentuk dada terlihat simetris, menandakan tidak ada kelainan yang jelas.

- Sikatrik (-) : Tidak adanya bekas luka di dada.

- Spider naevi (-) : Tidak adanya kelainan pada kulit si pasien.

- Benjolan (-) : Tidak ada benjolan atau massa yang teraba di dada.

-Vena Collateral (-) : Tidak adanya pembesaran vena di dada, yang dapat mengindikasikan peningkatan tekanan di dada.

(43)

Inspeksi Dinamis :

Gerakan dada kiri sama dengan dada kanan, menunjukkan ekspansi dada yang normal dan kesimetrisan saat bernapas. Sifat pernapasan digambarkan sebagai thorakoabdominal, menunjukkan bahwa pasien menggunakan otot perut lebih daripada otot dada untuk membantu pernapasan. Jenis pola pernapasan ini dapat terlihat pada individu dengan gangguan pernapasan atau peningkatan kerja pernapasan.

Palpasi:

- Kelembutan (-) : Tidak ada kelembutan atau nyeri yang dirasakan pada palpasi dinding dada.

-Fremitus taktil meningkat secara bilateral: Fremitus taktil mengacu pada getaran yang dirasakan di dinding dada saat berbicara. Fremitus taktil yang meningkat dapat menunjukkan peningkatan hantaran pada paru-paru,

Perkusi:

Catatan perkusi hipersonor di bidang paru kiri dan kanan: Catatan perkusi hipersonor menunjukkan peningkatan resonansi dan mungkin terkait dengan hiperinflasi paru-paru, seperti yang terlihat pada kondisi seperti asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).

Auskultasi:

Penurunan suara napas vesikular di kedua bidang paru kiri dan kanan:

Berkurangnya suara napas vesikular menunjukkan penurunan pergerakan udara di saluran udara atau alveoli yang lebih kecil.

-Ronkhi (+/+): Adanya ronkhi ini disebabkan oleh pergerakan cairan dan sekresi di saluran udara yang lebih besar

Secara keseluruhan, temuan pemeriksaan konsisten dengan masalah pernapasan, dengan bukti peningkatan fremitus taktil, perkusi hipersonor, dan penurunan bunyi napas vesikular di kedua bidang

(44)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin (17/09/2023) didapatkan nilai Hemoglobin 12.5 g/dl, Hematokrit 40.18%, Leukosit 9.48 .10³/μl, Trombosit 373 .10³/μl dan Eritrosit 4.51 .10⁶/μl, baik nilai Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombositdan Eritrosit dengan batas normal.

Pada pemeriksaan penunjang lain seperti GDS (17/09/2023) di dapatkan hasil 130 mg/dl dalam batas normal, Faal Ginjal (17/09/2023) di dapatkan Ureum 19 dan Creatinin 0,6 dalam batas normal. Faal Hati (17/09/2023) didapatkan SGOT 20 dan SGPT 11 dalam batas normal.

(45)

Pada pemeriksaan fhoto rontgen thorak pada tanggal 17/09/2023 memperlihatkan Corakan bronchovascular meningkat tampak infiltrate di infra clavicula sinistra dan dektra, sinus costophrenicus kanan/kiri tajam. Diaphragma kanan dan kiri regular.

Tulang dan jaringan lunak dinding dada baik. Pada gambaran fhoto rontgen thoraks seperti gambaran TB paru aktif.

Diagnosa

Pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka berdasarkan timbulnya gejala maka pasien ini mengalami TB Paru Kasus Baru On

(46)

PPOK. Semua pasien terduga TB harus menjalani pemeriksaan bakteriologis untuk mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis merujuk pada pemeriksaan apusan dari sediaan biologis (dahak atau spesimen lain), pemeriksaan biakan dan identifikasi M.

tuberculosis atau metode diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi WHO. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan TCM.

Tatalaksana

Tatalaksana awal pada pasien ini adalah Primary Survey dimana dilakukannya :

- Airway

Bersihkan jalan nafas pasien dan pastikan tidak adanya sumbatan.

- Breathing

Perhatikan apakah pasien dapat bernafas spontan dan dengan frekuensi yang baik. Pada kasus ini pasien dapat bernafas spontan.

- Circulation

Pada pasien ini tidak ada tanda kegawatdaruratan pada sirkulasi.

- Disability

Pada pasien ini didapatkan pupil isokor, refleks cahaya (+/+), tidak terdapat tanda-tanda lateralisasi dan ABC dalam keadaan baik.

Tatalaksana lanjutan yang dilakukan pada pasien ini berupa tatalaksana pada saat asma eksaserbasi-ringan sedang:

1. Hidrasi dengan IVFD Asering 20 tpm

Digunakan sebagai hidrasi, mencukupi gizi dan nutrisi dan mempertahankan elektrolit imbalance pada pasien.

2. Nebu Combivent + Pulmicort

Combivent mengandung bahan aktif ipratropium bromide dan salbutamol sulfat. Gabungan bahan aktif ini bekerja dengan cara melebarkan bronkus dan melemaskan otot-otot saluran pernapasan,

(47)

sehingga aliran udara ke paru-paru akan meningkat. Pulmicort adalah cairan nebulizer yang mengandung zat aktif budesonide. Obat ini bekerja langsung pada paru-paru dengan mengurangi dan mencegah peradangan di saluran pernapasan.

3. Inj. Omperazole 2x 1 amp 40 mg

Omeprazole adalah obat yang terutama digunakan untuk mengurangi efek samping dari penggunaan antibiotik ceftriaxone.

4. Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr

Pemberian antibiotik ceftriaxone sering digunakan pada pasien pneumonia karena antibiotic spektrum luas dan efektif dalam melawan bakteri gram negative dan berberapa bakteri gram positif, terutama pada kasus ini bakteri pneumonia komunitas seperti streptokokkus pneumoniae, hemofilus influenza dan bakteri lainnya. Pemberiannya biasa lewat intravena

5. Resfar 12,5 mg

Resfar adalah agen mukolitik dan antioksidan yang masing-masing dapat membantu memecah lendir kental di saluran napas dan mengurangi stres oksidatif. Pada eksaserbasi asma parah: dalam kasus eksaserbasi asma parah, di mana terjadi peradangan saluran napas dan produksi lendir yang signifikan, NAC IV dapat digunakan untuk membantu mencairkan dan memecah lendir kental di saluran udara, sehingga memudahkan pasien untuk membersihkan lendir dan meningkatkan pernapasan.

6. Ketorolac 3 x 1 amp (30 mg)

Ketorolac adalah obat yang digunakan dalam pengelolaan dan pengobatan nyeri akut sedang hingga berat. Obat ini termasuk dalam kelas obat antiinflamasi nonsteroid.

7. Furosemide 2 x 1 amp (20 mg)

(48)

dekade. Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui furosemide untuk mengobati kondisi kelebihan volume dan edema.

8. Terapi OAT

OAT Kategori 1 :

Dosis Harian 2(RHZE (150/75/400/275))/4RH(150/75).

Berhubung berat pasien 64 Kg maka dosis tiap hari selama 6 bulan yaitu, 2 RHZE 4 FDC TB 1 x 4 Tablet selama 2 bulan, dilanjutkan dengan 4 RH 4 FDC TB 1 x 4 Tablet selama 4 bulan.

(49)

Tuberkulosis paru adalah infeksi bakteri menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, terutama menyerang paru-paru tetapi juga dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain.

Gejala umum termasuk batuk terus-menerus, batuk darah, penurunan berat badan, kelelahan, nyeri dada, sesak nafas dan keringat malam.

Tn E mengalami gejala umum diatas seperti batuk yang menetap selama 1 bulan, sesak nafas, penurunan berat badan, mudah lelah dan berkeringat pada malam hari.

Berdasarkan hasil rontgen mengarah ke tb paru seperti corakan bronkovaskuler kedua paru kasar. bercak infiltrate di keedua paru terutama di lapangan atas dan tengah kedua paru, disertai penebalan pleura di apical kedua paru. Semua pasien terduga TB harus menjalani pemeriksaan bakteriologis untuk mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis merujuk pada pemeriksaan apusan dari sediaan biologis (dahak atau spesimen lain), pemeriksaan biakan dan identifikasi M. tuberculosis atau metode diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi WHO. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan TCM. Sehingga tn E mengalami TB paru terkonfirmasi klinis.

45

(50)

2. WHO. Global Tuberculosis Report. Geneva, Switzerland; 2020.

3. Erlina Burhan. Pedoman nasional pelayanan kedokteran tata laksana tuberkulosis. 1st ed. Kaswandani N, editor. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2020. 100–130 p.

4. Erlina Burhan. Petunjuk Teknis: Pendampingan Pasien Tuberkulosis Resistan Obat Oleh Komunitas. 1st ed. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, editor. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia;

2020. 1–30 p.

5. T I, Kuswandi N, Munif Y, Kusumaningtyas RA. Anti tuberkulosis. J Paru Indones. 2019;11(3):11–3.

6. Isbaniah F. Perubahan diagnosis dan pengobatan tuberkulosis di Indonesia.

Jakarta; 2021.

7. Pedoman nasional pelayanan kedokteran: Tata Laksana Tuberkulosis.

Jakarta; 2019.

46