Nama Sekolah: Kecamatan: Kabupaten/Kota: Provinsi: PusatProvinsiKab/Kota 124 IPenerimaan IIPenggunaan Dana : 1Program Sekolah 1.1Pengembangan Kompetensi Lulusan 1.2Pengembangan kurikulum/KTSP 1.3Pengembangan proses pembelajaran 1.4Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan 1.5Pengembangan sarana dan prasarana sekolah 1.6Pengembangan dan implementasi manajemen sekolah 1.7Pengembangan dan penggalian sumber dana pendidikan 1.8Pengembangan dan implementasi sistem penilaian Sub total Penggunaan Dana 2Penggunaan Dana Lainnya 2.1Belanja ...... 2.2Belanja ...... 2.3Belanja ...... Sub total Penggunaan Dana Lainnya Total Penggunaan Dana ( II = 1 + 2 ) IIISISA DANA = I - II Mengetahui......, ...20... Komite SekolahKepala SekolahBendahara ......………………………………………………………… NIP.NIP.
REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN TAHUN PELAJARAN ………….. PERIODE TANGGAL : …………………. s/d ……………………..( Triwulan ke …..)
Formulir BOS-K7 Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS KabKota Pendapatan Asli Sekolah 35
No. UrutNo. KodeUraian KegiatanJumlahPenggunaan dana per sumber dana RutinBantuan Operasional Sekolah (BOS) Bantuan Lain
Lampiran Formulir BOS K-7 Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Nama Sekolah: Kecamatan: Kabupaten/Kota: Provinsi: PusatProvinsiKab/Kota 124 IPenerimaan IIPenggunaan Dana : 1Program Sekolah 1.1Pengembangan Kompetensi Lulusan 1.2Pengembangan kurikulum/KTSP 1.3Pengembangan proses pembelajaran 1.4Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan 1.5Pengembangan sarana dan prasarana sekolah 1.6Pengembangan dan implementasi manajemen sekolah 1.7Pengembangan dan penggalian sumber dana pendidikan 1.8Pengembangan dan implementasi sistem penilaian Sub total Penggunaan Dana 2Penggunaan Dana Lainnya 2.1Belanja ...... 2.2Belanja ...... 2.3Belanja ...... Sub total Penggunaan Dana Lainnya Total Penggunaan Dana ( II = 1 + 2 ) IIISISA DANA = I - II Mengetahui......, ...20... Komite SekolahKepala SekolahBendahara ......………………………………………………………… NIP.NIP.
REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN TAHUN PELAJARAN ………….. PERIODE TANGGAL : …………………. s/d ……………………..( Triwulan ke …..)
Formulir BOS-K7 Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS KabKota Pendapatan Asli Sekolah 35
No. UrutNo. KodeUraian KegiatanJumlahPenggunaan dana per sumber dana RutinBantuan Operasional Sekolah (BOS) Bantuan Lain
Lampiran Formulir BOS K-7 Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jabatan : Kepala Sekolah ………..
Alamat : ………
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV
Jumlah
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Nama Kabupaten/Kota), ...20…..
Kepala Sekolah……….,
...
(Nama Lengkap & Stempel)
Materai Rp.6.000
www.stu.co.id
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) LAPORAN PENGGUNAAN DANA KABUPATEN/KOTA ......... PROVINSI .................... Periode : ........................... s.d. ............................... 20.. 123456789101112131415 = SUM (4 s.d 14)16 = 3 - 15 Total Manager BOS Kabupaten/Kota ......... ......................................... NIP. .................................
Peng. Manajemen Sekolah
Formulir BOS-K8 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Kab/Kota Disampaikan kepada Tim Manajemen BOS Provinsi NoNama SekolahAlokasi Anggaran
Standar Nasional PendidikanPenggunaan Dana Lainnya Jumlah Penggunaan DanaSisa AnggaranPeng. SKLPeng. KurikulumPeng. Proses PembelajaranPeng. pendidik & tenaga pendidikPeng. sarana & prasarana sekolah
Peng. Sumber dana pendidikan
Peng. Sistem penilaianBelanja ...Belanja ...
Belanja ... SDSMPSDSMPSDSMP 12345 = (3 x Unit Cost)6 = (4 x Unit Cost)78 ( a )( b )( c )( d ) Alokasi sesuai PMK : SD ( e )Rp ............. SMP ( f )Rp ............... Selisih Lebih : jika alokasi dalam PMK melebihi dari jumlah dana yang ditransfer ke sekolah SD ( g = e - c)Rp .............. SMP ( h = f - d)Rp ................ Selisih kurang : jika alokasi PMK lebih kecil dari kebutuhan riil jumlah siswa SD ( i = a - e)Rp ................ SMP ( j = b - f)Rp ............... Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ......................................... NIP. .................................
Total
Kebutuhan Riil Jumlah siswaJumlah dana
TRIWULAN : .....................
Formulir BOS-K9 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Provinsi Disampaikan kepada Tim Manajemen BOS Pusat Jumlah dana yang ditransfer oleh BUD ke sekolah (Rp)
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA BOS PROVINSI ................. Kabupaten/KotaNo
www.stu.co.id
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) LAPORAN PENGGUNAAN DANA KABUPATEN/KOTA ......... PROVINSI .................... Periode : ........................... s.d. ............................... 20.. 123456789101112131415 = SUM (4 s.d 14)16 = 3 - 15 Total Manager BOS Kabupaten/Kota ......... ......................................... NIP. .................................
Peng. Manajemen Sekolah
Formulir BOS-K8 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Kab/Kota Disampaikan kepada Tim Manajemen BOS Provinsi NoNama SekolahAlokasi Anggaran
Standar Nasional PendidikanPenggunaan Dana Lainnya Jumlah Penggunaan DanaSisa AnggaranPeng. SKLPeng. KurikulumPeng. Proses PembelajaranPeng. pendidik & tenaga pendidikPeng. sarana & prasarana sekolah
Peng. Sumber dana pendidikan
Peng. Sistem penilaianBelanja ...Belanja ...
Belanja ... SDSMPSDSMPSDSMP 12345 = (3 x Unit Cost)6 = (4 x Unit Cost)78 ( a )( b )( c )( d ) Alokasi sesuai PMK : SD ( e )Rp ............. SMP ( f )Rp ............... Selisih Lebih : jika alokasi dalam PMK melebihi dari jumlah dana yang ditransfer ke sekolah SD ( g = e - c)Rp .............. SMP ( h = f - d)Rp ................ Selisih kurang : jika alokasi PMK lebih kecil dari kebutuhan riil jumlah siswa SD ( i = a - e)Rp ................ SMP ( j = b - f)Rp ............... Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ......................................... NIP. .................................
Total
Kebutuhan Riil Jumlah siswaJumlah dana
TRIWULAN : .....................
Formulir BOS-K9 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Provinsi Disampaikan kepada Tim Manajemen BOS Pusat Jumlah dana yang ditransfer oleh BUD ke sekolah (Rp)
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA BOS PROVINSI ................. Kabupaten/KotaNo
www.stu.co.id
123456789101112131415 = SUM (4 s.d 14)16 = 3 - 15 Total Manager BOS Provinsi ......................................... NIP. .................................
Jumlah Penggunaan DanaSisa Anggaran Peng. SKLPeng. KurikulumPeng. Proses PembelajaranPeng. pendidik & tenaga pendidikPeng. sarana & prasarana sekolahPeng. Manajemen SekolahPeng. Sumber dana pendidikanPeng. Sistem penilaian
Periode : ........................... s.d. ............................... 20.. NoKabupaten/KotaAlokasi AnggaranStandar Nasional PendidikanPenggunaan Dana Lainnya Belanja ...Belanja ...Belanja ...
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)Formulir BOS-K10 LAPORAN PENGGUNAAN DANADibuat oleh Tim Manajemen BOS Provinsi PROVINSI ...............................................Disampaikan kepada Tim Manajemen BOS Pusat TINGKAT NASIONAL SDSMPSDSMPSDSMP 12345 = (3 x Unit Cost)6 = (4 x Unit Cost)78 ( a )( b )( c )( d ) Alokasi sesuai PMK : SD ( e )Rp ............. SMP ( f )Rp ............... Selisih Lebih : jika alokasi dalam PMK melebihi dari jumlah dana yang ditransfer ke sekolah SD ( g = e - c)Rp ................ SMP ( h = f - d)Rp ............ Selisih kurang : jika alokasi PMK lebih kecil dari kebutuhan riil jumlah siswa SD ( i = a - e)Rp ............ SMP ( j = b - f)Rp ........... Dirjen Pendidikan Dasar ........................... NIP. .....................
Total
NoProvinsiKebutuhan RiilJumlah dana yang ditransfer oleh BUD ke sekolah (Rp)Jumlah siswaJumlah dana
Formulir BOS-K11 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Pusat Disampaikan kepada Menteri LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA BOS TRIWULAN : .................
www.stu.co.id
123456789101112131415 = SUM (4 s.d 14)16 = 3 - 15 Total Manager BOS Provinsi ......................................... NIP. .................................
Jumlah Penggunaan DanaSisa Anggaran Peng. SKLPeng. KurikulumPeng. Proses PembelajaranPeng. pendidik & tenaga pendidikPeng. sarana & prasarana sekolahPeng. Manajemen SekolahPeng. Sumber dana pendidikanPeng. Sistem penilaian
Periode : ........................... s.d. ............................... 20.. NoKabupaten/KotaAlokasi AnggaranStandar Nasional PendidikanPenggunaan Dana Lainnya Belanja ...Belanja ...Belanja ...
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)Formulir BOS-K10 LAPORAN PENGGUNAAN DANADibuat oleh Tim Manajemen BOS Provinsi PROVINSI ...............................................Disampaikan kepada Tim Manajemen BOS Pusat TINGKAT NASIONAL SDSMPSDSMPSDSMP 12345 = (3 x Unit Cost)6 = (4 x Unit Cost)78 ( a )( b )( c )( d ) Alokasi sesuai PMK : SD ( e )Rp ............. SMP ( f )Rp ............... Selisih Lebih : jika alokasi dalam PMK melebihi dari jumlah dana yang ditransfer ke sekolah SD ( g = e - c)Rp ................ SMP ( h = f - d)Rp ............ Selisih kurang : jika alokasi PMK lebih kecil dari kebutuhan riil jumlah siswa SD ( i = a - e)Rp ............ SMP ( j = b - f)Rp ........... Dirjen Pendidikan Dasar ........................... NIP. .....................
Total
NoProvinsiKebutuhan RiilJumlah dana yang ditransfer oleh BUD ke sekolah (Rp)Jumlah siswaJumlah dana
Formulir BOS-K11 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Pusat Disampaikan kepada Menteri LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA BOS TRIWULAN : .................
www.stu.co.id
Periode : ........................... s.d. ............................... 20.. StandarNasionalPendidikanPenggunaanDanaLainnya
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)Formulir BOS-K12 LAPORAN PENGGUNAAN DANADibuat oleh Tim Manajemen BOS Pusat TINGKAT NASIONALDisampaikan kepada Menteri 123456789101112131415 = SUM (4 s.d 14)16 = 3 - 15
Jumlah Penggunaan DanaSisa Anggaran Peng. SKLPeng. KurikulumPeng. Proses PembelajaranPeng. pendidik & tenaga pendidikPeng. sarana & prasarana sekolahPeng. Manajemen SekolahPeng. Sumber dana pendidikanPeng. Sistem penilaianNoProvinsiAlokasi AnggaranStandar Nasional PendidikanPenggunaan Dana Lainnya Belanja ...Belanja ...Belanja ... TtlTotal Dirjen Pendidikan Dasar .................................................................................. NIP. ................................. Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr.A.PangerangMoenta, S.H.,M.H.,DFM NIP196108281987031003 196108281987031003NIP
DAFTAR SINGKATAN APK = Angka Partisipasi Sekolah
BPK = Badan Pemeriksa Keuangan
BPKD = Badan Pengelola Keuangan Daerah
BPKP = Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan BUD = Bendaharawan Umum Daerah
DPA = Daftar Pelaksanaan Anggaran GTT = Guru Tidak Tetap
KKG = Kelompok Kerja Guru
KKKS = Kelompok Kerja Kepala Sekolah KUD = Kas Umum Daerah
KUN = Kas Umum Negara
MBS = Manajemen Berbasis Sekolah MGMP = Musyawarah Guru Mata Pelajaran MKKS = Musyawarah Kerja Kepala Sekolah NPH = Naskah Perjanjian Hibah
PAKEM = Pembelajaran Aktif, Kreatif, Efektif dan Menyenangkan PMK = Peraturan Menteri Keuangan
PKP = Pengusaha Kena Pajak PPh = Pajak Penghasilan
PPKD = Pejabat Pengelola Keuangan Daerah PPN = Pajak Pertambahan Nilai
PTKP = Penghasilan Tidak Kena Pajak PTT = Pegawai Tidak Tetap
RKAS = Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah RKT = Rencana Kerja Tahunan
RSBI = Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SP2D = Surat Perintah Pencairan Dana
SBI = Sekolah Bertaraf Internasional SKPD = Satuan Kerja Perangkat Daerah SSM = Subsidi Siswa Miskin
UPTD = Unit Pelayanan Teknis Dinas UPM = Unit Pelayanan Masyarakat
TTD
www.stu.co.id
Periode : ........................... s.d. ............................... 20.. StandarNasionalPendidikanPenggunaanDanaLainnya
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)Formulir BOS-K12 LAPORAN PENGGUNAAN DANADibuat oleh Tim Manajemen BOS Pusat TINGKAT NASIONALDisampaikan kepada Menteri 123456789101112131415 = SUM (4 s.d 14)16 = 3 - 15
Jumlah Penggunaan DanaSisa Anggaran Peng. SKLPeng. KurikulumPeng. Proses PembelajaranPeng. pendidik & tenaga pendidikPeng. sarana & prasarana sekolahPeng. Manajemen SekolahPeng. Sumber dana pendidikanPeng. Sistem penilaianNoProvinsiAlokasi AnggaranStandar Nasional PendidikanPenggunaan Dana Lainnya Belanja ...Belanja ...Belanja ... TtlTotal Dirjen Pendidikan Dasar .................................................................................. NIP. ................................. Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Dr.A.PangerangMoenta, S.H.,M.H.,DFM NIP196108281987031003 196108281987031003NIP
DAFTAR SINGKATAN APK = Angka Partisipasi Sekolah
BPK = Badan Pemeriksa Keuangan
BPKD = Badan Pengelola Keuangan Daerah
BPKP = Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan BUD = Bendaharawan Umum Daerah
DPA = Daftar Pelaksanaan Anggaran GTT = Guru Tidak Tetap
KKG = Kelompok Kerja Guru
KKKS = Kelompok Kerja Kepala Sekolah KUD = Kas Umum Daerah
KUN = Kas Umum Negara
MBS = Manajemen Berbasis Sekolah MGMP = Musyawarah Guru Mata Pelajaran MKKS = Musyawarah Kerja Kepala Sekolah NPH = Naskah Perjanjian Hibah
PAKEM = Pembelajaran Aktif, Kreatif, Efektif dan Menyenangkan PMK = Peraturan Menteri Keuangan
PKP = Pengusaha Kena Pajak PPh = Pajak Penghasilan
PPKD = Pejabat Pengelola Keuangan Daerah PPN = Pajak Pertambahan Nilai
PTKP = Penghasilan Tidak Kena Pajak PTT = Pegawai Tidak Tetap
RKAS = Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah RKT = Rencana Kerja Tahunan
RSBI = Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SP2D = Surat Perintah Pencairan Dana
SBI = Sekolah Bertaraf Internasional SKPD = Satuan Kerja Perangkat Daerah SSM = Subsidi Siswa Miskin
UPTD = Unit Pelayanan Teknis Dinas UPM = Unit Pelayanan Masyarakat