Persalinan

BAB I PENDAHULUAN

2. Persalinan

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 Minggu), lahir spontan dengan presentase belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin.

Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina keluar dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan pada umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Yuniarti et al., 2022).

Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Sulfianti, 2020).

a. Sebab Mulainya Persalinan

Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan

8 9 10

10 22

dengan mulai terjadinya persalinan. Sebab-sebab mulainya persalinan menurut (Sulfianti, 2020). Perlu diketahui bahwa ada dua hormon yang dominan pada saat hamil, yaitu :

1) Estrogen

a) Meningkatkan sensitivitas otot Rahim.

b) Memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin dan rangsangan mekanik

2) Progesteron

a) Menurunkan sensitivitas otot Rahim

b) Menyulitkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin dari rangsangan mekanik

c) Menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.

b. Teori tentang penyebab persalinan 1) Teori peregangan

a) Otot rahim mempunyai kemampuan meregangkan dalam batas tertentu.

b) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.

c) Contohnya pada hamil ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga menimbulkan proses persalinan.(Sulfianti, 2020)

5

2) Teori penurunan progesterone

a) Proses penuaan plasenta mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu.

b) Produksi progesteron mengalami penurunan,otot rahim menjadi lebih sensitif terhadap oksitosin (Sulfianti, 2020).

3) Teori oksitosin internal

a) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior

b) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas terhadap oksitosin otot rahim, sehingga sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks.

c) Menurunnya konsentrasi akibat tuanya kehamilan, maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehinggga persalinan dapat dimulai (Sulfianti, 2020) 4) Teori prostaglandin

a) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur 15 minggu, yang dikeluatkan oleh desidua.

b) Pemberian prostaglanin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otos rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.

5

5

5

c) Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu persalinan Sulfianti, 2020).

5) Teori hipothalamus pituitari dan glandula suprarenalis a) Teori ini menunjukan pada kehamilan dengan

anencepalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.

b) Malpar pada tahun 1933 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya kehamilan kelinci berlangsung lebih lama. Dari hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan terdapat hubungan antara hipotalamus dengan dengan mulainya persalinan

c) Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan (Sulfianti, 2020).

c. Tanda – Tanda Persalinan

Menurut (Subiastutik, 2022) Tanda – Tanda Persalinan meliputi:

1) Tanda kemungkinan Persalinan

a) Sakit pinggang, nyeri yang merasa dan dapat hilang timbul disebabkan oleh kontraksi dini

b) Kram pada perut bagian bawah seperti kram menstruasi

c) Tinja yang lunak, buang air besar beberapa kali dalam beberapa jam.

2) Tanda awal persalinan

a) Terjadinya kontraksi, kontraksi terjadi masih jarang, dan durasinya pendek, bisa berlangsung lama menyebabkan perlunakan dan penipisan leher rahim.

b) Keluar lender bercampur darah, dikaitkan dengan penipisan dan pembukaan awal dari leher rahim c) Rembesan cairan ketuban dari vagina di sebabkan

oleh robekan kecil pada membrane selaput ketuban.

d) Ketegangan perut dinding (Subiastutik, 2022).

3) Tanda Positif persalinan

a) Kontraksi uterus yang meningkat, kontraksi uterus meningkat makin lama makin kuat dan waktunya makinlama dan di sertai dengan nyeri perut menjalar ke pinggang

b) Keluarnya cairan ketuban yang banyak,di ikuti dengan kontraksi yang meningkat

c) Keluar lendir bercampur darah makin lama makin meningkat,di sebabkan karena bertambahnya adanya pembukaan serviks, sehingga banyak pembuluh darah yang robek (Subiastutik, 2022).

d. Tahapan Persalinan 1) Kala I

Yang dimaksud dengan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung dari pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Kala I dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (Sulfianti, 2020).

Kala 1 dibagi menjadi dua fase yaitu :

a) Fase laten Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Berlangsung hingga pembukaan serviks membuka kurang dari 4 cm, pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam, kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih antara 20 sampai 30 detik

b) Fase aktif Frekuensi dan kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung 40 detik atau lebih).

Dari pembukaan 4 cm sampai pembukaan 10 cm akan terjadi dengan cepat rata-rata 1 cm perjam (nulipara atau multigravida) atau lebih dari 1 cm

1

5

8 12

12

12 15

hingga 2 cm pada multipara. Terjadi penurunan bagian terbawah janin Fase aktif dibagi menjadi 3 fase, yaitu :

(1) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

(2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm maksimal 9 cm.

(3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat.

Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap (Sulfianti, 2020).

2) Kala II

Gejala utama kala II adalah His semakin kuat, dengan interval 2-3menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.

Menjelang akhir kala I, ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan, karena tertekannya pleksus frankenhauser. Kedua kekuatan, His dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturutturut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya. Kepala lahir

7

9

seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala terhadap punggung. Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan : Kepala di pegang pada os oksiput dan dibawah dagu, ditarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam keatas untuk melahirkan bahu belakang, setelah kedua bahu lahir, ketika dikait untuk melahirkan sisa badan bayi, bayi lahir diikuti sisa air ketuban. Lamahnya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30 menit (Legawati, 2018).

3) Kala III

Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta. Di sebut sebagai kala uri atau kala pengeluaran plasenta dan selaput ketuban. Plasenta serta selaput ketuban berlangsung tidak lebih dari 30 menit, biasanya plasenta terlepas dalam 6 – 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan dari fundus uteri. (Sulfianti, 2020)

Tanda – Tanda Pelepasan Plasenta : a) Uterus menjadi bundar

b) Uterus terdorong keatas, karena plasenta di lepaskan ke segmen bawah rahim.

c) Tali pusat bertambah Panjang

5

9 15

d) Adanya semburan darah tiba – tiba. (Amelia Paramitha, 2019).

Kala III terbagi dari dua fase yaitu : a) Fase pelepasan plasenta

(1) Schultze Proses lepasnya plasenta dengan bagian tengah yang lepas terdahulu kemudian seluruhnya.

(2) Duncan Pada cara ini plasenta lepasnya mulai dari pinggir, darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban.

b) Fase pengeluaran plasenta

(1) Kustnar Dengan meletakkan tangan di sertai tekanan di atas simfisis, tali pusat di tegangkan, apabila tali pusat masuk berarti belum lepas.

(2) Klein Sewaktu ada his, rahim di dorong sedikit bila tali pusat kembali berarti belum terlepas.

(3) Strassman Tegangkan tali pusat dan ketok fundus, bila tali pusat bergetar berarti belum terlepas. (Amelia Paramitha, 2019)

4) Kala IV

Adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi lahir, untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Kala IV dimaksudkan

4

untuk melakukan observasi karena perdarahan pasca persalinan sering terjadi pada 2 jam pertama, yakni 1 jam pertama setiap 15 menit sekali dan 1 jam kedua setiap 30 menit sekali. Observasi yang dilakukan adalah :

a) Tingkat kesadaran penderita.

b) Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah nadi suhu dan pernafasan

c) Kontraksi uterus, tinggi fundus uterus

d) Terjadi perdarahan : perdarahan normal bila tidak lebih dari 400 cc sampai 500 cc (Amelia Paramitha, 2019).

e. Tujuan Asuhan Persalinan

Fokus utama asuhan persalinan normal adalah mencegah terjadinya komplikasi. Hal ini merupakan suatu pergeseran paradigma dari sikap menunggu terjadinya dan menangani komplikasi, menjadi mencegah komplikasi yang mungkin terjadi. Pencegahan komplikasi selama persalinan dan setelah bayi baru lahir akan mengurangi kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir. Tujuan dari Asuhan persalinan normal adalah mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya melalui berbagai upaya terintegrasi dan lengkap serta terintervensi minimal dengan asuhan kebidanan

1

1 2

4

persalinan yang adekuat sesuai dengan tahapan persalinan sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal (Wijayanti, 2022).

Tujuan Asuhan persalinan Normal adalah:

1) Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memberikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.

2) Mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal (Wijayanti, 2022).

Ada lima aspek atau LIMA BENANG MERAH yang penting dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman.

1) Membuat keputusan klinik.

Tujuan dari membuat keputusan klinik ini adalah pengumpulan data utama dan relevan untuk membuat keputusan,menginterpretasikan data dan mengidentifikasi kan masalah, memantau dan mengevaluasi efektifitas asuhan atau intervensi.

2) Asuhan sayang ibu dan sayang bayi

Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang

1

9 11

ibu, mengikutsertakan suami dan keluarga dalam proses persalinan. Perhatian dan dukungan kepada ibu selama proses persalinan akan mendapatkan rasa aman dan keluaran yang lebih baik. Asuhan sayang ibu, seperti : a) Memanggil ibu sesuai Namanya menghargai dan

memperlakukannya dengan baik

b) Menjelaskan asuhan dan perawatan yang akan di berikan kepada ibu sebelum melakukan asuhan c) Menanggapi dan mendengarkan pertanyaaan dan

kekhawatiran ibu.

d) Menghargai privasi ibu, mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi yang baik, bahan – bahan dan perlengkapan serta obat – obatan yang di perlukan.

e) Membantu memulai pemberian ASI dalam 1 jam pertama setelah kelahiran bayi

3) Prinsip dan praktik pencegahan infeksi

Tujuannya adalah untuk meminimalkan infeksi yang mungkin terjadi yang di sebabkan oleh mikroorganisme dan menurunkan resiko terjadinya penularan penyakit seperti hepatitis, HIV/AIDS.

4) Pencatatan ( rekam medis )

Bentuk dokumentasi dapat berupa SOAP atau menggunakan manajemen asuhan kebidanan dengan

1 9 9

prinsip , dan partograf. Sebagai landasan hukum bagi bidan dan dokumentasi.

5) Rujukan

Dugaan untuk mengetahui kapan penyulit akan terjadi sehingga siap merujuk ibu atau bayinya apabila terjadi komplikasi (Amelia Paramitha, 2019).

f. Kebutuhan Dasar Persalinan 1) Makan dan minum per oral

Pasien di anjurkan makan dan juga minum cairan yang manis dan berenergi sehingga kebutuhan kalori ibu akan tetap terpenuhi

2) Akses intravena

Yakni tindakan pemasangan infus pada pasien.

Kebijakan ini di ambil dengan pertimbangan sebagai jalur obat, cairan untuk mempertahankan keselamatan jiwa bila sewaktu – waktu terjadi kegawatdaruratan dan untuk mempertahankan suplai cairan bagi ibu.

3) Posisi dan ambulasi yang nyaman

Untuk mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. Beberapa posisi yang dapat di ambil seperti : rekumben lateral (miring) lutut dada, duduk, berdiri, berjalan dan berjongkok.

4) Eliminasi selama persalinan

Selama proses persalinan, ibu akan mengalami poluri sehingga sangat penting untuk di fasilitasi agar kebutuhan dapat terpenuhi. Pasien akan merasa tidak nyaman ketika merasa dorongan untuk BAB, sehingga dalam kondisi ini bidan dan keluarga penting menunjukkan respon yang positif untuk memberikan bantuan dan meyakinkan ibu untuk tidak perlu sungkan (Aji Sulistyani Prabu, 2022).

5) Peran orang terdekat (Aji Sulistyani Prabu, 2022).

g. Faktor yang mempengaruhi persalinan

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi proses persalinan normal (5P) yaitu : Power, Passage. Passenger, Psikis ibu bersalin dan Penolong.

1) Power (His dan mengejan atau tenaga) a) His (Kontraksi Uterus)

Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos bekerja dengan baik dan sempurna. His (kontraksi uterus) adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri dimana tuba fallofi memasuki dinding uterus (Rosiana Heny, 2021).

Perubahan – Perubahan Akibat his : (1) Pada uterus

Uterus teraba keras/padat karean kontraksi. Sejak kehamilan uterus terdiri atas dua segmen yakni segmen, atas yang mana segmen ini memegang peranan aktif dan dindingnya menjadi tebal dan mendorong anak untuk keluar, serta segmen bawah yang berperan pasif yakni mengadakan relaksasi dan dilatasi sehingga saluran tipis dan teregang karena akan di lalui oleh bayi.

(2) Pada Serviks

His membuat serviks jadi menipis dan memendek yang di sebut effecment. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar atau effacement dan dilatasi.

(3) Pada janin

Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero plasentera berkurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Jika benar-benar terjadi hipoksia yang agak lama

misalnya pada kontrasksi tetanik maka akan terjadi gawat janin.

(4) Pada Ibu Menyebabkan rasa sakit, bersamaan dengan setiap kontraksi, kandung kemih, rectum, tulang belakang dan tulang pubis menerima tekanan kuat dari rahim, kepala bayi ikut bergerak kebawah saluran lahir juga menyebabkan tekanan (Rosiana Heny, 2021).

Kekuatan his dalam persalinan :

(1) Kekuatan His kala I : menyebabkan pembukaan serviks, semakin kuat teratur dan sakit

(2) His pengeluaran (kala II) : untuk mengeluarkan janin, sangat kuat teratur, simestris , Kekuatan his pada akhir kala 1 adalah permulaan kala II mempunyai amplitudo 60 mmHg. Interval 3-4 menit durasi berkisar 60-90 detik

(3) His pelepasan plasenta (kala III) : Setelah istirahat sekitar 8-10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dan insersinya di lapisan nitabusch. Pelepasan plasenta dapat dimulai dari pinggir . atau dari sentral dan terdorong kebagian bawah Rahim. Kekuatan his untuk melahirkan plasenta

(4) His pengiring (kala IV) : kontraksi lemah masih sedikit nyeri,untuk mengehentikan perdarahan pasca persalinan dan terjadi pengecilan uterus dalam beberapa hari. (Rosiana Heny, 2021) b) Tenaga Mengedan

Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah serta sebagian presentasi sudah berada di dasar panggul, sifat kontraksi yakni berubah yakni bersifat mendorong keluar di bantu dengan keinginan ibu untuk mengedan. Keinginan mengedan ini di sebabkan oleh :

(1) Kontraksi otot – otot dinding perut mengakibatkan peninggian tekanan intra abdominal dan tekanan ini menekan uterus dan menambah kekuatan untuk mendorong keluar. Tenaga ini setara dengan tenaga mengedan waktu buang air besar (BAB) (2) Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil bila

pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu ada his. Tanpa tenaga mengejan bayi tidak akan lahir. (Rosiana Heny, 2021)

2) Passage (Jalan Lahir)

Jalan lahir, meskipun jaringan lunak khususnya lapisan – lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya

bayi, tetapi panggul ibu jauh berperan dalam proses persalinan.(Wijayanti, 2022)

Jalan lahir terbagi atas :

a) Bagian keras tulang tulang panggul (rangka panggul)

b) Bagian lunak: otot-otot, jaringan jaringan, ligamen ligamen.

Ukuran-ukuran panggul :

a) Distansia spinarum : jarak antara kedua spina iliaka anterior superior 24 sampai 26 cm.

b) Distansia kristarum : jarak antara kedua krista iliakan kanan dan kiri 28-30 cm.

c) Konjungata eksterna : 18 -20 cm d) Lingkar panggul : 80 - 100 cm

e) Conjugate diagonalis : 12,5 cm f) Distansia tuberum : 10,5 cm (Rosiana Heny, 2021)

3) Passenger ( Janin ) Passenger terdiri atas : a) Janin

Selama janin dan plasenta didalam rahim belum tentu pertumbuhannya normal, adanya kelainan genetick dan kebiasaan ibu yang buruk dapat menjadikan pertumbuhan janin menjadi buruk.

Setelah persalinan kepala, badan janin tidak akan mengalami kesulitan. Pada beberapa kasus dengan anak yang besar pada ibu dengan diabetes militus terjadi kemungkinan kegagalan persalinan bahu. Persalinan bahu yang berat cukup berbahaya karena dapat terjadi asfiksia. Persendian leher yang masih lemah dapat merusak pusat-pusat vital janin yang fatal. (Sulistyawati, 2016)

b) Plasenta Plasenta terbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15-20 cm tebal 2-3 cm , berat 500- 600 gram. Plasenta biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah anak lahir,mungkin pelepasan setelah anak lahir. Juga selapaut janin menebal dan berlipat-lipat karena pengecilan dinding rahim. Oleh kontraksi dan retraksi rahim terlepas dan sebagian karena tarikan waktu plasenta lahir.(Sulistyawati, 2016)

c) Air ketuban Sebagian cairan pelindung dalam pertumbuhan dan perkembangan janin, air ketuban berfungsi sebagai bantalan untuk melindungi janin terhadap trauma dari luar. Tak hanya itu saja air ketuban juga berfungsi melindungi janin dari infeksi, menstabilkan perubahan suhu dan menjadi sarana

yang memungkinkan bayi bergerak (Sulistyawati, 2016).

4) Psikis (Psikologi)

Keadaan psikologis ibu mempengaruhi proses persalinan. Ibu bersalin yang di damping oleh suami dan orang yang di cintainya cenderung mengalami proses persalinan yang lebih lancar di banding dengan ibu bersalin tanpa pendamping. Kondisi psikologis ibu bersalin dapat juga di pengaruhi oleh dukungan dari pasangannya, orang terdekat, keluarga, penolong, fasilitas dan lingkungan tempat bersalin serta bayi yang di kandungannya merupakan bayi yang di harapkan atau tidak (Rosiana Heny, 2021).

5) Penolong

Penolong persalinan, Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Dalam hal ini proses tergantung dari kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan. (Sulistyawati, 2016) Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal, dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik di harapkan kesalahan maupun

malpraktek dalam memberikan asuhan tidak terjadi (Wijayanti, 2022).

h. Mekanisme Persalinan Normal

Gerakan – gerakan utama dalam persalinan normal menurut (Subiastutik, 2022) adalah :

1) Engagement

Engagement adalah peristiwa ketika diameter biparietal melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang / oblik di dalam jalan lahir. Engagement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan sedangkan pada multigravida dapat terjadi pada awal persalinan.

2) Penurunan kepala

Pada primigravida masuknya kepala dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala II.

Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala:

Tekanan cairan intrauterine, tekanan langsung oleh

fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim. Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta penerapan selama kala II oleh ibu.

3) Fleksi

Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala II agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjailah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi

4) Rotasi

Dalam (Putaran Paksi Dalam) Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian

depan memutar ke depan ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kebawah karena putar paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khusunya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang kadang setelah kepala sampai di dasar panggul. Sebab sebab putaran paksi dalam: Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian tahanan dari kepala.

5) Ekstensi

Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai dasar panggul, terjadilah ekstensi atau deflekasi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang di bawah occiputnya akan bergeser di bawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian

memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya karena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut- turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi

6) Putaran Paksi Luar

Rotasi eksternal atau putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.