.
NANDA (North American Nursing Diagnosis
Asosiation)
NOC (Nursing Outcome
Classification)
NIC
(Nursing Intervertion Classification) Ketidakseimbangan
perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai darah ke perifer (anemia)
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke
1. Status Sirkulasi 2. Tissue perfusion :
cerebral Kriteria hasil :
1. Tekanan sistol dan diastole dalam keadaan rentang yang diharapkan
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas, dingin, tajam, tumpul.
2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan keluarga
untuk mengobsrvasi kulit
perifer yang dapat mengganggu kesehatan.
Batasan karakteristik : 1. Tidak ada nadi 2. Perubahan fungsi
motoric 3. Perubahan
karakteristik kulit 4. Penurunan nadi 5. Warna kulit pucat
saat elevasi Factor yang berhubungan : 1. Kurang
pengetahuan tentang factor pemberat (merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, imobilitas).
2. Tidak ada ortostatik hipertensi
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial 4. Menunjukkan fungsi
sensori motoric kranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan- gerakan involunter.
jika ada isi atau laserasi 4. Gunakan sarung tangan
untuk proteksi 5. Batasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemapuan BAB 7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
1. Resiko infeksi b.d
penurunan sistem kekebalan tubuh
Status imun
Klien diharapkan mampu:
a. Tidak adanya infeksi berulang
b. Tidak adanya tumor c. Status pencernaan dari
skala yang diharapkan d. Status pernapasan dari
Manajemen lingkungan Intervensi yang dilakukan : a. Ciptakan lingkungan yang
aman untuk pasien.
b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, dan fungsi kognitif dan
skala yang diharapkan e. Berat badan dalam batas
normal
f. Suhu tubuh normal g. Tidak adanya kelelahan
secara terus menerus h. Jumlah sel darah putih
dalam batas normal Status nitrisi
Klien diharapkan mampu menormalkan:
a. Pemasukan nutrisi b. Pemasukan makanan
dan cairan c. Energi d. Masa tubuh e. Berat badan
pengalaman masa lalu.
c. Hindari lingkungan yang berbahaya (ex : permadani lepas dan kecil, perabotan rumah yang dapat
dipindah-pindahkan).
d. Hindari objek yang
berbahaya dari lingkungan.
e. Usaha perlindungan dengan pinggir
jeruji/pinggir lapisan jeruji, dengan tepat.
f. Dampingi pasien selama aktivitas di luar bangsal.
g. Atur tinggi rendahnya tempat tidur.
h. Sediakan peralatan yang adaptif (ex : tangga yang dapat disandarkan dan susuran tangan), dengan tepat.
i. Tempatkan furniture dalam ruangan dengan susunan yang tepat.
j. Sediakan tabung panjang untuk membuat gerakan lebih leluasa.
k. Tempatkan objek yang digunakan dalam batas jangkauan.
l. Sediakan kamar untuk 1 orang.
m. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman.
n. Sediakan tempat tidur yang kokoh/kuat.
o. Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam kondisi yang mudah dijangkau.
p. Kurangi rangsangan dari lingkungan.
q. Hindari pencahayaan yang tidak penting, sirkulasi udara, keadaan yang terlalu panas, ataupun dingin.
r. Atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien, jika suhu tubuhnya berubah.
s. Kontrol/cegah bising yang berlebihan, bila
memungkinkan.
t. Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik.
u. Batasi jumlah pengunjung.
v. Batasi kunjungan secara personal kepada pasien, keluarga, kebutuhan penting lainnya.
w. Lakukan rutinitas sehari- hari sesuai kebutuhan pasien.
Manajemen nutrisi Intervensi yang dilakukan : a. Tanyakan apakah pasien
mempunyai alergi terhadap makanan.
b. Pastikan makanan kesukaan pasien.
c. Dorong kenaikan pemasukan zat besi makanan, dengan tepat.
d. Dorong kenaikan pemasukan protein, zat besi, vitamin C, dengan tepat.
e. Berikan pasien dengan protein tinggi, kalori tinggi, nutrisi makanan cemilan dan minuman itu bisa dengan mudah mengonsumsi denagn tepat.
f. Ajarkan pasien bagaimana menafkahkan buku harian makanan, sesuai dengan kebutuhan.
g. Kontrol catatan pemasukan untuk kandungan nutrisi
dan kalori.
2. Resiko perdarahan b.d
trombositopenia
Pembekuan darah Klien diharapkan mampu menormalkan :
a. Gumpalan pembentukan b. Waktu protrombin c. Hb
d. Perdarahan e. Memar f. Petechiae
Pencegahan perdarahan Intervensi yang dilakukan :
a. Monitor kemungkinan terjadinya perdarahan pada pasien
b. Catat kadar HB dan Ht setelah pasien mengalami kehilangan banyak darah c. Pantau gejala dan tanda
timbulnya perdarahan yang berkelanjutan 9cek sekresi pasien baik yang terlihat maupun yang tidak disadari perawat)
d. Pantau factor koagulasi, termasuk protrombin (Pt), waktu paruh tromboplastin (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan kadar platelet dalam darah) e. Pantau tanda-tanda vital,
osmotic, termasuk TD f. Atur pasien agar pasien
tetap bed rest juka masih ada indikasi pendarahan g. Atur kepatenan/ kualitas
produk / alat yang berhubungan dengan
perdarahan
h. Lindungai pasien dari hal- hal yang menimbulkan trauma dan bias
menimbulkan perdarahan i. Jangan lakukan injeksi j. Gunakan sikat gigi yang
lembut untuk perawatan oral pasien
k. Gunakan alat ukur elektrik yang memiliki pinggiran tepi saat pasien mencukur l. Hindari tindakan invasive m. Cegah memasukkan
sesuatu kedalam lubang daerah yang mengalami perdarahan
n. Hindari pengukuran suhu secar rectal
o. Jauhkan alat-alat berat disekitar pasien
p. Instruksikan pasien untuk menghindari/ menjauhi aspirasi atau anti koagulan yang lain
q. Instruksikan pasien untuk menghindar aspirin/
antikoagulan yang lain r. Instruksikan pasien untuk
emngkonsumsi makanan
yang mengandung vit K s. Cegah terjadi konstipasi t. Ajarkan pasien dan
keluarga untuk mengenali tanda-gejala terjadinya perdarahan dan tindakan pertama untuk penanganan selama perdarahan
berlangsung
3. Intoleransi aktivitas
b.d kelemahan umum (anemia)
Toleransi aktivitas Klien diharapkan mampu untuk menormalkan:
a. Saturasi oksigen ketika beraktivitas
b. Denyut nadi ketika beraktivitas
c. Laju pernapasan ketika beraktivitas
d. Tekanan darah sistolik e. Tekanan darah diastolic f. Pemeriksaan EKG g. Warna kulit
h. Kekuatan tubuh atas i. Kekuatan tubuh bawah Daya tahan
Klien diharapkan mampu untuk menormalkan:
a. Kinerja dari rutinitas b. Aktivitas
c. Konsentrasi
Terapi aktivitas
Intervensi yang dilakukan:
a. Kolaborasi dengan terapis dalam merncanakan dan memonitor program aktivitas
b. Tingkatkan komitmen pasien dalam beraktivitas c. Bantu mengekplorasi
aktivitas yang bemanfaat bagi pasien
d. Bantu mengidentifikasi sumberdaya yang dimiliki dalam beraktivitas
e. Bantu pasien/keluarga dalam beradaptasi dengan lingkungan
f. Bantu menyusun aktivitas fisik
g. Pastikan lingkungan aman untuk pergerakan otot
d. Kepulihan energy setelah beraktivitas e. Tingkat oksigen darah
Tingkat kegelisahan Klien diharapkan mampu untuk menormalkan:
a. Nyeri b. Cemas c. Mengerang d. Stress e. Takut f. Kegelisahan g. Nyeri otot h. Meringis i. Sesak nafas j. Mual k. Muntah
h. Jelaskan aktivitas motorik untuk meningkatkan tonus otot
i. Berikan reinforcemen positif selama beraktivitas j. Monitor respon emosional,
fisik, sosial dan spiritual
Manajemen energy Intervensi yang dilakukan
a. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien b. Jelaskan tanda yang
menyebabkan kelemahan c. Jelaskan penyebab
kelemahan d. Jelaskan apa dan
bagaimana aktivitas yang dibutuhkan untuk
membangun energi e. Monitor intake nutrisi
yang adekuat f. Monitor respon
kardiorespirasi selama aktivitas
g. Monitor pola tidur h. Monitor lokasi
ketidaknyamanan/nyeri i. Batasi stimulus lingkungan j. Anjurkan bedrest
k. Lakukan ROM aktif/pasif l. Bantu pasien membuat
jadwal istirahat
m. Monitor efek obat stimulan dan depresan
n. Monitor respon oksigenasi pasien
4. Nyeri b.d agen cedera
biologis (efek fisiologis dari leukemia)
Tingkat Kecemasan : Klien diharapkan mampu untuk :
a. Menghindari perasaan gelisah.
b. Menghindari serangan panik
c. Menghindari Rasa cemas yang berlebihan.
d. Mengontrol tekanan darah.
e. Mengontrol peningkatan denyut nadi.
f. Mengontrol peningkatan jumlah pernafasan.
g. Menghindari hal-hal yang bisa mengganggu tidur.
Tingkatan nyeri
Klien diharapkan mampu untuk:
a. Mengendalikan rasa
Mengurangi rasa cemas:
Intervensi yang dilakukan:
a. Tenangkan klien dan melakukan pendekatan.
b. Kaji perspektif situasi stress klien.
c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, terapi, dan prognosis.
d. Bantu pasien untuk untuk meminimalisir rasa cemas yang timbul.
e. Kaji tanda-tanda kecemasan baik secara verbal maupun non verbal.
Menajemen nyeri
Intervensi yang dilakukan:
a. Ajarkan klien tentang bagaimana cara mengontrol rasa nyeri.
b. Ajarkan klien teknik- teknik relaksasi.
nyeri.
b. Mengontrol diri dari kehilangan nafsu makan.
c. Ajarkan klien bagaimana cara menghindari diri dari rasa cemas.
5. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologi (anoreksia)
Status Nutrisi
Klien diharapkan mampu untuk menormalkan:
a. Pemasukan nutrisi b. Pemasukan makanan c. Pemasukan cairan d. Energy
e. Berat badan f. Tonus otot g. Hidrasi
Nafsu makan
Klien diharapkan mampu untuk menormalkan:
a. Menyeimbangkan nafsu makan
b. Menyeimbangkan Pasokan cairan tubuh c. Menyeimbangkan
Pasokan nutrisi tubuh Weight gain behavior : Klien diharapkan mampu : a. Mengidentifikasi
penyebab kehilangan berat badan
b. Memilih sebuah target
Mengontrol nafsu makan:
Intervensi yang dilakukuan:
a. Anjurkan asupan kalori yang sesuai dengan kebutuhan dan gaya hidup.
b. Kontrol asupan nutrisi dan kalori.
c. Anjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi nutrisi yang cukup.
Pengontrolan nutrisi Intervensi yang dilakukuan:
a. Tanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap makanan
b. Tentukan makanan pilihan pasien
c. Tentukan jumlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan d. Tunjukkan intake kalori
yang tepat sesuai tipe tubuh dan gaya hidup
sehat berat badan.
c. Mengidentifikasi pemasukan kalori
d. Memilihara suplai nutrisi makanan dan minuman yg adekuat
e. Meningkatkan nafsu makan
e. Timbang berat badan pasien pad jarak waktu yang tepat
Terapi Nutrisi
Intervensi yang dilakukan f. Monitor pemasukan cairan
dan makanan dan menghitung pemasukan kalori sehari-hari
g. Bantu pasien membentuk posisi duduk yang benar sebelum makan
h. Ajarkan pasien dan kelurga tentang memilih makanan
6. Kerusakan integritas
kulit b.d zat kimia (kemoterapi, radioterapi)
Intregitas jaringan : kulit dan membran mukosa
Klien diharapkan mampu menormalkan :
a. Temperatur b. Sensasi c. Elastisitas d. Pigmentasi e. Warna f. Ketebalan
g. Jaringan bebas lesi.
Pengawasan kulit
Intervensi yang dilakukan:
a. Amati warna kulit, kehangatan (suhu), bengkak, getaran, tekstur kulit, udem.
b. Pantau area yang tidak berwarna dan memar kulit serta membran mukosa.
c. Pantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit.
d. Catat perubahan kulit atau membran mukosa.
e. Periksa keketatan pakaian.
f. Pantau warna kulit.
g. Pantau suhu kulit.
h. Instruksikan anggota keluarga / pemberi
perawatan tentang tanda – tanda dari kerusakan kulit.