Sekarang, berilah tanda pada kotak (satu saja) yang menurut pemikiran anda paling tepat menggambarkan bagaimana masalah

dada anda mempengaruhi anda:

a. Hal itu tidak dapat menghentikan saya mengerjakan apapunyang ingin saya kerjakan.

b. Hal itu menghentikan saya mengerjakan satu atau dua halyang ingin saya kerjakan.

c. Hal itu menghentikan saya mengerjakan hampir semua halyang ingin saya kerjakan.

d. Hal itu menghentikan saya mengerjakan apapun yang inginsaya kerjakan.

Terima kasih telah mengisi kuesioner ini. Sebelum selesai, mohon memeriksa kembali apakah anda telah menjawab semua pertanyaan.

LEMBAR^l AN^l KUESIONER GLOBA^lL PHYSICAL^l

DA^lTA^l PA^lSIEN

AC^l TIVITY (GPA^lQ) A.

1.

IDENTITA^lS PA^lSIEN

Na^lma^l :

2. Usia^l :

3. Jenis kela^lmin : 4. A^llam^l a^lt : 5. Sta^ltus pernika^lha^ln : 6. Pekerja^lan^l : B. FA^lKTOR GENETIK :

1. Ap^l a^lka^lh a^lnda^l mempunya^li sau^l dar^l a^l yan^l g menderita^l penya^lkit DM tipe

II/kencing ma^lnis (Bap^l a^lk, ibu, ka^lka^lk, a^ldik ka^lndung, ka^lkek a^lta^lu nenek)?

a. Ya^l b. Tida^lk C.

1.

MEROKOK

A^lpa^lkah^l a^lnda^l merokok ?

a. Ya^l b. Tida^lk

2. Bera^lpa^l ba^lta^lng ra^lta^l-ra^lta^l rokok ya^lng dihisa^lp per-ha^lri?

a. 1-10 ba^lta^lng per ha^lri b. 11-24 ba^lta^lng per har^l i c. > 25 ba^lta^lng per har^l i

KUESIONER A^lKTIVITA^lS FISIK GLOBA^lL PHYSICAL^l A^lCTIVITY (GPAQ)^l

Perta^lnya^la^ln Responden

i. Ak^l tivitas^l sa^lat^l bekerja^l (a^lktivita^ls terma^lsuk bela^lja^lr, tuga^ls a^ldministra^lsi, a^lktivita^ls

ruma^lh ta^lngga^l, dll)

1 Ap^l a^lka^lh da^lla^lm pekerjaa^{l l}n seha^lri-

har^l i Bap^l a^lk/Ibu, melak^l uka^ln

a^lktivita^ls fisik/kerja^l berat^l minima^ll 10 menit per ha^lri ?

1. Ya^l (la^lnjut ke no. 2)

2. Tida^lk (la^lnjut ke no. 4)

2 Berap^l a^l ha^lri da^lla^lm Ba^lpa^lk/Ibu melak^l uka^ln fisik/kerja^l bera^lt ?

seminggu

a^lktivitas^l ……. Har^l i

3 Bera^lpa^l lam^l a^l da^lla^lm

Bap^l a^lk/Ibu melak^l uka^ln

fisik/kerja^l berat^l ?

1 ha^lri,

ak^l tivitas^l …… Ja^lm, ……… Menit

4 Ap^l ak^l a^lh da^lla^lm pekerja^la^ln

Ba^lpak^l /Ibu memerluka^ln a^lktivita^ls

fisik/kerjal seda^lng minimal^l 10 menit per har^l i?

1. ya^l

2. Tidak^l (la^lnjut ke no 7) 5 Berap^l a^l har^l i dal^l a^lm

Ba^lpa^lk/Ibu melak^l uka^ln fisik/kerja^l seda^lng ?

seminggu

a^lktivita^ls ……… Har^l i

6 Bera^lpa^l la^lma^l da^lla^lm 1 ha^lri

bias^l a^lnya^l Ba^lpa^lk/Ibu mela^lkuka^ln

a^lktivita^ls fisik/kerja^l seda^lng?

…… Jam^l , ….. Menit

i. Perja^lla^lnan^l da^lri tempa^lt ke tempa^lt la^linnya^l (perjal^l a^lna^ln ke tempa^lt kerja^l,

setia^lp har^l inya^l sua^ltu tempat^l ?

untuk pergi ke

8 Bera^lpa^l la^lma^l da^lla^lm 1 ha^lri

bia^lsa^lnya^l Bap^l a^lk/Ibu berja^llanl ka^lki

a^lta^lu bersepeda^l untuk pergi ke sua^ltu tempa^lt ?

……. Har^l i

9 Bera^lpa^l la^lma^l da^lla^lm 1 har^l i

bias^l a^lnya^l Ba^lpak^l /Ibu berja^llanl kakl i

at^l a^lu bersepeda^l untuk pergi ke sua^ltu tempa^lt?

…. Jam^l , …. Menit

iii. A^lktivita^ls rekrea^lsi (ola^lhra^lga,^l fitness da^ln rekrea^lsi la^linnya^l)

10 A^lpa^lkah^l Ba^lpak^l /Ibu melak^l uka^ln

olah^l ra^lga^l, fitness at^l a^lu rekrea^lsi

yan^l g merupa^lka^ln a^lktivita^ls fisik

berat^l minimal^l 10 menit per ha^lri?

1. Ya^l

2. Tida^lk (la^lnjut no 13)

11 Bera^lpa^l har^l i dal^l a^lm seminggu

bia^lsa^lnyal Ba^lpak^l /Ibu mela^lkuka^ln

olah^l rag^l a^l, fitness a^lta^lu rekrea^lsi

ya^lng merupa^lka^ln a^lktivita^ls fisik bera^lt ?

……… Ha^lri

12 Bera^lpa^l la^lma^l Bap^l ak^l /Ibu

melak^l uka^ln ola^lhra^lga^l, fitness a^lta^lu rekreas^l i yan^l g merupak^l a^ln a^lktivita^ls fisik bera^lt da^lla^lm 1 ha^lri ?

…… Ja^lm, …… Menit

13 Ap^l a^lka^lh Ba^lpa^lk/Ibu mela^lkuka^ln

ola^lhra^lga^l, fitness, a^lta^lu rekrea^lsi

1. Ya^l

ya^lng tergolong seda^lng seperti : berja^llan^l cepa^lt, bersepeda^l kecepat^l a^ln diba^lwa^lh 16 km/ja^lm, berena^lng, voli, mengepel la^lnta^li ya^lng merupa^lka^ln a^lktivita^ls seda^lng minima^ll 10 menir per ha^lri ?

2. Tidak^l (la^lnjut ke no 16)

14 Bera^lpa^l ha^lri dal^l am^l seminggu,

Bap^l a^lk/Ibu mela^lkuka^ln ola^lhra^lga^l,

fitness a^lta^lu rekrea^lsi ya^lng tergolong seda^lng seperti : berja^lla^ln cepa^lt, bersepeda^l kecepat^l an^l dibaw^l ah^l 16 km/jam^l , berena^lng, voli, mengepel la^lnta^li ?

……. Ha^lri

15 Bera^lpa^l lam^l a^l Ba^lpak^l /Ibu

mela^lkuka^ln ola^lra^lga^l, fitness a^lta^lu rekrea^lsi ya^lng tergolong seda^lng seperti : berjal^l a^ln cepat^l , bersepeda^l kecepa^lta^ln diba^lwa^lh 16 km/ja^lm, berena^lng, voli, mengepel la^lnta^li da^lla^lm 1 ha^lri ?

…… Ja^lm, …… Menit

v. Tida^lk ba^lnyak^l bergerak^l (a^lktivita^ls yan^l g tida^lk memerluka^ln ba^lnya^lk gera^lk seperti

duduk

16 Bera^lpa^l la^lma^l Bap^l a^lk/Ibu duduk ? ……. Ja^lm, ….. Menit

La^lmpira^ln 5 Mas^l ter Dat^l a^l Kode Usia^l

Deraj^l a^lt

Merokok Pekerjaa^l n^l Pendidika^ln

Skor

GPAQ^l Ka^ltegori

Skor

SGRQ Ka^ltegori A^l1 47 Berat^l Wira^lswa^lsta^l SMA^l 360 Renda^lh 96 Buruk A^l2 55 Bera^lt Wiras^l wa^lsta^l SMP 240 Renda^lh 71 Buruk A^l3 54 Bera^lt Petan^l i SMP 350 Rendah^l 75 Buruk A^l4 50 Seda^lng

Pega^lwa^li

Swa^lsta^l Sa^lrja^lna^l 3720 Berat^l 44 Bai^l k A5^l 53 Berat^l Buruh Sar^l ja^lna^l 340 Renda^lh 63 Buruk A^l6 50 Bera^lt Wira^lswa^lsta^l SMA^l 370 Renda^lh 89 Buruk A^l7 48 Bera^lt

Tuka^lng

Beca^lk SMP 800 Seda^lng 93 Buruk

A^l8 45 Bera^lt Peta^lni SMP 610 Seda^lng 76 Buruk A^l9 32 Ringa^ln PNS Sa^lrja^lna^l 3100 Bera^lt 42 Ba^lik

A^l10 54 Seda^lng Wira^lswas^l ta^l SMA^l 920 Seda^lng 36 Bai^l k

A^l11 48 Seda^lng

Tuka^lng

Beca^lk SMP 1640 Seda^lng 32 Ba^lik A^l12 54 Bera^lt Wira^lswa^lsta^l SMA^l 520 Renda^lh 78 Buruk A1^l 3 53 Sedan^l g Peta^lni SMP 500 Renda^lh 69 Buruk

A^l14 38 Seda^lng PNS Sa^lrjan^l a^l 3200 Bera^lt 34 Ba^lik

A1^l 5 52 Bera^lt Wira^lswa^lsta^l SMA^l 330 Rendah^l 63 Buruk A^l16 38 Ringa^ln

Pegaw^l ai^l

Swa^lsta^l Sar^l ja^lna^l 730 Seda^lng 32 Ba^lik

A^l17 40 Ringa^ln PNS Sa^lrja^lna^l 650 Seda^lng 46 Ba^lik A^l18 45 Seda^lng Buruh Sar^l ja^lna^l 450 Renda^lh 73 Buruk

A^l19 47 Sedan^l g

Pengendar^l a^l

An^l gkuta^ln

Umum SMP 2100 Seda^lng 31 Ba^lik

A2^l 0 51 Bera^lt Wira^lswa^lsta^l SMP 1300 Seda^lng 74 Buruk A2^l 1 38 Seda^lng Buruh SMP 3700 Berat^l 31 Ba^lik A^l22 53 Sedan^l g Wira^lswas^l ta^l SMA^l 3420 Bera^lt 43 Ba^lik A^l23 53 Bera^lt Wiras^l wa^lsta^l SMP 320 Renda^lh 82 Buruk A^l24 50 Seda^lng Wira^lswa^lsta^l SMP 780 Seda^lng 33 Bai^l k A^l25 45 Seda^lng

Pengenda^lra^l

An^l gkuta^ln

Umum SMP 530 Renda^lh 86 Buruk

A2^l 6 47 Sedan^l g

Tukan^l g

Beca^lk SMP 420 Rendah^l 62 Buruk

A^l27 55 Bera^lt Peta^lni SMP 270 Renda^lh 92 Buruk A^l28 39 Ringa^ln

Pengendar^l a^l

An^l gkutan^l SMA^l 3000 Bera^lt 46 Bai^l k

Umum

A^l29 48 Sedan^l g PNS Sa^lrja^lna^l 300 Rendah^l 76 Buruk A^l30 41 Seda^lng PNS Sa^lrja^lna^l 570 Rendah^l 69 Buruk A^l31 39 Ringa^ln Buruh SMP 3000 Bera^lt 46 Ba^lik A3^l 2 41 Ringa^ln

Pega^lwa^li

Swa^lsta^l Sa^lrjan^l a^l 3200 Berat^l 39 Ba^lik

A^l33 45 Bera^lt

Pegaw^l ai^l

Swa^lsta^l Sa^lrja^lna^l 400 Renda^lh 87 Buruk A3^l 4 55 Berat^l Petan^l i SMA^l 270 Renda^lh 63 Buruk A^l35 51 Berat^l

Tuka^lng

Beca^lk SMP 530 Renda^lh 89 Buruk

A^l36 51 Ringa^ln Wira^lswas^l ta^l SMA^l 1200 Seda^lng 34 Ba^lik A^l37 43 Sedan^l g Buruh Sar^l ja^lna^l 920 Seda^lng 65 Buruk A^l38 38 Ringa^ln PNS Sa^lrja^lna^l 3200 Berat^l 32 Ba^lik

A3^l 9 55 berat^l

Pengenda^lra^l A^lngkuta^ln

Umum SMP 500 Rendah^l 73 Buruk

A^l40 42 Bera^lt

Tukan^l g

Beca^lk SMP 320 Renda^lh 75 Buruk

A^l41 42 Sedan^l g Wiras^l was^l ta^l SMA^l 3000 Bera^lt 45 Ba^lik

A^l42 52 Bera^lt Wira^lswas^l ta^l SMP 2080 Seda^lng 89 Buruk

A^l43 48 Bera^lt

Tuka^lng

Beca^lk SMP 420 Renda^lh 76 Buruk

A^l44 53 Seda^lng Wira^lswa^lsta^l SMP 950 Seda^lng 35 Ba^lik A^l45 49 Ringa^ln Wira^lswas^l ta^l SMA^l 700 Seda^lng 42 Ba^lik A^l46 35 Seda^lng

Pegaw^l ai^l

Swa^lsta^l Sar^l ja^lna^l 1500 Seda^lng 69 Buruk

A^l47 30 Ringa^ln buruh SMP 3000 Bera^lt 44 Ba^lik A^l48 50 Sedan^l g

Pengendar^l a^l

An^l gkuta^ln

Umum SMP 200 Renda^lh 87 Buruk

A^l49 48 Ringa^ln Petan^l i SMP 2400 Seda^lng 41 Ba^lik A^l50 54 Bera^lt Wira^lswa^lsta^l SMA^l 430 Renda^lh 88 Buruk A^l51 49 Ringa^ln Petan^l i SMP 890 Seda^lng 41 Ba^lik A^l52 36 Ringa^ln

Pengendar^l a^l A^lngkuta^ln

Umum SMA^l 3010 Bera^lt 36 Ba^lik

A^l55 55 Bera^lt

Pengenda^lra^l

An^l gkutan^l

Umum SMA^l 300 Rendah^l 76 Buruk

A^l56 50 Berat^l Wiras^l was^l ta^l SMA^l 450 Renda^lh 59 Buruk A^l57 52 Berat^l Buruh SMA^l 220 Renda^lh 83 Buruk A^l58 47 Bera^lt PNS Sa^lrja^lna^l 540 Renda^lh 62 Buruk A^l59 39 Seda^lng Buruh SMA^l 800 Seda^lng 94 Buruk A^l60 51 Bera^lt Wiras^l was^l ta^l SMA^l 360 Renda^lh 89 Buruk A^l61 32 Seda^lng Buruh SMP 790 Seda^lng 71 Buruk

A6^l 2 55 Berat^l

Pengenda^lra^l A^lngkuta^ln

Umum SMP 510 Renda^lh 74 Buruk

A^l63 35 Seda^lng Buruh SMP 710 Sedan^l g 56 Buruk A^l64 54 Bera^lt

Tukan^l g

Beca^lk SMP 430 Renda^lh 91 Buruk

A6^l 5 51 Berat^l

Pengenda^lra^l

An^l gkuta^ln

Umum SMA^l 220 Rendah^l 62 Buruk

A^l66 55 Sedan^l g Wira^lswas^l ta^l SMA^l 900 Seda^lng 34 Ba^lik A^l67 55 Bera^lt

Pengenda^lra^l

An^l gkutan^l

Umum SMP 570 Rendah^l 77 Buruk

A6^l 8 46 Seda^lng

Tuka^lng

Beca^lk SMP 880 Seda^lng 47 Ba^lik A^l69 49 Bera^lt Wiras^l wa^lsta^l SMA^l 520 Renda^lh 79 Buruk A^l70 36 Seda^lng Buruh SMP 820 Seda^lng 76 Buruk A7^l 1 38 Seda^lng

Pega^lwai^l

Swa^lsta^l Sa^lrjan^l a^l 3200 Berat^l 91 Buruk

A7^l 2 45 Bera^lt

Tuka^lng

Beca^lk SMP 300 Rendah^l 87 Buruk

A7^l 3 52 Sedan^l g Wira^lswas^l ta^l SMA^l 900 Seda^lng 32 Ba^lik A^l74 55 Bera^lt Wira^lswa^lsta^l SMA^l 260 Renda^lh 61 Buruk

A^l75 54 Bera^lt Wira^lswas^l ta^l SMA^l 440 Renda^lh 83 Buruk

A^l76 49 Bera^lt

Tuka^lng

Beca^lk SMP 850 Seda^lng 59 Buruk

A^l77 46 Ringa^ln PNS Sar^l jan^l a^l 650 Seda^lng 63 Buruk A^l78 50 Bera^lt

Tuka^lng

Beca^lk SMP 370 Renda^lh 78 Buruk

A^l79 36 Ringa^ln

Pegaw^l a^li

Swa^lsta^l Sa^lrjan^l a^l 3100 Berat^l 47 Bai^l k

A^l80 55 Seda^lng Wira^lswa^lsta^l SMP 200 Renda^lh 89 Buruk

La^lmpiran^l 6 Ethical^l Clear^l a^lnce

La^lmpira^ln 7 Suratl Izin Penelitian^l

Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

La^lmpira^ln 8 Suratl Selesai^l Penelitian^l

Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

La^lmpiran^l 9 Has^l il Uji Stat^l istik SPSS

Sta^ltistics

Usia^l

Lam^l a^l

Merokok Pekerja^la^ln Pendidika^ln

Kuesioner GPA^lQ

Kuesioner SGRQ

N Va^llid 80 80 80 80 80 80

Missing 0 0 0 0 0 0

Mea^ln 3.79 1.63 3.51 1.75 1.69 1.66

Std. Devia^ltion 1.299 .700 2.158 .803 .756 .476

Minimum 1 1 1 1 1 1

Ma^lximum 5 3 7 3 3 2

Usia^l

Frequency Percent Vall id Percent

Cumulat^l ive Percent

Va^llid 26-35 5 6.3 6.3 6.3

36-45 23 28.7 28.7 35.0

46-55 52 65.0 65.0 100.0

Totall 80 100.0 100.0

Deraj^l a^lt Merokok

Frequency Percent Va^llid Percent

Cumulaltive Percent

Vallid Ringaln 15 18.8 18.8 18.8

Seda^lng 30 37.5 37.5 56.3

Beralt 35 43.8 43.8 100.0

Tota^ll 80 100.0 100.0

Pekerjaal ln

Frequency Percent Vall id Percent

Cumulat^l ive Percent

Va^llid Wira^lswa^lsta^l 24 30.0 30.0 30.0

Petanl i 8 10.0 10.0 40.0

Pega^lwa^li Swas^l ta^l 7 8.8 8.8 48.8

Pegalwali Negeri Sipil 8 10.0 10.0 58.8

Tuka^lng Beca^lk 11 13.8 13.8 72.5

Pengenda^lra^l A^lngkuta^ln Umum

11 13.8 13.8 86.3

Buruh 11 13.8 13.8 100.0

Totall 80 100.0 100.0

Pendidikan^l

Frequency Percent Va^llid Percent

Cumulatl ive Percent

Vall id SMP 38 47.5 47.5 47.5

SMA^l 24 30.0 30.0 77.5

Salrjalnal 18 22.5 22.5 100.0

Tota^ll 80 100.0 100.0

Kuesioner GPA^lQ

Frequency Percent Va^llid Percent

Cumulat^l ive Percent

Va^llid Ringa^ln 39 48.8 48.8 48.8

Sedalng 27 33.8 33.8 82.5

Beralt 14 17.5 17.5 100.0

Tota^ll 80 100.0 100.0

Kuesioner SGRQ

Frequency Percent Vall id Percent

Cumulat^l ive Percent