BAB III METODOLOGI PENELITIAN
4.2. SOAP Melihat Persalinan SC
f. Kapan terakhir BAB dan BAK : BAB + Jam 06.00 WIB, BAK Jam 12.00 WIB.
g. Riwayat Medis yang Lalu : Ibu tidak memiliki riwayat medis yang lalu seperti melakukan pengobatan hingga rawat inap di RS atau klinik
Objektif :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status gizi
1) BB : 72 kg
2) TB : 150 cm
3) Lila : 31,5 cm
d. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Suhu : 36,7
3) Nadi : 88 x/menit
4) RR : 24 x/menit
e. Pemeriksaan fisik
1) Mata : Simetris
a) Conjungtiva : Merah muda
b) Sclera : Putih
2) Eksremitas atas
a) Odema : Tidak ada odema
b) Varises : Tidak ada varises
c) Simetris : Simetris
Ekstremitas Bawah
a) Odema : Tidak ada odema
b) Varises : Tidak ada varises
c) Simetris : Simetris
a. Pemeriksaan Abdomen
(1) Leopold I :Tinggi fundus uteri tiga jari dibawah PX, teraba lunak, bulat tidak melenting, TFU 32 cm.
(2) Leopold II :Bagian perut kanan ibu teraba bagian- bagian kecil (ekstremitas), serta sebelah kiri perut ibu teraba keras seperti papan yaitu punggung janin (pu-ki).
(3) Leopold III :Bagian bawah perut ibu teraba bulat melenting (kepala janin).
(4) Leopold IV :Teraba kosong dibagian pintu atas panggul karena kepala belum masuk pintu atas panggul.
(5) Kontraksi uterus : Tidak Ada
(6) Kandung kemih : Kandung kemih ibu kosong
(7) DJJ : 146 x/menit
b. Pemeriksaan Dalam tidak dilakukan karena tidak ada indikasi c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil USG : Tanggal 05 Oktober 2020 1) Janin tunggal, presentasi kepala, hamil atrem.
2) BPD 9,1 cm 3) AC 30 cm 4) TB 2790 gram 5) Plasenta Grade 0 6)Oligohidramnion (1 cm)
Hasil pemeriksaan darah lengkap : Tanggal 05 Oktober 2020 (Terlampir)
Analisis :Ny.I usia 24 tahun G1P0Ab0 UK 39 minggu dengan indikasi Oligohidramnion
Penatalaksanaan :
Tanggal : 05 Oktober 2020 jam : 13.10 WIB
1) Menciptakan lingkungan yang nyaman, aman dan selalu menjaga privasi pasien dengan cara menutup sampiran saat melakukan tindakan.
Hasil : Lingkungan tempat pasien telah disiapkan dan sesuai dengan standar oprasional yang ada.
2) Meminta keluarga untuk menandatangani informed consent untuk bukti bahwa keluarga menyetujui tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : Keluarga menandatangani informed consent rawat inap.
3) Memperhatikan kebersihan alat dan bahan yang dipakai untuk pemeriksaan, dan selalu mencuci tangan sebelum ataupun sesudah melakukan tindakan kebidanan.
Hasil : Alat dan bahan telah bersih serta petugas telah mencuci tangan terlebih dahulu.
4) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Hasil : Ibu dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang hasil pemeriksaan serta telah mengerti dan mengetahuinya.
5) Melakukan KIE dan menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang tindakan sectio caesarea untuk memberikan kenyamanan dan pemahaman kepada ibu dan keluarga serta memberikan dukungan terhadap ibu.
Hasil : Ibu mengerti dan paham tentang informasi dari bidan.
6) Memberitahu ibu untuk puasa tidak makan dan minum agar proses SC dapat berjalan dengan lancar.
Hasil : Ibu melakukan puasa sesuai dengan arahan.
7) Memberikan cairan infus RL 500 ml, dengan 20 tpm Hasil: Infus telah terpasang.
Catatan Perkembangan:
Tanggal: 05-10-2020 Jam: 15.00 WIB
Subyektif: Pasien tidak ada keluhan.
Obyektif:
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Pernafasan : 20 x/menit 3) Nadi : 82 x/menit 4) Suhu : 36,7 ºC
d. Mata : Conjungtiva : Merah muda, Abdomen : Tidak ada kontraksi, ekstrimitas atas dan bawah : Tidak ada odema
e. DJJ: 131 x/m f. TBJ: 3.100 Gram
Analisis : G1P0A0 dengan oligohidramnion Penatalaksanaan:
1) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan
Hasil : Ibu dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang hasil pemeriksaan serta telah mengerti dan mengetahuinya.
2) Melakukan advis dengan dokter SPOG.
Hasil : Advis dokter mengatakan akan dilakukan SC malam ini.
3) Mencukur bulu didaerah kemaluan pasien Hasil : Bulu telah tercukur.
4) Melakukan Skin Test Cefotaxime kepada pasien agar dapat mengetahui apakah pasien memiliki alergi terhadap obat tersebut apabila hasil negatif berikan suntikan injeksi cefotaxime 2 gram secara IV.
Hasil : Tidak ada bercak merah ataupun kemerahan pada daerah lingkaran skin test, yang artinya pasien tidak mempunyai alergi cefotaxime dan dilakukan penyuntikan injeksi cefotaxime 2 gram secara IV.
Catatan Perkembangan:
Tanggal: 05-10-2020 Jam: 20.00 WIB
Subyektif: Pasien tidak ada keluhan, rujukan dari dr. SPOG.
Obyektif:
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg 2) Pernafasan : 19 x/menit 3) Nadi : 82 x/menit 4) Suhu : 36,6 ºC
d. Mata : Conjungtiva : Merah muda, Abdomen : Tidak ada kontraksi, ekstrimitas atas dan bawah : Tidak ada odema
e. DJJ: 136 x/m f. TBJ: 3.100 Gram g. Jumlah Urine: 250 ml h. Cairan infus 20 tpm
Analisis : G1P0A0 dengan oligohidramnion Penatalaksanaan:
1) Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan
Hasil : Ibu dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang hasil pemeriksaan serta telah mengerti dan mengetahuinya
2) Menginformasikan pasien bahwa akan dilakukan proses persalinan SC jam 21.00 WIB dan memberi dukungan dan semangat kepada ibu agar tidak khawatir dan cemas.
Hasil : Ibu mengerti dan merasa tidak terlalu cemas.
3) Melakukan persiapan tindakan SC dilakukan dengan kolaborasi oleh tenaga medis ruangan operasi.
Hasil : Persiapan tindakan SC telah siap.
4) Mempersiapkan pakaian bayi dan kain ibu lalu memindahkan pasien ke Brankar, menghubungi ruangan Operasi untuk persiapan penerimaan pasien.
Hasil : Pakaian bayi dan ibu telah siap, pasien telah berada diruangan operasi Jam 21.00 WIB.
5) Melakukan persalinan SC
Hasil: Pukul 22.04 WIB bayi lahir langsung menangis, Jk: perempuan, gerakan aktif, Bb: 2.510 gram, Pb: 50 cm, LK/LD: 33/32 cm, ketuban jernih. Plasenta lahir lengkap jam 22.10 WIB dan jumlah pendarahan 500 cc (Darah bercampur dengan air ketuban).
Catatan Perkembangan Post SC:
Hari, tanggal kunjungan : Senin, 05 Oktober 2020
Pukul : 22.35 WIB
Tempat : RSUD Sultan Imanuddin Ruang OK Nama Pengkaji : Setiawati
Subyetif: Pasien masih lemas Obyektif :
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis c) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 100/70 mmHg b) Pernafasan : 19 x/menit c) Nadi : 80 x/menit
d) Suhu : 36,5 ºC
d) Mata: Konjungtiva: Merah muda, Bibir: Pucat kemerahan.
e) Abdomen: TFU 2 jari bawah pusat,uterus teraba keras dan bundar, kontraksi baik, terdapat cairan urine 400 cc
f) Jumlah pendarahan : Bagian tengah underpud 30 ml.
Analisis: P1A0 Post SC Penatalaksanaan :
a. Memindahkan ibu ke ruang pemulihan.
Hasil: Ibu telah dipindahkan
b. Memberitahu ibu bahwa obat anestesi akan hilang dengan sendirinya sehingga ibu akan merasakan nyeri pada luka sekitar operasi, istirahat dan mobilisasi.
Hasil : Ibu mengerti dan menggangguk.
c. Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan memberitahu ibu serta keluarga hasil pemeriksaan.
Hasil : Hasil terlampir
d. Mengobservasi kontraksi uterus dan tanda-tanda perdarahan sampai ibu dipindahkan keruang perawatan.
Hasil : Kontraksi uterus baik dan tidak ada tanda-tanda perdarahan.
4.3.Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir