SUBJEKTIF DAN KERANGKA KERJA PELAKSANAAN STUDI KASUS

A. Rancangan Study Kasus 1. Penelitian

Rancangan penelitian atau ada yang menyebut “model penelitian” adalah rencana atau struktur dan strategi penelitian yang disusun demikian rupa agar dapat memperoleh jawaban mengenai permasalahan penelitian dan juga untuk mengontrol varians (Machfoedz, 2011).

Rancangan dalam penelitian ini adalah studi kasus yang diuraikan secara deskriptif dari hasil jaringan pengumpulan data yang diperoleh dari beberapa metode. Metode yang digunakan untuk data primer yaitu dengan menggunakan metode pengamatan (observation), wawancara (anamnesa), maupun hasil pengukuran fisik dan pemeriksaan kebidanan langsung kepada klien. Data sekunder diperoleh dengan melakukan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya (USG, foto rontgen dll) data kesehatan penduduk kota dan provinsi, buku KIA sebagai buku catatan perkembangan klien. Selain itu dapat dilakukan melalui studi kepustakaan (Library research).

2. Lokasi dan Waktu

Studi kasus ini dilakukan di rumah Ny. I di Jl. Perum Rengganis RT. 35 BLOK IA NO 73 Kelurahan Gn. Bahagia Kecamatan Balikpapan Selatan dan dilaksanakan mulai 4 Maret 2021.

3. Subyek Studi Kasus

Subyek penelitian adalah sesuatu yang diteliti baik orang, benda ataupun lembaga (Amirin, 2012). Subyek penelitian yang akan dibahas dalam Laporan Tugas Akhir ini adalah ibu hamil G2P0010 dengan usia kehamilan 34 minggu 1 hari diberikan asuhan mulai dari masa hamil, bersalin, bayi baru lahir, nifas, neonatus sampai pemilihan alat kontrasepsi.

4. Pengumpulan Dan Analisis Data a. Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan selama proses pemberian asuhan kebidanan komprehensif (continuity of care) berlangsung. Adapun teknik pengambilan datanya adalah :

1) Observasi

Metode Observasi merupakan kegiatan mengamati secara langsung tanpa mediator sesuatu objek untuk melihat dengan dekat kegiatan yang dilakukan objek tertentu. Penulis melakukan pengamatan secara langsung terhadap kondisi klien yang dikelola atau mengamati perilaku dan kebiasaan klien yang berhubungan dengan asuhan yang akan diberikan.

2) Wawancara

Wawancara adalah percakapan antara klien dengan seseorang yang berharap mendapatkan informasi, dan informan seseorang yang diasumsikan mempunyai informasi penting tentang sesuatu objek. Penulis mengumpulkan data dengan cara melakukan wawancara langsung dengan klien dan keluarga.

3) Pemeriksaan fisik

Penulis melakukan pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk memperoleh data sesuai dengan kasus yang dikelola.

b. Studi Dokumentasi

Penulis menggunakan dokumentasi yang berhubungan dengan judul Hasil Laporan Tugas Akhir ini seperti : catatan medis klien yang berupa buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak), literatur dan lain sebagainya.

c. Analisis Data

Analisis data yang digunakan pada studi kasus ini mengubah data hasil studi kasus menjadi suatu informasi yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan adalah menggunakan manajemen kebidanan menurut Varney yang didokumentasikan dalam bentuk SOAP.

d. Instrumen Penelitian

Instrumen adalah alat yang dapat dipakai penulis untuk mendapatkan data.

Penelitian ini menggunakan instrument seperti lembar pengkajian, checklist, dokumentasi.

5. Kerangka Kerja Penelitian

Kerangka konsep penelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan antara konsep-konsep yang ingin diamati atau di ukur melalui penelitian yang akan dilakukan Asuhan Ante Natal Care (ANC) adalah suatu pelayanan yang diberika oleh tenaga kesehatan kepada wanita selama hamil, misalnya dengan pemantauan kesehatan secara fisik, psikologis, termasuk pertumbahan dan perkembangan janin serta memepersiapkan proses persalinan dan kelahiran supaya ibu siap menghadapi perannya sebagai orangtua (Wagiyo, 2016).

Bagan 3.1

Kerangka Kerja Pelaksanaan Studi Kasus

Penjaringan Observasi Wawancara

Informed Consent

Pengkajian :

Ny. L G₄P₃₀₀₃ hamil 37 minggu Janin Tunggal Hidup Intra Uterin

Persalinan

Kehamilan Nifas Bbl/neonatus kontrasepsi

Ny. I G2P0010

hamil 34 minggu 1 hari JTHIU

Melakukan asuhan intranatal care

Keluhan Kunjungan

Pemilihan alat

kontrasepsi BBL/NCB

Melakukan pengawasan post natal :

1. 6 jam PP : 2. 3 hari PP : 3. 1 minggu PP : 4. 2 minggu PP :

Melakukan Asuhan

BBL/Neonatal : 1. KN I:

2. KN II : 3. KN III:

Melakukan asuhan antenatal 1. KI : 2. K II :

Penggunaan alat

kontrasepsi

Dilaksanakannya asuhan sesuai intervensi

Telah dilakukan asuhan pada neonatus Dilaksanakannya

asuhan sehingga keluhan klien dapat diatasi

Terdokume ntasi hasil asuhan dalam bentuk Telah

didokumentasi kannya asuhan dalam bentuk SOAP

Telah

terdokumentasi asuhan dalam bentuk SOAP Terdokumentasi

hasil asuhan dalam bentuk SOAP

B.Etika Penelitian 1. Respect for person

Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menolak untuk ikut studi kasus ini atau dapat mengundurkan diri kapan saja. Ny. I mendapatkan penjelasan sebelum persetujuan dan bersedia ikut dalam studi kasus ini secara sadar tanpa paksaan dan telah membubuhkan tanda tangan pada lembar persetujuan.

2. Beneficence dan non maleficence

Ny .I sebagai peserta dalam kegiatan asuhan kebidana komperehensif ini akan mendapatkan keuntungan berupa pengawasan dari tenaga kesehatan sejak ibu hamil sampai dengan bersalin/nifas. Penulis juga pada saat melakukan pengkajian dan pemeriksaan telah meminimalkan bahaya risiko yang terjadi, yaitu melakukan mencuci tangan sebelum tindakan dan menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti handscoon.

3. Justice

Risiko dan ketidaknyamanan secara fisik yaitu akan menyita waktu ibu selama memberiksan asuhan, mulai dari pengkajian yang dilakukan di rumah klien sampai dengan pelaksanaan asuhan dengan p erkiraan waktu 60-120 menit (atau sesuai dengan kebutuhan) pada saat kunjungan rumah atau kunjungan ke fasilitas kesehatan. Seluruh kegiatan dalam memberikan asuhan dilakukan dibawah bimbingan dari bidan yang telah ditunjuk sebagai pembimbing dari Prodi D-III Kebidanan Balikpapan.

Dokumentasi Asuhan Kebidanan Antenatal Care Asuhan Kebidanan Antenatal Care kunjungan ke - I

Tanggal/Waktu pengkajian : 18 Maret 2021 / 09.30 WITA Tempat : BPM Bidan Asmah

Oleh : Annisa Efrilian Saepudin Langkah I (Pengkajian)

1. Identitas

Nama klien : Ny. I Nama suami : Tn. F

Umur : 25 th Umur : 26 th

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Perum Rengganis RT: 35 Blok IA No: 73 2. Keluhan : Tidak ada

3. Riwayat obstetrik dan ginekologi

Tabel 3.1

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Anak

No Thn/

Tgl lahir

Tempat lahir

Masa

gestasi Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan 1. Februari

2020 Rs Asih 7 minggu Abortus Kuret 2. Hamil ini

34 minggu 1

hari

HPHT/ TP : 25 Juli 2020 / 2 Mei 2021 Umur kehamilan : 34 minggu 1 hari

Lamanya : ±7hari

Banyaknya : 2-3x ganti pembalut Konsistensi : Kental dan cair Siklus : 28 hari

Menrache : 12 tahun Teratur/ Tidak : Teratur Disminore : Tidak ada Keluhan : Tidak ada Flour albus

Banyaknya : Tidak ada Warna : Tidak ada Bau/ gatal : Tidak ada 5. Tanda kehamilan

Ibu mengatakan melakukan Hcg Urine dengan hasil positif. Ibu merasakan gerakan janin pertama kali pada usia kehamilan 4 bulan. Dan ibu merasakan gerakan janin aktif lebih 10 kali dalam 24 jam

6. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi

Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit/gangguan reproduksi seperti mioma uteri, kista, mola hidatidosa, PID, endometriosis, KET, ataupun kembar.

Imunisasi TT : TT 5 lengkap 8. Riwayat kesehatan

Riwayat penyakit yang pernah dialami

Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti hipertensi, jantung hepar, DM, PMS/HIV/AIDS, TBC. Riwayat kesehatan keluarga, Keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit seperti hipertensi, DM, TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, penyakit keturunan seperti buta warna dan penyakit kelainan darah.

Alergi

Ibu tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

9. Keluhan selama hamil

Selama hamil ibu mengatakan mengalami, mual, pusing, tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas sehari- hari dan sekarang sudah bisa teratasi.

10. Riwayat menyusui

Ibu tidak pernah menyusui 11. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menggunakan kontrasepsi 12. Kebiasaan sehari-hari

a. Merokok dan penggunaan alkohol sebelum / selama hamil

Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok atau memakai alkohol baik sebelum atau selama hamil.

b. Obat- obatan atau jamu sebelum / selama hamil

Selama hamil ibu tidak mengonsumsi jamu-jamuan dan ibu hanya mengonsumsi Obat-obatan dari Bidan.

Makan / diet ibu selama hamil yaitu sehari 3-4 kali (teratur) porsi sedang dan dihabiskan yaitu satu piring penuh dengan takaran nasi 1 centong, lauk pauk seperti ikan, ayam, telur, tempe, sayur, dan kadang buah-buahan diselingi dengan cemilan seperti biskuit.

13. Defeksi/ miksi a. BAB

Frekuensi : 1x sehari Konsistensi : Lunak

Warna : Kuning kecoklatan Keluhan : Tidak ada

b. BAK

Frekuensi : 7-8 x/hari Konsistensi : Cair

Warna : Kuning jernih Keluhan : Tidak ada 13. Pola istirahat

a. Siang : ±2 jam b. Malam : ±9 jam 14. Pola aktivitas sehari-hari

Selama hamil, ibu masih sering beraktivitas didalam seperti membersihkan rumah dengan menyapu dan menyuci dan aktivitas diluar rumah, Ibu mengatakan sering keluar untuk memeriksa kehamilan di puskesmas/klinik.

a. Frekuensi : 2x seminggu b. Keluhan : Tidak ada 16. Riwayat psikologis

a. Pernikahan

Status : Menikah Yang ke : 1

Lamanya : ± 2 tahun

Usia pertama kali menikah : 22 tahun 17. Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan

Ibu mengetahui tentang pengertian kehamilan, dan perubahan yang di rasakan selama hamil

18. Respon ibu terhadap kehamilannya

Ibu merasa senang dengan kehamilannya saat ini.

19. Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak

Ibu mengatakan perempuan atau laki-laki sama saja 20. Respon suami/keluarga terhadap jenis kelamin anak

Suami mengatakan perempuan atau laki – laki sama saja.

21. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan

Ibu tidak ada suatu kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan.

22. Pantangan selama hamil Tidak ada

Rencana tempat bersalin : BPM Bidan Asmah Persiapan ibu dan bayi

a. Ibu telah menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi b. Ibu telah menyiapkan transportasi

c. Ibu telah menyiapkan dana untuk persiapan persalinan

d. Ibu telah menyiapkan berkas yang diperlukan seperti ktp, kk dan buku KIA

e. Ibu akan didampingi oleh suami/orang tua saat bersalin 24. Pemeriksaan

a. Keadaan umum : Baik

1) Kesadaran : Composmentis 2) Berat badan

Sebelum hamil : 60 kg Saat hamil : 71 kg Penurunan : Tidak ada

IMT : 60 : (1,61)² = 23,16 (Overweight) 3) Tinggi badan :161 cm

4) LILA : 29 cm

5) Ekspresi wajah : Bahagia 6) Keadaan emosional : Stabil

1) Tekanan darah : 110/ 80

MAP : (2 x 80) + 110

3 = 90 mmHg (Normal)

2) Nadi : 82x/ m

3) Pernapasan : 20x/ m

4) Suhu : 36,5° C

c. Pemeriksaan fisik : Inspeksi

1) Kepala

Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe Kontriksi rambut : Kuat, tidak mudah rontok Distribusi rambut : Merata, berwarna hitam

2) Mata

Kelopak mata : Tidak odema Konjungtiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik

3) Muka

Kloasma gravidarum : Tidak ada

Odema : Tidak ada

Pucat/ tidak : Tidak ada 4) Mulut dan gigi

Gigi geligi : Lengkap Mukosa mulut : Tidak ada

5) Leher

Tonsil : Tidak ada peradangan Faring : Tidak ada peradangan Vena jugularis : Tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

6) Dada

Bentuk mammae : Simetris antara kanan dan kiri Retraksi : Tidak ada

Puting susu : Menonjol

Areola : Terjadi hiperpigmentasi pada areola Lain-lain : Belum ada pengeluaran kolostrum 7) Punggung ibu

Bentuk/ posisi : Normal

8) Perut

Bekas opreasi : Tidak ada

Strie : Ada

Pembesaran : Tidak sesuai usia kehamilan

Asites : Tidak ada

9) Vagina

Varises : Tidak dilakukan Pengeluaran : Tidak dilakukan

Odema : Tidak dilakukan

Luka parut : Tidak dilakukan Fistula : Tidak dilakukan 10) Ektermitas

Odema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Turgor : Tidak ada

Palpasi

1) Leher

Vena jugularis : Tidak ada pembesaran Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

2) Dada

Mammae : Ada pembesaran

Massa : Tidak ada

Konsistensi : Teraba lunak

Pengeluaran kolostrum : Belum ada pengeluaran colostrum 3) Perut

Mc Donald : 25 cm

Leopod I : 3 jari atas pusat, pada fundus teraba bulat, tidak melenting, agak lunak

(bokong)

Leopold II : Dibagian kanan teraba bagian bagian kecil (ektremitas), dan dibagian kiri

(punggung )

Leopold III : Teraba bagian bundar, keras, ketika digoyangkan melenting (prentasi kepala) Leopold IV : Konvergen (Belum masuk PAP).

TBJ : (25-12) x 155= 2.015 gram 4) Tungkai

Tidak terjadi pembengkakan pada tangan kanan dan kiri dan tidak terjadi pembengkakan pada kaki kanan dan kiri

Tidak ada varises kanan dan kiri

5) Kulit

Turgor : Kembali dalam 2 detik Auskultasi

7) Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi

8) Jantung : Irama jantung reguler, frekuensi 80 x/m, dan intensitas kuat

9) Perut : Terdapat bising usus, DJJ 146 x/m beraturan dan kuat, serta diperoleh Punctrum maksimum sebelah kiri kuadran bawah

Perkusi

1) Dada : Tidak dilakukan

2) Perut : Tidak dilakukan

3) Ektremitas : Reflek patella kanan positif, kiri positif

Darah : 8 februari 2021

Hb : 12,3 gr/ dl

Golongan darah : A

HbsAg : Non reaktif

HIV : Non reaktif

Syhifilis : Non reaktif

Urine

Protein : Tidak dilakukan Albumin : Tidak dilakukan Reduksi : Tidak dilakukan Pemeriksaan penunjang

USG : Dilakukan pada tanggal 9 Maret 2021

Tempat : RS Asih

Usia kehamilan : 31-32 minggu Taksiran persalinan : 5 Mei 2021 Taksiran berat janin : 2.157 gram Presentasi : Kepala

Letak plasenta : Normal di fundus Air ketuban : Cukup

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa Dasar

G₂P0010 Usia Kehamilan 34 minggu 1 hari janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

 Ibu mengatakan hamil anak kedua, dan pernah keguguran

 Ibu mengatakan pernah keguguran saat usia kehamilan 7 minggu

 Ibu memeriksa kehamilannya pertama kali menggunakan Test Pack hasil (+) tgl lupa

 Ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama kali pada usia kehamilan 4 bulan.

 HPHT : 25-7-2020 O

 KU: Baik

 Kesadaran: Composmentis

 TTV:

TD: 110/80 mmHg Pernapasan: 20 x/ menit Nadi: 82x/ menit Suhu: 36,5°C

 Berat badan sekarang: 71 kg

 Kenaikan berat badan 11 kg

 IMT : 23,16

 Tinggi Badan : 161 cm

 LILA: 29 cm

 Palpasi:

Dada : Payudara tampak membesar, tidak ada retraksi dinding dada, puting susu menonjol, tampak hiperpegmentasi, pengeluaran ASI(-)

Ekstremitas: Tidak ada odema, cavilla refill kembali dalam < 2 detik

MC Donald: 25 cm

Leopold I: 3 jari atas pusat, (Bokong) Leopold II: Punggung Kiri (Pu- Ki) Leopold III: Letak Kepala (Let-Kep)

Leopold IV: Konvergen (Belum masuk PAP).

TBJ: (25-12) x 155= 2.015 gram DJJ(+) 146 x/ menit

 Pemeriksaan penunjang:

Pemeriksaan Hb tanggal 8 Februari 2021

Hasil Hb : 12,3 gr/dl , Protein urine Negatif HbsAG Non reaktif, HIV Non reaktif.

USG : 9 Maret 2021 Tempat : RS Asih Usia kehamilan : 31-32 minggu Taksiran persalinan : 5 Mei 2021 Taksiran berat janin : 2157 gram Presentasi : Kepala

Letak plasenta :Normal di fundus Air ketuban : Cukup

Jenis kelamin : Perempuan

Maasalah Dasar

TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan

Kehamilan resiko tinggi

 HPHT : 25-7-2020

 Usia kehamilan 34 minggu 1 hari

 MC Donald : 25 cm

Leopold I:3 jari atas pusat, pada fundus teraba bulat, tidak melenting, agak lunak (bokong)

- TBJ: (25-12) x 155= 2.015 gram

 Riwayat abortus pada februari 2020 usia kehamilan 7 minggu

Langkah III

Identifikasi Diagnosis/Masalah Potensial 1. Diagnosis Potensial : Tidak ada

2. Masalah Potensial : BBLR

3. Dasar : Mc Donald : 25 cm, TBJ 2.015 tidak sesuai usia kehamilan

4. Antisipasi : Menaikan berat badan ibu secara bertahap, mengkonsumsi makanan yang sehat dan tinggi protein, seperti sayur, buah, susu, kacang-kacangan, dan rutin periksa kehamilan 1 minggu sekali.

Langkah IV

Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Tidak ada

Langkah V

Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh 1. Bina hubungan baik pada ibu

2. Jelaskan hasil pemeriksaan 3. Berikan KIE tentang :

a. Beri KIE tentang penyebab TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan dan cara mengatasinya

b. Beri KIE tentang kehamilan resiko tinggi, dengan riwayat gagal hamil c. Beri KIE tentang persiapan persalinan

e. Beri KIE tentang persiapan berKB

4. Beritahu ibu untuk kontrol ulang 1 minggu ke tenaga kesehatan atau jika ada keluhan.

5. Beritahu ibu untuk melakukan cek Hb ulang.

6. Lakukan dokumentasi Langkah VI

Melakukan Asuhan Menyeluruh

1. Membina hubungan baik dengan ibu dengan cara menyapa ibu dengan sopan dan ramah saat pertama kali kunjungan

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan dalam batas normal yaitu TD : 110/80 mmHg , Nadi : 82 x/ menit , R : 20 x/ menit , S : 36,5°C. Usia kehamilan 34 minggu 1 hari keadaan janin baik, telak janin normal presentasi kepala, belum masuk PAP, denyut jantung janin normal 146 x/m, dan hasil pemeriksaan fisik ibu tidak ditemukan kelainan, tetapi tinggi fundus uteri tidak sesuai usia kehamilan.

3. Memberi KIE tentang :

a. Penyebab TFU tidak sesuai usia kehamilan : Kurangnya kualitas nutrisi yang kemungkinan makanan yang dikonsumsi tidak adekuat, dan ibu baru saja mengalami abortus. Walupun dilihat dari berat badan selama hamil dan LILA ibu cukup normal, faktor kemungkinan pada dikualitas makannan yang kurang. Cara mengatasinya : untuk memenuhi dan membuat berat badan ibu bertambah sebaiknya ibu makan yang tinggi

dengan sayur, buah-buahan, cemilan dan dihabiskan Porsinya :

- Nasi 4-5 piring perhari porsi sedang

- Lauk ( ikan, ayam, daging, tahu, tempe, telur) 3-4 potong perhari - Sayur- sayuran 2-3 mangkuk perhari

- Buah-buahan 2-3 potong perhari

- Cemilan atau biskuit ibu hamil untuk makanan tambahan dan dikonsumsi 3 keping perhari

agar tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan sehingga dapat dikatakan pertumbuhan janin meningkat dengan baik.

b. Kehamilan resiko tinggi dengan riwayat gagal hamil , yaitu merupakan kehamilan yang disertai satu atau lebih faktor resiko atau penyulit baik yang berasal dari ibu maupun janinnya sehingga kemungkinan terjadinya kegawatdaruratan saat kehamilan maupun persalinan namun tidak darurat. Menyaraankan dilakukan persalinan di rumah sakit karena faktor kehamilan resiko tinggi pada ibu

c. Persiapan persalinan :

1) Persiapan fisiologis aktivitas memudahkan ibu agar persalinan berjalan lancar yaitu dengan melakukan senam hamil, berjalan-jalan, olahraga ringan

2) Persiapan psikoligis ibu bisa mengendalikan rasa cemas dan takut yang berlebihan akan proses persalinan, dan dianjurkan untuk beribadah dan berdoa agar persalinan berjalan dengan lancar

(baju, celana, popok, pempes, sarung tangan dan kaki, topi, bedong) d. Tanda- tanda persalinan :

1) Keluar lendir bercampur darah melalui vagina

2) Rasa sakit bagian bawah perut dan terasa kencang-kencang tidak berhenti.

3) Kadang-kadang keluar air ketuban melalui jalan lahir

4) Menganjurkan ibu untuk datang ke rumah sakit bersama keluarga jika ada merasakan tanda-tanda tersebut

e. Konseling KB : memberikan konseling KB secara mandiri sesuai dengan usia dan kebutuhan ibu, seperti KB pil, suntik, implant, dan IUD, mengenai pengertian, keuntugan, kerugian, efek samping, dan cara kerja 4. Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 1 minggu ke tenaga

kesehatan atau jika ada keluhan

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan Hb ulang agar di ketahui hasil Hb sebelum persalinan.

6. Melakukan dokumentasi

Evaluasi

Tanggal: 18 Maret 2021 Jam: 09.30 WITA

1. Terciptanya kepercayaan dan hubungan yang baik dengan ibu

2. Ibu sudah mengetahui tentang keadaan umum dan hasil pemeriksaan yang dilakukan

3. Telah diberikannya KIE

a. Ibu telah mengerti KIE tentang penyebab TFU yang tidak sesuai usia kehamilan dan dapat menyebutkan jumlah porsi 3 dari 5 yang telah dijelaskan

b. Ibu telah mengerti tentang keadaannya saat ini dengan kehamilan resiko timggi, dan akan berdiskusi dengan suami untuk persalinan di rumah sakit

c. Ibu telah mengerti dan dapat menyebutkan 2 dari 3 tentang persiapan persalinan

d. Ibu telah mengerti dan dapat menyebutkan 2 dari 4 tentang tanda-tanda persalinan

e. Ibu telah mengerti dan dapat menyebutkan macam-macam Kb 3. Ibu bersedia untuk kontrol ulang 1 minggu lagi

4. Ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan Hb jika kontrol ke puskesmas/

fasilitas kesehatan

5. Telah dilakukan pendokumentasian di dalam Manajemen Asuhan Kebidanan

Tanggal/Waktu Pengkajian : 18 Maret 2021 Pukul : 09.30 WITA

Tempat : Jl. Perum Rengganis RT: 35 Blok I A No: 73

Oleh : Annisa Efrilian Saepudin

S :

- Ibu mengatakan hamil anak kedua, dan pernah keguguran - Ibu mengatakan pernah keguguran saat usia kehamilan 7 minggu - Ibu memeriksa kehamilannya pertama kali menggunakan Test Pack

hasil (+) tanggal lupa

- Ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama kali pada usia kehamilan 4 bulan.

- HPHT : 25-7-2020 O :

- Pemeriksaan Umum

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu : tekanan darah 110/80 mmHg, pernafasan 20 x/ menit, nadi: 82x/

menit, suhu: 36,5°C, berat badan sekarang 71 kilo gram, kenaikan berat badan 11 kilo gram, IMT 23, 16, tinggi badan 161 cm, LILA: 29 cm

- Pemeriksaan Fisik Palpasi:

Dada : Payudara tampak membesar, tidak ada retraksi dinding dada, puting susu menonjol, tampak hiperpegmentasi, pengeluaran ASI (-)

Ekstremitas : Tidak ada odema, cavilla refill kembali dalam < 2 detik

Leopold I : 3 jari atas pusat, (Bokong) Leopold II : Punggung Kiri (Pu- Ki) Leopold III : Letak Kepala (Let-Kep)

Leopold IV : Konvergen (Belum masuk PAP).

TBJ : (25-12) x 155= 2.015 gram

DJJ : 146 x/ menit

Pemeriksaan penunjang Tanggal 8 Februari 2021

Hb : 12,3 gr/dl

Protein urine : Negatif HbsAg : Non reaktif HIV : Non reaktif.

USG : 9 Maret 2021

Tempat : RS Asih Usia kehamilan : 31-32 mingg

TP : 5 Mei 2021

TBJ : 2157 gram

Presentasi : Kepala

Letak plasenta : Normal di fundus Air ketuban : Cukup

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa : G₂P₀₀₁₀ Usia Kehamilan 34 minggu 1 hari janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala.

Masalah :

 TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan

 Kehamilan resiko tinggi

Dasar :

 HPHT : 25-7-2020

 MC Donald : 25 cm

 Leopold :

Leopold I : 3 jari atas pusat, pada fundus teraba bulat, tidak melenting, agak lunak (bokong)

 TBJ : (25-12) x 155= 2.015 gram

 Riwayat abortus pada februari 2020 usia kehamilan 7 minggu Masalah potensial : BBLR

Dasar : MC Donald : 25 cm, TBJ 2.015 tidak sesuai usia kehamilan Antisipasi : Menaikan berat badan ibu secara bertahap, mengkonsumsi

makanan yang sehat dan tinggi protein, seperti sayur, buah, susu, kacang-kacangan, dan rutin periksa kehamilan 2 minggu sekali.

NO Tindakan

Membina hubungan baik dengan ibu dengan cara menyapa ibu dengan sopan dan ramah saat pertama kali kunjungan

2 Menjelaskan hasil pemeriksaan dalam batas normal yaitu TD : 110/80 mmHg, Nadi : 82 x/ menit , R : 20 x/ menit , S : 36,5°C. Usia kehamilan 34 minggu 1 hari keadaan janin baik, telak janin normal presentasi kepala, belum masuk PAP, denyut jantung janin normal 146 x/m, dan hasil pemeriksaan fisik ibu tidak ditemukan kelainan, tetapi tinggi fundus uteri tidak sesuai usia

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan 3 Memberi KIE tentang :

cara mengatasinya : untuk memenuhi dan membuat berat badan ibu bertambah sebaiknya ibu makan yang tinggi protein misalnya ikan, ayam, daging, tahu, tempe, telur. Ditambah dengan sayur, buah-buahan, cemilan dan dihabiskan

Porsinya :

- Nasi 4-5 piring perhari porsi sedang

- Lauk (ikan, ayam, daging, tahu, tempe, telur) 3-4 potong perhari - Sayur- sayuran 2-3 mangkuk perhari

- Buah-buahan 2-3 potong perhari

- Cemilan atau biskuit ibu hamil untuk makanan tambahan dan dikonsumsi 3 keping perhari agar tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan sehingga dapat dikatakan pertumbuhan janin meningkat dengan baik.

Evaluasi : Ibu telah mengerti KIE tentang penyebab TFU yang tidak sesuai usia kehamilan dan dapat menyebutkan jumlah porsi 3 dari 5 yang telah dijelaskan

Evaluasi : Ibu telah mengerti tentang keadaannya saat ini dengan kehamilan resiko timggi, dan akan berdiskusi dengan suami untuk persalinan di rumah sakit

c. Persiapan persalinan :

1) Persiapan fisiologis aktivitas memudahkan ibu agar persalinan berjalan lancar yaitu dengan melakukan senam hamil, berjalan-jalan, olahraga ringan

2) Persiapan psikoligis ibu bisa mengendalikan rasa cemas dan takut yang berlebihan akan proses persalinan, dan dianjurkan untuk beribadah dan berdoa agar persalinan berjalan dengan lancar

3) persiapan ibu ( baju ganti, pembalut, celana dalam) persiapan bayi ( baju, celana, popok, pempes, sarung tangan dan kaki, topi, bedong)

Evaluasi : Ibu telah mengerti dan dapat menyebutkan 2 dari 3 tentang persiapan persalinan d. Tanda- tanda persalinan :

1) Persiapan fisiologis aktivitas memudahkan ibu agar persalinan berjalan lancar yaitu dengan melakukan senam hamil, berjalan-jalan, olahraga ringan

2) persiapan psikoligis ibu bisa mengendalikan rasa cemas dan takut yang berlebihan akan proses persalinan, dan dianjurkan untuk beribadah dan berdoa agar persalinan berjalan dengan lancar

Evaluasi : Ibu telah mengerti dan dapat menyebutkan 2 dari 3 tentang persiapan persalinan

Evaluasi: Ibu telah mengerti dan dapat menyebutkan macam-macam Kb

4 Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 1 minggu ke tenaga kesehatan atau jika ada keluhan

Evaluasi : Ibu bersedia untuk kontrol ulang 1 minggu lagi

5 Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan Hb ulang agar di ketahui hasil Hb sebelum persalinan.

Evaluasi : Ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan Hb jika kontrol ke puskesmas/ fasilitas kesehatan

6 Melakukan dokumentasi

Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian di dalam Manajemen Asuhan Kebidanan.

Dalam dokumen laporan tugas akhir asuhan kebidanan komprehensif (Halaman 109-138)