BAB III SUBJEK DAN KERANGKA KERJA PELAKSANAAN STUDI KASUS
B. Analisa data
3.5 Etika penelitian
Prinsip ini menekankan pemberi asuhan harus menghormati klien dan memberikan perlindungan terhadap haknya. Setiap individu memiliki hak dan kemampuan untuk memutuskan bagi dirinya sendiri dan memiliki hak untuk mendapat informed consent.
Telah dilakukan informed consent pada Ny.E dan Ny.E telah menyetujui untuk ikut serta dalam pelaksanaan studi kasus ini secara sadar dan telah membubuhkan tanda tangan pada lembar persetujuan tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. Beneficence dan non malefinence
Prinsip ini menekankan pencegahan pada terjadinya risiko, dan melarang perbuatan yang berbahaya selama melakukan asuhan. Dalam memberikan asuhan pada Ny.E dilakukan secara hati-hati tanpa membahayakan klien dan setiap pemberian asuhan didampingi oleh pembimbing yang berkompeten dibidangnya.
3. Justice
Prinsip justice menekanan pada saat seleksi subjek penelitian harus adil dan seimbang. Pemberi asuhan juga harus memberikan perhatian secara khusus pada subjek pelaksanaan studi kasus.
Subjek yang telah dipilih adalah Ny.E karena sesuai dengan kriteria pelaksanaan studi kasus dan Ny.E telah bersedia ikut serta dalam pelaksaan studi kasus ini. Ny.E telah mendapat perhatian khusus dengan asuhan yang diberikan secara komprehensif dan mendapatkan solusi setiap masalah yang dialami.
BAB IV TINJAUAN KASUS
4.1. Hasil Pengkajian Klien dan Perencanaan Asuhan
A. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-1 Tanggal : Senin / 6 Maret 2017
Pukul : 10.00 Wita Oleh : Ayu Krisnawati
1. Langkah I (Pengkajian) a. Identitas
Nama Klien : Ny. E Nama Suami : Tn. I
Umur : 23 th Umur : 30 th
Suku : Bugis-jawa Suku : Bugis
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan R.E Marthadinata RT. 11 No. 20 b. Keluhan :
Ibu mengatakan makan sedikit, dan nyeri pinggang
c. Riwayat Obstetric dan ginekologi 1. Riwayat menstruasi
- HPHT/TP : 01-07-2016 / 08-04-2017 - Umur Kehamilan : 35 minggu 3 hari
- Lamanya : 6 hari
- Banyaknya : 3x1/ ganti pembalut - Konsistensi : Encer, kadang bergumpal
- Siklus : 28 Hari
- Menarche : 12 th
- Teratur/Tidak : Teratur - Dismenorhea : Tidak ada - Keluhan lain : Tidak ada 2. Flour albus
- Banyaknya : sedikit
- Warna : putih
- Bau / gatal : tidak bau dan tidak gatal 3. Tanda-tanda Kehamilan
Ibu mengatakan melakukan test kehamilan pada bulan agustus dengan hasil (+). Ibu merasakan gerakan janin pertama kali pada usia kehamilan 4 bulan. Dan gerakan janin dalam 24 jam terakhir lebih dari 10 x
4. Riwayat penyakit / gangguan reproduksi
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit / gangguan reproduksi seperti mioma uteri,
kista, mola hidatidosa, PID, endometriosis, KET, hydramnion, gameli, dll.
5. Riwayat kehamilan : G1P0000
6. Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT lengkap 7. Riwayat Kesehatan
8. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti ; jantung, hypertensi, hepar, DM, anemia, PMS/HIV/AIDS, campak, Malaria, TBC, gangguan mental, operasi, hemorrhoid.
9. Alergi
Ibu tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatn
10. Keluhan selama hamil
Ny.E mengatakan terkadang merasa lelah, mengalami mual muntah di awal hamil muda dan tidak nafsu makan sampai saat ini hanya porsi kecil saja. Ny.E tidak ada mengalami penglihtan kabur, nyeri perut, nyeri waktu BAK, perdarahan, haemorrhoid, oedema, dll
11. Riwayat persalinan yang lalu HAMIL INI
12. Riwayat menyusui : -
13. Riwayat KB : - 14. Kebiasaan sehari-hari :
a) Merokok sebelum / selama hamil : Tidak ada b) Obat-obatan/jamu,sebelum/selama hamil:Tidak ada c) Alkohol : Tidak ada
d) Makanan / Diet : Tidak ada e) Perubahan makan yang dialami
Sebelum hamil makan 3x/hari porsi banyak, Selama hamil Ny.E makan 3x/hari tetapi porsi sedikit sekali
f) Defekasi / miksi BAB
- Frekuensi : 2x/hari - Konsistensi : Lunak
- Warna : Kuning
- Keluhan : Tidak ada BAK
- Frekuensi : Sering - Konsistensi : Cair
- Warna : Bening
- Keluhan : Tidak ada
15. Pola istirahat dan tidur
- Siang : kurang lebih 2 jam
- Malam : kurang lebih 7 jam 16. Pola aktivitas sehari-hari
- Di dalam rumah : Mengurus rumah
- Di luar rumah : -
17. Pola seksualitas
- Frekuensi : 1x/ minggu
- Keluhan : -
18. Riwayat Psikososial
Pernikahan Ny. E yang pertama lama pernikahan 3 tahun dan usia pertama kali menikah 20 tahun. Ny. E mengatakan sangat bahagia saat dirinya hamil, karena kehamilannya sekarang sangat dihrapkan, selain itu respon suami / keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak; laki-laki / perempuan sama saja, selama Ny. E hamil tidak ada pantangan. Serta persiapan persalinan;
- Rencana tempat bersalin : klinik bersalin permata hati
- Persiapan ibu dan bayi : belum ada
Dan kurangnya pengetahuan Ny. E tentang tanda- tanda persalinan.
19. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Ny. E maupun suami tidak pernah menderita penyakit seperti ; penyakit jantung, hypertensi, hepar,
DM, anemia, PMS/HIV/AIDS, campak, Malaria, TBC, gangguan mental, operasi, bayi lahir kembar, lain-lain.
20. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis Berat Badan
Sebelum hamil : 57 kg
Saat hamil : 67 kg
Penurunan : -
Tinggi badan : 151 cm
LILA : 24 cm
Kesadaran : Composmentis
Ekspresi wajah : Ceria Keadaan emosional : Stabil b) Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36oC
- Pernapasan : 20 X/menit c) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi 1) Kepala
a. Kulit kepala : bersih
b. Kontribusi rambut : lembut dan lurus c. Distribusi rambut : merata
d. Lain-lain : - 2) Mata
a. Kelopak mata : tidak oedema b. Konjungtiva : tidak anemis c. Sklera : tidak ikterik d. Lain-lain : -
3) Muka
a. Kloasma gravidarum : tidak ada
b. Oedema : tidak oedema
c. Pucat / tidak : tidak pucat
d. Lain-lain : -
4) Mulut dan gigi
a. Gigi geligi : tidak ada b. Mukosa mulut : lengkap c. Caries dentis : tidak ada d. Geraham : lengkap
e. Lidah : bersih
f. Lain-lain : - 5) Leher
a. Tonsil : tidak ada pembesaran b. Faring : tidak ada pembesaran c. Vena jugularis : tidak ada pembesaran d. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
e. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
f. Lain-lain : -
6) Dada
a. Bentuk mammae : Simetris
b. Retraksi : -
c. Puting susu : Menonjol
d. Aerola : Hiperpigmentasi
e. Lain-lain : -
7) Punggung ibu
a. Bentuk/posisi : normal
b. Lain-lain : -
8) Perut
a. Bekas operasi : tidak ada
b. Striae : (+)
c. Pembesaran : sesuai usia kehamilan
d. Asites : tidak ada asites
e. Lain-lain : -
9) Vagina
a. Varises : tidak ada varises
b. Pengeluaran : -
c. Oedeme : tidak oedema
d. Perineum : normal
e. Luka parut : tidak ada
f. Fistula : tidak ada
g. Lain-lain : -
10) Ekstremitas
a. Oedema : tidak oedema
b. Varises : tidak ada varises
c. Turgor : tidak turgor
d. Lain-lain : -
11) Kulit
a. Lain-lain : -
Palpasi 1) Leher
a. Vena jugularis :tidak terjadi pembesaran b. Kelenjar getah bening :tidak terjadi pembesaran c. Kelenjar tiroid :tidak terjadi pembesaran
d. Lain-lain : -
2) Dada
a. Mammae : simetris
b. Massa : tidak ada
c. Konsistensi : terisi ASI
d. Pengeluaran Colostrum : (+)
e. Lain-lain : -
3) Perut
a. Leopold I : TFU :26 cm
b. Leopold II : Pu-Ki
c. Leopold III : Let-Kep
d. Leopold IV : konvergen
e. Lain-lain : -
4) Tungkai
a. Oedema : tidak oedema
- Tangan Kanan : (-) Kiri : (-)
- Kaki Kanan : (-) Kiri : (-)
b. Varices Kanan : (-) Kiri : (-)
5) Kulit
a. Turgor : tidak ada
b. Lain-lain : -
Auskultasi 1) Paru-paru
a. Wheezing : tidak ada
b. Ronchi : tidak ada
2) Jantung
a. Irama : teratur
b. Frekuensi : normal
c. Intensitas : normal
d. Lain-lain : -
3) Perut
Bising usus ibu : -
DJJ
a. Punctum maksimum : kiri bawah pusat
b. Frekuensi : 135 x/menit
c. Irama : teratur
d. Intensitas : normal
e. Lain-lain : -
Perkusi 1) Dada
Suara : normal
2) Perut : normal
3) Ekstremitas
Reflek patella : Kanan : (+)
Kiri : (+)
4) Lain-lain : -
21. Pemeriksaan khusus 1) Pemeriksaan dalam
a. Vulva/uretra : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Vagina : tidak dilakukan
pemeriksaan c. Dinding vagina : tidak dilakukan
pemeriksaan
d. Porsio : tidak dilakukan
pemeriksaan
e. Pembukaan : tidak dilakukan
pemeriksaan f. Ukuran serviks : tidak dilakukan
pemeriksaan
g. Posisi serviks : tidak dilakukan
pemeriksaan
h. Konsistensi : tidak dilakukan pemeriksaan 2) Pelvimetri klinik
a. Promontorium : tidak dilakukan pemeriksaan b. Linca inominata : tidak dilakukan
pemeriksaan c. Spina ischiadica : tidak dilakukan
pemeriksaan d. Dinding samping : tidak dilakukan
pemeriksaan e. Ujung sacrum : tidak dilakukan
pemeriksaan f. Arcus pubis : tidak dilakukan
pemeriksaan
g. Adneksa : tidak dilakukan
pemeriksaan
h. Ukuran : tidak dilakukan
pemeriksaan
i. Posisi : tidak dilakukan
pemeriksaan
3) Ukuran panggul luar
a. Distansia spinarum : tidak dilakukan pemeriksaan b. Distansia kristarum : tidak dilakukan
pemeriksaan c. Conjugata eksterna : tidak dilakukan
pemeriksaan d. Lingkar panggul : tidak dilakukan
pemeriksaan
e. Kesan panggul : Normal
22. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah Tanggal : 06-03-2017
- Hb : 12,2 gr%
- Golongan darah : tidak dilakukan pemeriksaan - Lain-lain : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Urine Tanggal : 06-03-2017
a. Protein : Neg (-)
b. Albumin : tidak dilakukan pemeriksaan c. Reduksi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lain-lain : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan penunjang Tanggal :
- USG : (+) rutin
- X–Ray : Tidak ada - Lain-lain : Tidak ada 2. Langkah II (Interpretasi Data Dasar)
Diagnosa Dasar
Ny. E 23 tahun G1P0000 uk: 35 minggu 3 hari janin tunggal hidup intrauterin
DS :
Ibu mengatakan hamil anak pertama dan tidak pernah keguguran, HPHT tgl. 1 Juli 2016. Ibu mengatakan frekuensi makan 3x/hari tetapi porsi sedikit dan Ibu juga mengatakan keluhannya saat ini suka nyeri pinggang
DO :
KU : baik Kesadaran : Composmentis TD : 120/80 mmHg S : 36 C
N : 80X/menit R : 20 x/menit
BB : 67 kg TB : 151 IMT : 57: (1,55)2 = 2,23 (normal)
Inspeksi : Wajah dan konjungtiva tidak tampak pucat
Palpasi : Dada : Tidak ada massa, konsistensi lunak,pengeluaran ASI (+)
Ekstermitas : Tidak ada oedema Palpasi Leopold :
Leopold I : TFU 26 cm, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting TBJ (26-12)x155 = 2170 gram.
Leopold II : Bagian perut ibu sebelah kiri teraba keras datar seperti papan
(punggung), sebelah kanan teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala), belum masuk PAP.
Leopold IV : Konvergen.
Auskultasi DJJ (+) 135 x/ menit, irama teratur, intensitas kuat
Perkusi : Refleks Patella Kaki kanan (+) Kaki kiri (+)
Pemeriksaan penunjang : Hb : 12,2 gr%
Protein Urine : neg (-)
Masalah Dasar
- Tafsiran berat janin kurang dari normal
- Kurangnya pengetahuan ibu tentang kehamilan
- BB sebelum hamil : 57 kh
BB saat ini : 67 kg IMT : 57: (1,55)2 = 2,23 (normal) Uk : 35 minggu 3 hari
Frekuensi makan : 3x /hari porsi sedikit TBJ (26-12) X 155 = 2170 gram
- Ibu tidak mengetahui tanda-tanda persalinan, Ibu juga belum
mempersiapkan perlengkapan persiapan
-
2. Langkah III (Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial) Pada Bayi : Berat bayi lahir rendah (BBLR).
Tindakan Antisipasi :
1. Memberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang dampak yang dapat ditimbulkan dengan tafsiran berat janin kurang dari normal.
2. Melakukan pemantauan kenaikan berat badan ibu secara berkala.
3. Langkah IV (Menetapkan Terhadap Tindakan Segera)
1. Melakukan kolaborasi yaitu konsultasi dengan dokter spesialis kandungan untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janinnya saat ini.
4. Langkah V (Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh) 1. Beritahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
Rasional : Penjelasan mengenai hasil pemeriksaan merupakan hak klien dan keluarga(Varney Helen, Kriebs Jan M, 2007).
2. Berikan komunikasi, informasi dan edukasi tentang masalah tafsiran janin kurang dari normal.
Rasional : dengan usia kehamilan saat ini yaitu 35 minggu 3 hari tafsiran berat janin berkisar 2500 gram (Suriasa I, 2007)
3. Berikan komunikasi, informasi dan edukasi tentang asupan nutrisi pada ibu.
Rasional : Pada kehamilan trimester ke 3, asupan zat gizi yang baik dapat membantu ibu mempersiapkan proses persalinan dan melahirkan bayi yang sehat dan cerdas(Syafrudin, Karningsing, 2011).
4. Lakukan upaya kolaborasi yaitu konsultasi dengan dokter spesialis kandungan untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janinnya saat ini.
Rasional : Perlunya menetapkan kebutuhan tindakan segera bisa dilakukan secara mandiri, kolaborasi, atau bersifat rujukan (Varney Helen, Kriebs Jan M, 2007).
5. Berikan pendidikan kesehatan tentang ketidaknyamanan yang dapat terjadi pada ibu hamil yaitu nyeri pinggang yang terkadang ibu alami saat ini.
Rasional : nyeri pinggang pada trimester 3 adalah hal yang normal, yaitu karena adanya peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur tubuh dan cara berjalan ibu hamil pun akan berubah. Pusat gravitasi juga berubah bergeser kedepan. Ada beberapa tulang yang berubah posisi untuk mempertahankan keseimbangan selain itu hormone kehamilan menyebabkan relaksasi jaringan ikat dan otot-otot.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ibu ada keluhan.
Rasional : Pemeriksaan kehamilan secara rutin sangat penting selama kehamilan, karena dapat mencegah secara dini penyakit yang menyertai kehamilan, menetapkan resiko kehamilan, menyiapkan persalinan, menuju ibu dan bayi sehat(Manuba Ida Ayu, 2012).
5. Langkah VI (Pelaksanaan Langsung Asuhan/Implementasi) 1. Memberitahu hasil pemeriksaan, yaitu :
a. KU : baik Kesadaran : Composmentis b. TD : 120/80 mmHg S : 36 C
N : 80X/menit R : 20 x/menit
c. Inspeksi : Wajah dan konjungtiva tidak tampak pucat d. Palpasi : Dada : Tidak ada massa, konsistensi
lunak,pengeluaran ASI (+) e. Ekstermitas : Tidak ada oedema
f. Palpasi Leopold :
Leopold I : TFU 26cm, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting TBJ (26-12) x 155 = 2170 gram.
Leopold II : Bagian perut ibu sebelah kiri teraba keras datar seperti papan (punggung), sebelah kanan teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala), belum
masuk PAP.
Leopold IV : Konvergen.
g. Auskultasi DJJ (+) 135 x/ menit, irama teratur, intensitas kuat h. Perkusi : Refleks Patella Kaki kanan (+) Kaki kiri (+) i. Pemeriksaan penunjang :
Hb : 12,2 gr%
Protein Urine : neg (-)
6. Langkah VII (Evaluasi)
Tanggal : 10-03-2017 Jam : 11.00 Wita
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu mampu menyebutkan tanda-tanda persalinan 3. Ibu telah mempersiapkan kebutuhan persalinan
4. Ibu mengerti tentangketidaknyamanan yang dapat terjadi pada ibu hamil yaitu nyeri pinggang..
5. Ibu akan melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ibu ada keluhan.
Dokumentasi SOAP
ANC UK ke 35 minggu 3 hari
Tanggal / waktu pengkajian : Senin, 6 Maret 2017
Pukul : 10.00 WITA
Nama Pengkaji : Ayu Krisnawati
Tempat :Jln. R.E Marthadinata RT.11 No. 20
S : Ibu mengatakan hamil anak pertama dan tidak pernah keguguran HPHT : 01 Juli 2016
Ibu mengatakan frekuensi makan 3x/hari tetapi porsi sedikit dan Ibu juga mengatakan keram kaki dan nyeri pinggang
O : Ku : Baik
Kes : Compos mentis TP : 8 April 2017
Tinggi badan : 151 cm
Lila : 24 cm
Berat badan :
Sebelum hamil : 57 kg
Sekarang : 67 kg
TTV : TD : 120/ 80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Temp : 36 0C
Palpasi
Dada : Tidak ada massa, konsistensi lunak, pengeluaran ASI (+)
Ekstermitas : Tidak ada oedema Palpasi Leopold
LI : TFU 26 cm, bagian fundus Teraba bulat, lunak, tidak melenting TBJ : (26-12)x155 = 2170 gram
LII : Bagian perut ibu sebelah kiri teraba keras datar seperti papan (punggung), sebelah kanan teraba bagian kecil janin
LIII : Bagian terendah janin teraba bulat, keras,
melenting (kepala), belum masuk PAP
L IV : Konvergen
Auskultasi
DJJ (+) 135 x/ menit, irama teratur, intensitas kuat Perkusi
Refleks Patella : Kaki kanan (+) Kaki kiri (+) Pemeriksaan penunjang : Hb : 12,2 gr%.
Protein Urine : Neg (-)
A: Diagnosis : G1P0000 usia kehamilan 35 minggu 3 hari Janin tunggal hidup intaruterine
Masalah : Tafsiran berat janin kurang dari normal.
Diagnosa/Masalah potensial
Pada Bayi : Berat bayi lahir rendah (BBLR) Tindakan Antisipasi :
1. Memberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang dampak yang dapat ditimbulkan dengan kenaikan berat janin kurang dari normal, dan ketidaknyamanan yang ibu alami saat ini.
2. Melakukan pemantauan kenaikan berat badan ibu dan tafsiran berat janin secara berkala.
Tindakan Segera :
Melakukan kolaborasi yaitu konsultasi dengan dokter spesialis kandungan untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janinnya saat ini.
P :
1. Beritahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Berikan komunikasi, informasi dan edukasi tentang masalah tafsiran berat janin kurang dari normal.
3. Berikan komunikasi, informasi dan edukasi tentang asupan nutrisi pada ibu.
Lakukan upaya kolaborasi yaitu konsultasi dengan dokter spesialis kandungan untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janinnya saat ini.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang ketidaknyamanan yang dapat terjadi pada ibu hamil yaitu nyeri pinggang yang terkadang ibu alami saat ini.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ibu ada keluhan.
B. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-II
Tanggal/Waktu pengkajian : 24 Maret 2017/Pukul:10.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. E
Oleh : Ayu Krisnawati
Dokumentasi SOAP
S :- ibu mengatakan terkadang perut terasa kencang-kencang.
- ibu mengatakan sering BAK O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum Ny. E baik; kesadaran composmentis; hasil pengukuruan tanda vital yaitu : tekanan darah 100/70 mmHg, suhu tubuh 36,5oC, nadi 82 x/menit, pernafasan 20 x/menit; serta hasil pengukuran berat badan saat ini 68 Kg.
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Tidak ada lesi, kontruksi rambut kuat,distribusi merata, tekstur lembut, dan bersih tidak ada ketombe.
Wajah : Tidak ada kloasma gravidarum, tidak oedema dan tidak pucat.
Mata : Tidak oedema pada kelopak mata, konjungtiva tidak anemis, tampak putih pada sklera, dan penglihatan tidak kabur.
Telinga : Bersih dan tidak ada pengeluaran sekret.
Hidung : Bersih, tidak ada polip dan peradangan.
Mulut : Bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada caries dentis pada gigi, tidak ada stomatitis, gigi
geraham lengkap dan lidah bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening.
Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas vesikuler, irama jantung teratur, frekuensi jantung 82 x/menit, tidak terdengarsuara napas tambahan.
Payudara : Payudara simetris, bersih, ada hyperpigmentasi pada Areola mammae, puting susu kiri dan kanan
menonjol, tidak ada retraksi. Adanya pembesaran, tidak teraba massa/oedema, sudah ada pengeluaran asi.
Abdomen : Simetris; tidak ada bekas luka operasi, ada linea nigra, Leopold I, pada fundus teraba tidak bulat dan tidak melenting tinggi fundus uteri 30 cm
Pada leopold II teraba bagian panjang dan keras seperti papan pada sebelah kanan ibu dan dibagian sebaliknya teraba bagian kecil janin.
Padaleopold III, pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras, bulat dan melenting. Bagian ini masih dapat digoyangkan.
Pada leopold IV bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul (divergen). Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 142x/menit dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (30-12) x 155) = 2790 gram.
Ekstermitas
Atas : Bentuk simetris, tidak oedema
Bawah : Bentuk simetris, tidak oedema, tidak ada varices, reflekpatella positif.
A:
Diagnosis : G1P0000Usia kehamilan 38 minggu Janintunggal hidup intrauterine.
Masalah : - Rasa ketidaknyamanan yang ibu alami (perut kencang dan sering BAK).
Dasar : - Ibu sering BAK
Diagnosa/Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi :
1. KIE kebutuhan terhadap ketidaknyamanan ibu.
2. Kolaborasi dengan dr.SpOG untuk mengetahui keadaan janin dalam rahim ibu.
P:
Tabel 4.2 Planning Antenatal Care Kunjungan ke-II
No. Waktu Tindakan Paraf
1. 10.00 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan secara umum ibu dalam keadaan normal;
Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
3. 10.20 WITA
Memberikan KIE mengenai :
Ketidaknyamanan yang terjadi pada ibu hamil trimester 3 yaitu kencang-kencang pada perut disebabkan karena kontraksi palsu yaitu persiapan usus dalam menghadapi persalinan serta sering BAK karena pembesaran uterus dan kepala mulai masuk ke panggul ibu sehingga menekan kandung kemih. Cara meringankannya yaitu kosongkan kandung kemih saat terasa dorongan untuk BAK, perbanyak minum pada siang hari, tidak mengurangi minum dimalam hari, kecuali bila mengganggu tidur dan menyebabkan keletihan. Tetapi batasi minum bahan diuretika alamiah seperti kopi dan teh.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mengatakan akan mengurangi minum teh pada malam hari.
No Waktu Tindakan Paraf
6. 11.00 WITA
Menjadwalkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang selanjutnya yaitu satu minggu lagi dan ibu diharapkan untuk melakukan kunjungan ulang apabila ada keluhan.
Ibu mengerti mengenai kunjungan ulang dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.
C. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-III
Tanggal/Waktu pengkajian : 3 April 2017 /Pukul: 11.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. E
Oleh : Ayu Krisnawati
S : ibu mengatakan terkadang terasa pusing O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum Ny. E baik; kesadaran composmentis; hasil pengukuruan tanda vital yaitu : tekanan darah 100/70 mmHg, suhu tubuh 36,7oC, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit; serta hasil pengukuran berat badan saat ini 69 Kg.
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Tidak ada lesi, konstruksi rambut kuat,distribusi merata, tekstur lembut, dan bersih tidak ada ketombe.
Wajah :Tidak ada kloasma gravidarum, tidak oedema dan tidak pucat.
Mata : Tidak oedema pada kelopak mata, konjungtivatidak anemis, putih pada sklera, dan penglihatan tidak kabur.
Telinga : Bersih dan tidak ada pengeluaran sekret.
Hidung : Bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Mulut : Bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada caries dentis pada gigi, tidak ada stomatitis, gigi geraham lengkap dan lidah bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening.
Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas vesikuler, irama jantung
teratur,frekuensi jantung 80 x/menit, tidak terdengar suara napas tambahan.
Payudara : Payudara simetris, bersih, ada hyperpigmentasi pada areola mamae, puting susu kiridan kanan menonjol,
tidak ada retraksi, tidak teraba massa/oedema, sudah ada pengeluaran asi,
Abdomen : Simetris, tidak ada bekas luka operasi, ada linea nigra, tinggi fundus uteri 33 cm. Pada pemeriksaan leopold I, pada fundus teraba tidak bulat dan tidak melenting.
Padaleopold II teraba bagian panjang dan keras seperti papan pada sebelah kanan ibu dan dibagian sebaliknya teraba bagian kecil janin.
Leopold III pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras, bulat dan melenting. Bagian ini tidak dapat digoyangkan.
Pemeriksaan leopold IV bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul (divergen). Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 134x/menit dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (33-11) x 155) = 3410 gram.
Ekstermitas
Atas : Bentuk simetris, tidak oedema
Bawah : Bentuk simetris, tidak oedema, tidak adavarices, reflek patella positif.
c. Pemeriksaan penunjang
Diperiksa oleh : Ayu Krisnawati menggunakan alat HB Digital
Hb : 11,2 gr/dl
A:
Diagnosis : G1P0000Usia Kehamilan 39 minggu 2 hari janintunggal hidup intrauterine.
Masalah : - Pusing yang terkadang dirasakan ibu.
Diagnosa/Masalah Potensial: tidak ada
Kebutuhan Segera : - KIE tentang ketidaknyamanan yang dialami.
P :
Tabel 4.3 Planning Antenatal Care Kunjungan ke-III
No. Waktu Tindakan Paraf
1. 11.00 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan secara umum ibu dalam keadaan normal;
Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yangtelah dilakukan.
2. 11.05 WITA
Memberikan KIE mengenai :
Gizi pada kehamilan Trimester III yaitu pada kehamilan trimester ini, ibu hamil butuh bekal energy yang memadai. Selain untuk mengatasi beban yang kian berat, juga sebagai