XV - 9 / 14
2. CONTOH SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK
XV - 10 / 14
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : ……….
Alamat : ……….
NPWP : ...
Agama : ……….
Status : ……….
NKTT : ……….
Pendidikan terakhir : ……….
Tahun lulus : ……….
Kursus-kursus yang diikuti : Pengalaman kerja **) : 1.
2.
3. dan seterusnya
Yang menyatakan ( Nama Lengkap )
Jabatan
Catatan :
*) NKTT : Nomor Keanggotaan Tenaga Teknik
**) Tahun s.d. tahun, proyek, besarnya nilai proyek, nama pekerjaan dan nama perusahaan tempat bekerja jabatan di tempat kerja disertai copy surat referensi kerja
XV - 11 / 14
1. Pekerjaan Pemborongan diatas 10M
Unit Kerja : . . . Nama Vendor : . . . .
Metode Pelelangan : Pengadaan / Beli Langsung Pemilihan Terbatas Pelelangan Umum Lainnya
Pekerjaan : . . . .
NO URAIAN KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI
(%) HASIL 1 Penawaran Harga atau Nilai Kontrak 10
‐ Besar nilai kontrak sampai dengan 85% dari
OE/HPS dinilai 100%
‐ Besar nilai kontrak antara diatas 85 – 95% dari
OE dinilai proporsional
‐ Besar nilai kontrak di atas 95% dinilai 0%
2 Keterlambatan penyelesaian pekerjaan 45
‐ Tidak ada keterlambatan dinilai 100%
‐ Keterlambatan 1 – 20 hari kalender dinilai proporsional (60%-80%)
‐ Keterlambatan 21 – 40 hari kalender dinilai proporsional (30%-60%)
‐ Keterlambatan 41 – 50 hari kalender dinilai proporsional (20%-30%)
‐ Keterlambatan lebih dari 50 hari kalender dinilai 0%
3 Penyelesaian perbaikan dalam masa
pemeliharaan 5
‐ Tidak ada kerusakan dinilai 100%
‐ Ada kerusakan dan vendor memperbaiki dinilai maksimal 80% tergantung respon dan hasil perbaikan
4 Manajemen Pelaksanaan
4.1 Kualitas Pekerjaan, sesuai dengan spesifikasi
teknis (tepat mutu dan volume) 10
4.2 Kesesuaian rencana dengan realisasi
pelaksanaan 5
4.3 Rencana kerja, metode pelaksanaan (K3 dll) 10 4.4 Respon terhadap lingkungan pada saat
pelaksanaan (Kerjasama dengan masyarakat sekitar lokasi, dll)
5
4.5 Penyusunan dan ketepatan pembuatan laporan pelaksanaan
5 5 Knowledge Capture/ Lesson Learning Informasi terkait kondisi
pelaksanaan Pekerjaan dan ketepatan penyerahan (sebelum BAST II)
5
TOTAL NILAI 100
Kesimpulan : Catatan :
Sangat Baik = mempunyai nilai 90 sampai dengan 100 Harga Kontrak
Baik = mempunyai nilai 80 sampai dengan 89
Cukup = mempunyai nilai 70 sampai dengan 79 HPS / OE
Kurang = mempunyai nilai 50 sampai dengan 69
Kurang Sekali = mempunyai nilai di bawah 50 Prosentase (%) thd OE Mengetahui,
[ Pejabat Pengadaan / SM UKPBJ ] *) [ Pempro / Pengawas / Pengguna Barang-Jasa ] *)
(NAMA LENGKAP)
Jabatan (NAMA LENGKAP)
Jabatan
*) Pilih salah satu atau ganti dengan yang relevan
XV - 12 / 14 Unit Kerja : . . . Nama Vendor : . . . .
Metode Pelelangan : Pengadaan / Beli Langsung Pemilihan Terbatas Pelelangan Umum Lainnya
Pekerjaan : . . . .
NO URAIAN KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI
(%) HASIL 1 Penawaran Harga atau Nilai Kontrak 10
‐ Besar nilai kontrak sampai dengan 85% dari
OE/HPS dinilai 100%
‐ Besar nilai kontrak antara diatas 85 – 95% dari
OE dinilai proporsional
‐ Besar nilai kontrak di atas 95% dinilai 0%
2 Keterlambatan penyelesaian pekerjaan 50
‐ Tidak ada keterlambatan dinilai 100%
‐ Keterlambatan 1 – 20 hari kalender dinilai proporsional (60%-80%)
‐ Keterlambatan 21 – 40 hari kalender dinilai proporsional (30%-60%)
‐ Keterlambatan 41 – 50 hari kalender dinilai proporsional (20%-30%)
‐ Keterlambatan lebih dari 50 hari kalender dinilai 0%
3 Penyelesaian perbaikan dalam masa
pemeliharaan 5
‐ Tidak ada kerusakan dinilai 100%
‐ Ada kerusakan dan vendor memperbaiki dinilai maksimal 80% tergantung respon dan hasil perbaikan
4 Manajemen Pelaksanaan
4.1 Kualitas Pekerjaan, sesuai dengan spesifikasi
teknis (tepat mutu dan volume) 10
4.2 Kesesuaian rencana dengan realisasi
pelaksanaan 5
4.3 Rencana kerja, metode pelaksanaan (K3 dll) 10 4.4 Respon terhadap lingkungan pada saat
pelaksanaan (Kerjasama dengan masyarakat sekitar lokasi, dll)
5
4.5 Penyusunan dan ketepatan pembuatan laporan
pelaksanaan 5
TOTAL NILAI 100
Kesimpulan : Catatan :
Sangat Baik = mempunyai nilai 90 sampai dengan 100 Harga Kontrak
Baik = mempunyai nilai 80 sampai dengan 89
Cukup = mempunyai nilai 70 sampai dengan 79 HPS / OE
Kurang = mempunyai nilai 50 sampai dengan 69
Kurang Sekali = mempunyai nilai di bawah 50 Prosentase (%) thd OE Mengetahui,
[ Pejabat Pengadaan / SM UKPBJ ] *) [ Pempro / Pengawas / Pengguna Barang-Jasa ] *)
(NAMA LENGKAP)
Jabatan (NAMA LENGKAP)
Jabatan
XV - 13 / 14 Unit Kerja : . . . Nama Vendor : . . . .
Metode Pelelangan : Pengadaan / Beli Langsung Pemilihan Terbatas Pelelangan Umum Lainnya
Pekerjaan : . . . .
NO URAIAN KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI
(%) HASIL 1 Penawaran Harga atau Nilai Kontrak 10
‐ Besar nilai kontrak sampai dengan 85% dari
OE/HPS dinilai 100%
‐ Besar nilai kontrak diatas 85 – 95% dari OE dinilai proporsional
‐ Besar nilai kontrak di atas 95% dinilai 0%
2 Keterlambatan penyelesaian pekerjaan 40
‐ Tidak ada keterlambatan dinilai 100%
‐ Keterlambatan 1 – 20 hari kalender dinilai proporsional (60%-80%)
‐ Keterlambatan 21 – 40 hari kalender dinilai proporsional (30%-60%)
‐ Keterlambatan 41 – 50 hari kalender dinilai proporsional (20%-30%)
‐ Keterlambatan lebih dari 50 hari kalender dinilai 0%
3 Penyelesaian perbaikan dalam masa
pemeliharaan 10
‐ Tidak ada kerusakan dinilai 100%
‐ Ada kerusakan dan vendor memperbaiki dinilai maksimal 80% tergantung respon dan hasil perbaikan
4 Manajemen Pelaksanaan
4.1 Kualitas Pekerjaan, sesuai dengan spesifikasi
teknis (tepat mutu dan volume) 10
4.2 Kesesuaian rencana dengan realisasi
pelaksanaan 10
4.3 Rencana kerja, metode pelaksanaan (K3 dll) 15 4.4 Penyusunan dan ketepatan pembuatan laporan
pelaksanaan 5
TOTAL NILAI 100
Kesimpulan : Catatan :
Sangat Baik = mempunyai nilai 90 sampai dengan 100 Harga Kontrak
Baik = mempunyai nilai 80 sampai dengan 89
Cukup = mempunyai nilai 70 sampai dengan 79 HPS / OE
Kurang = mempunyai nilai 50 sampai dengan 69
Kurang Sekali = mempunyai nilai di bawah 50 Prosentase (%) thd OE Mengetahui,
[ Pejabat Pengadaan / SM UKPBJ ] *) [ Pempro / Pengawas / Pengguna Barang-Jasa ] *)
(NAMA LENGKAP)
Jabatan (NAMA LENGKAP)
Jabatan
*) Pilih salah satu atau ganti dengan yang relevan
XV - 14 / 14 Unit Kerja : . . . Nama Vendor : . . . .
Metode Pelelangan : Pengadaan / Beli Langsung Pemilihan Terbatas Pelelangan Umum Lainnya
Pekerjaan : . . . .
NO URAIAN KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI
(%) HASIL 1 Penawaran Harga atau Nilai Kontrak 10
‐ Besar nilai kontrak sampai dengan 85% dari
OE/HPS dinilai 100%
‐ Besar nilai kontrak diatas 85 – 95% dari OE dinilai proporsional
‐ Besar nilai kontrak di atas 95% dinilai 0%
2 Keterlambatan penyelesaian pekerjaan 25
‐ Tidak ada keterlambatan dinilai 100%
‐ Keterlambatan 1 – 20 hari kalender dinilai proporsional (60%-80%)
‐ Keterlambatan 21 – 40 hari kalender dinilai proporsional (30%-60%)
‐ Keterlambatan 41 – 50 hari kalender dinilai proporsional (20%-30%)
‐ Keterlambatan lebih dari 50 hari kalender dinilai 0%
3 Manajemen Pelaksanaan
3.1 Kualitas Pekerjaan, sesuai dengan ruang
lingkup atau Kerangka Acuan Kerja 15
3.2 Kesesuaian rencana dengan realisasi
pelaksanaan 5
3.3 Metode pelaksanaan 5
3.4 Presentasi, penjelasan dan transfer of
knowledge 25
3.5 Penyusunan dan ketepatan pembuatan laporan
pelaksanaan 15
TOTAL NILAI 100
Kesimpulan : Catatan :
Sangat Baik = mempunyai nilai 90 sampai dengan 100 Harga Kontrak
Baik = mempunyai nilai 80 sampai dengan 89
Cukup = mempunyai nilai 70 sampai dengan 79 HPS / OE
Kurang = mempunyai nilai 50 sampai dengan 69
Kurang Sekali = mempunyai nilai di bawah 50 Prosentase (%) thd OE Mengetahui,
[ Pejabat Pengadaan / SM UKPBJ ] *) [ Pempro / Pengawas / Pengguna Barang-Jasa ] *)
(NAMA LENGKAP)
Jabatan (NAMA LENGKAP)
Jabatan
*) Pilih salah satu atau ganti dengan yang relevan