CONTOH SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN PENGOPERASIAN TUKS
Nomor : tempat, (dd/mm/yyyy) Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Perpanjangan Terminal Untuk Kepentingan sendiri (TUKS) PT.….. pada Desa/
Kelurahan...., Kecamatan , Kabupaten/Kota ..., Provinsi Di Dalam Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan...
Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Dengan hormat disampaikan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut , dengan ini Kami PT... mengajukan permohonan untuk memperoleh perizinan berusaha perpanjangan pengoperasian TUKS ... pada Desa/
Kelurahan...., Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi Di Dalam Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan...
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir Kami sampaikan 1 (satu) berkas dokumen pemenuhan persyaratan yang terdiri dari:
1. Perizinan Berusaha Pembangunan;
2. Izin usaha (pertanian; kehutanan; perikanan; pertambangan dan penggalian; industri pengolahan; pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin; pengelolaan air, pengelolaan air limbah dan daur ulang; konstruksi; perdagangan besar; penyediaan akomodasi; kawasan pariwisata, taman wisata alam, dan tanaman nasional; kegiatan tertentu yang dalam pelaksanaan kegiatan memerlukan fasilitas dermaga)
*berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon;
3. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan TUKS, dan surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah tersebut merupakan tanah untuk kegiatan TUKS tersebut dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
4. Salinan Izin Pengoperasian TUKS;
5. Berita acara peninjauan dan evaluasi rencana perpanjangan TUKS oleh Syahbandar pada pelabuhan terdekat yang palingsedikit memuat:
a. Bahwa Fasilitas TUKS tidak mengalami perubahan dari izin sebelumnya
b. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis kepelabuhanan TUKS masih layak digunakan.
Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
(...) Tembusan Yth:
1. Menteri Perhubungan;
2. Gubernur …..;
3. Bupati/Walikota ……;
4. Kepala KSOP …../Kepala Kantor UPP ...
CONTOH BERITA ACARA PERPANJANGAN PENGOPERASIAN TUKS
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PERPANJANGAN PENGOPERASIAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS) DI BIDANG ….
PT…. PADA DESA …., KECAMATAN …., KABUPATEN …., PROVINSI …., DI DALAM DAERAH LINGKUNGAN KERJA/DAERAH LINGKUNGAN KEPENTINGAN PELABUHAN ….
Nomor: ….(Penyelenggara Pelabuhan)
Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan …. Tahun …. (….-….-….), telah diadakan peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian TUKS PT …. pada Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi ….. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan ….
I. DASAR HUKUM :
a. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;
b. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 Tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri;
c. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut;
d. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor KP-DJPL 762 Tahun 2022 tanggal 22 Desember 2022 tentang Penataan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU) Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri, Dan/Atau Penetapan Penggunan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Untuk Sementara Melayani Kepentingan Umum Di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut;
e. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal 8 Agustus 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemenuhan Persyaratan Perizinan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Dan Pengoperasian Pemanfaatan Garis Pantai.
II. DASAR PENINJAUAN :
a. Surat Undangan Direktur PT …. Nomor …. tanggal …. perihal ….;
b. Surat Tugas Nomor …..
III. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan diadakan peninjauan dan evaluasi adalah untuk pengumpulan data dan informasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian TUKS di bidang …. PT ….
pada Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan evaluasi dan pertimbangan untuk proses lebih lanjut.
IV. HASIL PENINJAUAN 1. DATA UMUM
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) Nomor ….;
b. Izin Usaha Pokok (IUP) di bidang …. sesuai dengan izin usaha yang diterbitkan oleh
…. Nomor …. tanggal ….;
c. Tanda bukti penguasan lahan berupa ….;
d. Izin lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal ….;
e. Perizinan berusaha pengoperasian TUKS sesuai... ;
f. Rencana TUKS PT …. berjarak …. km dari Pelabuhan Umum … dengan batas sebagai berikut:
1) Sebelah Utara : ....
2) Sebelah Barat : ....
3) Sebelah Selatan : ....
4) Sebelah Timur : ....
2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah membangun TUKS sesuai ……….(izin operasi sebelumnya) dengan fasilitas sebagai berikut:
1) Dermaga
a) tipe ... (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll) b) ukuran : (.... x .... ) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin ... (bila ada) e) mooring dolphin ... (bila ada) f) konstruksi : ....
g) kedalaman : ... m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran maksimum ... DWT
i) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT b. Fasilitas lainnya :
- lapangan penumpukan, - kantor,
- pos security, - dan lain-lain;
c. (Tambah justifikasi/penjelasan lain terhadap perubahan spesifikasi data teknis).
d. Foto/dokumentasi pemeriksanaan fisik dan peninjauan lapangan di Tersus PT….
terlampir
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayakan perpanjangan pengoperasian TUKS PT …. pada Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. di dalam Daerah Lingkungan Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan …. tersebut ditinjau dari aspek kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan dan layak untuk dioperasikan TUKS dalam rangka menunjang kegiatan usaha …. PT….;
2. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pengoperasian TUKS;
3. Selanjutnya agar PT …. segera mengajukan permohonan perizinan berusaha perpanjangan pengepoerasian TUKS kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI.
Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan perpanjangan pengoperasian TUKS PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
Yang melaksanakan peninjauan:
A. Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….
1. ….
Kantor KSOP/UPP …. 1 ….
2. ….
Kantor KSOP/UPP …. 2 ….
3. ….
Kantor KSOP/UPP …. 3 ….
4. ….
Kantor KSOP/UPP …. 4 ….
B. Distrik Navigasi Kelas ….
1. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 1 ….
2. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 2 ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
Kepala Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
CONTOH SURAT PERNYATAAN LAHAN
SURAT PERNYATAAN Nomor : ………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Penyesuaian Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) PT …… di Desa …. Kecamatan …. Kabupaten Provinsi
……, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………..
Jabatan : ………..
Alamat : ………..
Menyatakan bahwa tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan TUKS yang Kami usulkan sebagai lokasi Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) merupakan lahan yang dipergunakan untuk kegiatan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) PT ……….., dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain.
Apabila ada keberatan terhadap lahan atau tanah yang kami sampaikan, menjadi tanggung jawab Kami sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, (dd/mm/yyyy)
(meterai Rp. 10.000)
(nama penanggung jawab)
Mengetahui,
(camat setempat)
NOMOR TENTANG
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA (PB-UMKU) TERMINAL KHUSUS DAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI MELALUI SISTEM ELEKTRONIK HUBLA TERINTEGRASI (SEHATI) DAN PETUNJUK PELAKSANAAN PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL KHUSUS/
TERMINAL UNT UK KEP ENT INGAN SENDIRI DAN P ENGOP ERASIAN PEMANFAATAN GARIS PANTAI
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS
Nomor : tempat, (dd/mm/yyyy) Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Perizinan Berusaha Penyesuaian Terminal Khusus PT.…..di Desa/ Kelurahan, Kec…., Kab/Kota.... Provinsi...
Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Dengan hormat disampaikan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut , dengan ini Kami PT... mengajukan permohonan untuk memperoleh perizinan berusaha penyesuaian terminal khusus ... di Desa/ Kelurahan. , Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi ....
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir Kami sampaikan 1 (satu) berkas dokumen pemenuhan persyaratan yang terdiri dari:
1. Nomor Induk Berusaha Berbasis Risiko;
2. Izin Komersial/Operasional
3. Izin usaha (pertanian; kehutanan; perikanan; pertambangan dan penggalian; industri pengolahan; pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin; pengelolaan air, pengelolaan air limbah dan daur ulang; konstruksi; perdagangan besar; penyediaan akomodasi; kawasan pariwisata, taman wisata alam, dan tanaman nasional; kegiatan tertentu yang dalam pelaksanaan kegiatan memerlukan fasilitas dermaga)
*berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon;
4. Salinan izin pengoperasian Tersus atau surat pernyataan bahwa Tersus telah beroperasi sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017;
5. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus, dan surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah tersebut merupakan tanah untuk kegiatan Tersus tersebut dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
6. Berita acara peninjauan dan evaluasi penyesuaian Tersus oleh Syahbandar pada pelabuhan terdekat yang paling sedikit memuat:
a. Data fasilitas sandar/tambat;
b. Koordinat geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik di sisi dermaga/perairan dan 2 (dua) titik di darat;
c. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis kepelabuhanan, Tersus masih layak digunakan;
d. Dokumentasi lapangan fasilitas Tersus.
7. Peta Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan tertentu Terminal Khusus;
8. Persetujuan lingkungan yang memuat kegiatan di bidang kepelabuhanan sesuai ketentuan perundang-undangan.
Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
(...) Tembusan Yth:
1. Menteri Perhubungan;
2. Gubernur …..;
3. Bupati/Walikota ……;
4. Kepala KSOP …../Kepala Kantor UPP ...
CONTOH BERITA ACARA PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS
BERITA ACARA PENINJAUAN DAN EVALUASI KELAYAKAN PENYESUAIAN TERMINAL KHUSUS (TERSUS) DI BIDANG …. PT …. DI DESA …., KECAMATAN …., KABUPATEN ….,
PROVINSI ….
Nomor: …. (Nomor Penyelenggara Pelabuhan) Nomor :……(Nomor Distrik Navigasi)
Pada hari ini …. Tanggal …. Bulan …. Tahun …. (….-….-….), telah diadakan peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian Tersus PT …. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …..
I. DASAR HUKUM :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;
2. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 Tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri;
3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut;
4. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor KP-DJPL 762 Tahun 2022 tanggal 22 Desember 2022 tentang Penataan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU) Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri, Dan/Atau Penetapan Penggunan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Untuk Sementara Melayani Kepentingan Umum Di Lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut;
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor 19 Tahun 2022 tanggal 8 Agustus 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemenuhan Persyaratan Perizinan Terminal Khusus/Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Dan Pengoperasian Pemanfaatan Garis Pantai.
II. DASAR PENINJAUAN :
1. Surat Undangan Direktur PT …. Nomor …. tanggal …. perihal ….;
2. Surat Tugas Nomor …..
III. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan diadakan peninjauan dan evaluasi adalah untuk pengumpulan data dan informasi dalam rangka kelayakan penyesuaian Tersus di bidang …. PT …. di Desa …., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. yang berkaitan dengan aspek kepelabuhanan dan keselamatan pelayaran serta kelestarian lingkungan serta sebagai bahan evaluasi dan pertimbangan untuk proses lebih lanjut.
IV. HASIL PENINJAUAN 1. DATA UMUM
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) Nomor ….;
b. Izin Usaha Pokok di bidang …. sesuai dengan izin usaha yang diterbitkan oleh ….
Nomor …. tanggal ….;
c. Tanda bukti penguasan lahan berupa ….;
d. Salinan izin pengoperasian Tersus atau surat pernyataan bahwa Tersus telah beroperasi sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017 (sesuai tatanaskah)
e. Persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh …. Nomor …. tanggal ….;
berikut:
1) Sebelah Utara : ....
2) Sebelah Barat : ....
3) Sebelah Selatan : ....
4) Sebelah Timur : ....
2. DATA TEKNIS
a. PT …. telah mengoperasikan Tersus sesuai ... dengan fasilitas sebagai berikut:
(*informasi semula/menjadi dapat dicantumkan pada saat dasar penyesuaian menggunakan izin pengoperasian sebelumnya)
1) Dermaga
a) tipe... (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll) b) ukuran : (.... x .... ) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin ... (bila ada) e) mooring dolphin ... (bila ada) f) konstruksi : ....
g) kedalaman : ... m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran maksimum ... DWT
i) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT 2) Titik koordinat DLKr daratan Tersus sebagai berikut :
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
3) Titik koordinat DLKr perairan Tersus sebagai berikut :
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
4) Titik koordinat DLKp Tersus sebagai berikut :
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
b. Bahwa sesuai hasil evaluasi dan peninjauan lapangan, Tersus PT …. telah mengalami perubahan/penambahan kapasitas sandar dermaga dengan spesifikasi sebagai berikut:
1) Dermaga
a) tipe... (jetty/dolphin/slipway/marginal/dll) b) ukuran : (.... x .... ) m2
c) konstruksi : ....
d) breasthing dolphin ... (bila ada) e) mooring dolphin ... (bila ada)
f) konstruksi : ....
g) kedalaman : ... m LWS
h) peruntukan : sebagai fasilitas sandar/tambat kapal/tongkang ukuran maksimum ... DWT
i) posisi koordinat : ….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT 2) Titik koordinat DLKr daratan Tersus sebagai berikut :
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
3) Titik koordinat DLKr perairan Tersus sebagai berikut :
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
4) Titik koordinat DLKp Tersus sebagai berikut :
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
….° -….'-...." LS-LU/....° -....'-...." BT
c. Kolam Tersus PT …. berukuran seluas ± …. m2 dengan kedalaman ± …. m;
d. Tersus PT …. memiliki alur pelayaran masuk dan keluar Tersus sepanjang ± …. km dengan lebar alur ± …. m, dan kedalaman alur ± …. m;
e. Tersus PT …. diwajibkan memasang/menggunakan Sarana Bantu Navigasi-Pelayaran (SBNP) berupa …. dalam rangka membantu kapal/tongkang masuk dan keluar Tersus PT …. (apabila diperlukan);
f. Rencana fasilitas lainnya : - lapangan penumpukan, - kantor,
- pos security, - dan lain-lain
(disesuaikan dengan kondisi eksisting)
g. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).
1. Berdasarkan hasil peninjauan dan evaluasi kelayalan penyesuaian Tersus PT …. di Desa
…., Kecamatan …., Kabupaten …., Provinsi …. tersebut ditinjau dari aspek kepelabuhanan dan aspek keamanan serta keselamatan pelayaran serta perlindungan lingkungan maritim tidak mengganggu alur pelayaran dan layak untuk dioperasikan Tersus dalam rangka menunjang kegiatan usaha …. PT….;
2. Terkait dengan aspek lingkungan hidup, telah dilengkapi dengan persetujuan lingkungan yang diterbitkan oleh …. dengan Nomor …. tanggal …. atau dokumen rencana pengelolaan lingkungan;
3. PT …. bertanggung jawab penuh atas dampak yang ditimbulkan dari pembangunan Tersus;
4. Selanjutnya agar PT …. segera mengajukan permohonan perizinan berusaha penyesuaian Tersus kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut melalui aplikasi SEHATI;
5. (Tambah justifikasi/penjelasan lain jika perlu).
Demikian Berita Acara hasil peninjauan dan evaluasi dalam rangka kelayakan penyesuaian Tersus PT …. dibuat untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.
Yang melaksanakan peninjauan:
A. Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….
1. ….
Kantor KSOP/UPP …. 1 ….
2. ….
Kantor KSOP/UPP …. 2 ….
3. ….
Kantor KSOP/UPP …. 3 ….
4. ….
Kantor KSOP/UPP …. 4 ….
B. Distrik Navigasi Kelas ….
1. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 1 ….
2. ….
Distrik Navigasi Kelas …. 2 ….
C. PT ….
1. …. 1 ….
2. …. 2 ….
Mengetahui,
Kepala Kantor KSOP Kelas …./UPP Kelas ….
(Nama)
(Pangkat/Golongan)
CONTOH SURAT PERNYATAAN LAHAN
SURAT PERNYATAAN Nomor : ………
Sehubungan dengan Permohonan Perizinan Berusaha Penyesuaian Terminal Khusus PT …… di Desa …. Kecamatan …. Kabupaten ….. Provinsi ……, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………..
Jabatan : ………..
Alamat : ………..
Menyatakan bahwa tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan Tersus yang Kami usulkan sebagai lokasi Terminal Khusus merupakan lahan yang dipergunakan untuk kegiatan Terminal Khusus PT... , dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain.
Apabila ada keberatan terhadap lahan atau tanah yang kami sampaikan, menjadi tanggung jawab Kami sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, (dd/mm/yyyy)
(meterai Rp. 10.000)
(nama penanggung jawab)
Mengetahui,
(camat setempat)
NOMOR TENTANG
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA (PB-UMKU) TERMINAL KHUSUS DAN TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI MELALUI SISTEM ELEKTRONIK HUBLA TERINTEGRASI (SEHATI) DAN PETUNJUK PELAKSANAAN PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN TERMINAL KHUSUS/ TERMINAL UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DAN PENGOPERASIAN PEMANFAATAN GARIS PANTAI
FORMAT KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PENYESUAIAN TERMINAL UNTUK
KEPENTINGAN SENDIRI (TUKS)
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENYESUAIAN TUKS
Nomor : tempat, (dd/mm/yyyy) Klasifikasi :
Lampiran :
Hal : Permohonan Perizinan Berusaha Penyesuaian Terminal Untuk Kepentingan sendiri (TUKS) PT.…..
pada Desa/ Kelurahan. , Kecamatan...., Kabupaten/Kota , Provinsi .... Di Dalam Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan...
Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Dengan hormat disampaikan bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 Tahun 2021 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 89 Tahun 2018 tentang Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Perhubungan di Bidang Laut , dengan ini Kami PT... mengajukan permohonan untuk memperoleh perizinan berusaha penyesuaian Terminal Untuk Kepentingan sendiri (TUKS) terminal khusus ... pada Desa/ Kelurahan...., Kecamatan...., Kabupaten/Kota ..., Provinsi .... Di Dalam Daerah Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan Kepentingan Pelabuhan...
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir Kami sampaikan 1 (satu) berkas dokumen pemenuhan persyaratan yang terdiri dari:
1. Nomor Induk Berusaha Berbasis Risiko;
2. Izin Komersial/Operasional
3. Izin usaha (pertanian; kehutanan; perikanan; pertambangan dan penggalian; industri pengolahan; pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin; pengelolaan air, pengelolaan air limbah dan daur ulang; konstruksi; perdagangan besar; penyediaan akomodasi; kawasan pariwisata, taman wisata alam, dan tanaman nasional; kegiatan tertentu yang dalam pelaksanaan kegiatan memerlukan fasilitas dermaga)
*berdasarkan izin usaha yang dimiliki pemohon;
4. Salinan izin pengoperasian TUKS atau surat pernyataan bahwa TUKS telah beroperasi sebelum berlakunya PM 20 tahun 2017;
5. Tanda bukti status kepemilikan hak atas tanah atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah untuk kegiatan TUKS, dan surat pernyataan yang ditandatangani oleh penanggungjawab perusahaan yang menyatakan bahwa tanah tersebut merupakan tanah untuk kegiatan TUKS tersebut dan benar-benar di bawah penguasaan pemohon, serta tidak dalam status sengketa dengan pihak lain;
6. Berita acara peninjauan dan evaluasi penyesuaian TUKS oleh Syahbandar pada pelabuhan terdekat dan Distrik Navigasi Setempat yang paling sedikit memuat:
a. Data fasilitas sandar/tambat;
b. Koordinat geografis minimal 4 (empat) titik yaitu 2 (dua) titik di sisi dermaga/perairan dan 2 (dua) titik di darat;
c. Bahwa dari aspek keselamatan dan keamanan pelayaran serta teknis kepelabuhanan, TUKS masih layak digunakan;
d. Dokumentasi lapangan fasilitas TUKS.
7. Persetujuan lingkungan yang memuat kegiatan di bidang kepelabuhanan sesuai ketentuan perundang-undangan.
Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terima kasih.
Pemohon,
(...) Tembusan Yth:
1. Menteri Perhubungan;
2. Gubernur …..;
3. Bupati/Walikota ……;
4. Kepala KSOP …../Kepala Kantor UPP ...