FAKULTAS ……….
Form SPMI Pengendalian dan Rekaman Program MBKM
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PROGRAM MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA
UNIVERSITAS JAMBI
Fakultas Prodi
No. Form 19/MBKM/6/2021
Tanggal Pembuatan
Perguruan Tinggi UNIVERSITAS JAMBI Perguruan Tinggi/Lembaga Mitra
Bentuk Kegiatan Pembelajaran MBKM Yang Dilaksanakan
☐ Pertukaran Pelajar ☐ Kegiatan Wirausaha
☐ Magang/Praktik Kerja ☐ KKN Tematik
☐ Asistensi Mengajar ☐ Studi/Proyek Independen
☐ Penelitian/Riset ☐ Kegiatan Kemanusiaan
Model Konversi ☐ Structured-form ☐ Free-form
Dokumen Kerjasama ☐ Internal ☐ Eksternal
27 No Judul Dokumen No. Dokumen Revisi
ke-
Tanggal Uraian/Alasan Revisi Disahkan oleh Tanda Tangan
Pengelola UPPS Ketua Prodi
Direview oleh:
28 UNIVERSITAS JAMBI FAKULTAS ……….
Form SPMI Prosedur Tindakan Korektif Program MBKM
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF & PENCEGAHAN PROGRAM MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA
UNIVERSITAS JAMBI
Fakultas Prodi
No. Form 20/MBKM/7/2021
Jadwal Visitasi
Bentuk Kegiatan Pembelajaran Mbkm Yang Dilaksanakan
☐ Pertukaran Pelajar ☐ Kegiatan Wirausaha
☐ Magang/Praktik Kerja ☐ KKN Tematik
☐ Asistensi Mengajar ☐ Studi/Proyek Independen
☐ Penelitian/Riset ☐ Kegiatan Kemanusiaan
Model Konversi ☐ Structured-form ☐ Free-form
Daftar Potensi Ketidaksesuaian Penyelenggaraan Program Merdeka Belajar Kampus Merdeka Program Studi di Universitas Jambi
No Potensi Ketidaksesuaian Peraturan Terkait Ya
[1]
Tidak [0]
29
Kertas Kerja Audit Mutu No Jenis Temuan Jumlah Peraturan yg
Tidak Sesuai
Waktu Kejadian
Bukti Pendukung Akar Penyebab
Dampak/
Kerugian
Rekomendasi
Dokumen Wawancara Observasi
Pihak-Pihak Terkait
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 1)
2 2)
…
Pengelola UPPS Ketua Prodi
Direview oleh:
30 UNIVERSITAS JAMBI FAKULTAS ……….
Form SPMI Laporan Kesediaan Barang
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORM LAPORAN KESEDIAAN BARANG Fakultas
No. Form 21/ME/1/2021 Tanggal Pembuatan
BERITA ACARA KESEDIAAN BARANG
Pada hari ini, ……… Tanggal … …, Bulan …… ………, Tahun ………, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……….
NIP/NIK : ……….
Jabatan : Operator Persediaan
Menyatakan bahwa telah melakukan Stock Opname barang persediaan Semester …….. Tahun
………., sebagaimana terlampir dalam lampiran berita acara opname fisik (Stock Opname). Adapun data jenis barang yang harus dibeli meliputi;
No Jenis Barang Volume Satuan
1.
2.
3.
…
Demikian Berita Acara Persediaan ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui Oleh Dibuat Oleh
Kasub-bag UMBN Operator Persediaan
31
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JAMBI FAKULTAS ……….
Form SPMI Laporan Kerusakan Barang
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORM LAPORAN KERUSAKAN BARANG
Fakultas
No. Form 22/ME/2/2021
Tanggal Pembuatan
Tanggal Laporan Kerusakan : Nama Pelapor :
NO LOKASI JENIS KERUSAKAN TANGGAL
PENGERJAAN
PEMERIKSAAN
LANTAI RUANG FASILITAS USER
Jambi, 20….
Mengetahui:
Kasub-bag UBMN
……….
32 UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ………. Pemeliharaan Perlengkapan
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORM PEMELIHARAAN PERLENGKAPAN
Fakultas
No. Form 23/ME/3/2021 Tanggal Pembuatan
NO. ASET : NO. URUT :
MERK :
TYPE :
TANGGAL KETERANGAN PETUGAS TTD
Jambi, 20…………
Mengetahui:
Kasub-bag UBMN
………
33
KARTU PEMELIHARAAN RUANG KELAS
GEDUNG : NO. URUT :
RUANGAN :
TANGGAL KETERANGAN PETUGAS TTD
Jambi, 20….
Mengetahui:
Kasub-bag UBMN
………..
34
KARTU PEMELIHARAAN KURSI
GEDUNG : NO. URUT :
RUANGAN :
JUMLAH KURSI :
TANGGAL KETERANGAN PETUGAS TTD
Jambi, 20….
Mengetahui:
Kasub-bag UBMN
……….
35
KARTU PEMELIHARAAN PENERANGAN
GEDUNG : NO. URUT :
RUANGAN :
MERK LAMPU :
TANGGAL KETERANGAN PETUGAS TTD
Jambi, 20…
Mengetahui:
Kasub-bag UBMN
………
36
KARTU PEMELIHARAAN INFOCUS
GEDUNG : NO. URUT :
RUANGAN :
MERK :
TANGGAL KETERANGAN PETUGAS TTD
Jambi, 20..
Mengetahui:
Kasub-bag UBMN
……….
37
KARTU PEMELIHARAAN MADING
LOKASI : NO. URUT :
TANGGAL KETERANGAN PETUGAS TTD
Jambi, 20…
Mengetahui:
Kasub-bag UBMN
………
38 UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ………. Form SPMI Uji Fungsi
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI UJI FUNGSI Fakultas
Prodi
No. Form 24/ME/4/2021 Tanggal Pembuatan
BERITA ACARA UJI FUNGSI
Pada hari ini ………… tanggal ………bulan …………tahun………….., yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ………
Jabatan : Operator
2. Nama : ………
Jabatan : Rekanan
Bersama-sama telah melakukan uji fungsi barang………. untuk pengoperasian alat-alat sesuai dengan kapasitas yang tertera dalam spesifikasi teknis.
NO NAMA ALAT JUMLAH HASIL UJI FUNGSI
1. Berfungsi/Tidak
Berfungsi*)
…. Berfungsi/Tidak
Berfungsi*)
*) Coret yang tidak perlu
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 20…
Rekanan Kasub-bag UBMN
………... ………
Cc Catatan:
39
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JAMBI FAKULTAS ……….
Form SPMI Permintaan Barang
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI PERMINTAAN BARANG Fakultas
Prodi
No. Form 25/ME/5/2021 Tanggal Pembuatan
FORMULIR PERMINTAAN BARANG
NO
URUT NAMA BARANG TIPE
BARANG UKURAN SATUAN JUMLAH BARANG
Jambi, 20…
Diminta Oleh: Disetujui Oleh:
Kasub-bag UBMN
( ) (………)
Mengetahui:
(Kabag TU)
( ………)
40
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Form SPMI Kesediaan Peserta
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp….. Laman…… Email………….
No. Form 26/ME/6/2021 Tanggal Pembuatan
FORMULIR KESEDIAAN PESERTA Pelatihan/Workshop...
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIDN/ NIK : ...
Unit Kerja : ...
No. HP : ...
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop... di ...alamat..., yang akan dilaksanakan oleh ... pada hari ... tanggal ... Bulan.... Tahun...
Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, ...
Yang menyatakan,
(...)
Formulir agar dikembalikan ke Sekretariat Panitia paling lambat tanggal ... melalui WA ...
41
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Form SPMI Deskripsi Temuan Audit
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI DESKRIPSI TEMUAN AUDIT Fakultas
Prodi
No. Form 27/AMI/1/2021 Tanggal Pembuatan
Unit Kerja Tipe Audit Aspek Audit
Masa Audit Tanggal Audit Auditor
Nomor Urut Temuan Kode Temuan
Deskripsi Temuan Kriteria/Persyaratan Audit mutu sebagai Acuan temuan Akar Penyebab Resiko Mutu bagi keberlangsungan Akreditasi Program Studi
Rekomendasi Status temuan audit:
Mayor, Minor atao Observasi
Rencana Perbaikan dari UPPS
Jadwal Penyelesaian
Pihak yang berkompeten dalam penyelesaian tindak lanjut temuan
Pengelola UPPS Ketua Auditor
Direview oleh:
42
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Permintaan Tindakan Koreksi
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI
PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI Fakultas
Prodi
No. Form 28/AMI/2/2021 Tanggal Pembuatan
No. Referensi Standar Mutu
Jenis Temuan
Akar Penyebab Rencana Tindakan Pencegahan
Rencana Tindakan Perbaikan 1
2 3 4
….
Pengelola UPPS Ketua Prodi
Direview oleh:
43
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Form SPMI Daftar Hadir Peserta Pelaksanaan Audit
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI
DAFTAR HADIR PESERTA PELAKSANAAN AUDIT Fakultas
Prodi
No. Form 29/AMI/3/2021 Tanggal Pembuatan
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
Pengelola UPPS Ketua Prodi
Direview oleh:
44
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Form SPMI Rapat Tinjauan Manajemen
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Fakultas
Prodi
No. Form 30/AMI/4/2021 Tanggal Pembuatan
Hari, Tanggal Waktu Tempat Agenda Rapat Hasil Rapat Tinjauan Manajemen
Rencana Perbaikan dari UPPS/Prodi Jadwal Penyelesaian Pihak yang
berkompeten dalam penyelesaian tindak lanjut temuan
Peserta Rapat
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
Pengelola UPPS Ketua Auditor
Direview oleh:
45
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Form SPMI Verifikasi Tindakan Perbaikan
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI
VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN Fakultas
Prodi
No. Form 31/AMI/5/2021 Tanggal Pembuatan
No. Referensi Standar
Mutu
Jenis Temuan
Kategori Temuan
Tindakan Perbaikan
Verifikasi STATUS
Selesai Tidak Selesai 1
2 3 4
….
Pengelola UPPS Ketua Auditor
Direview oleh:
46
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Form SPMI Penilaian Ujian Tulis
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI PENILAIAN UJIAN TULIS Fakultas
Prodi
No. Form 32/AMI/6/2021 Tanggal Pembuatan
No. Soal Bobot
Nilai
Kategori Soal [Taksonomi Bloom]
CP MK CPL
Catatan:
Kategori Soal berdasarkan Taksonomi Bloom 1. ….
2. Dst.
Pengelola UPPS Ketua Prodi
Direview oleh:
47
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Form SPMI Verifikasi Soal Ujian
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI VERIFIKASI SOAL UJIAN Fakultas
Prodi
No. Form 33/AMI/7/2021 Tanggal Pembuatan
Tahun Akademik : ………..
Mata Kuliah/ Kode : ………..
Dosen : ………..
CPL : ………..
S (Sesuai); R (Revisi); G (Ganti)
No Aspek RPS Taksonomi Bloom
S R G S R G
1 CP MK 2 Jenis tes 3 Materi Tes 4 Konteks 5 Penilaian 6 Alokasi Waktu
Ketua Prodi Koordinator Rumpun Keahlian / Koord Peer Group MK
Direview oleh:
Masukan / Rekomendasi :
………
48
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS ……….
Audit Kesiapan Prodi Pengusul Akreditasi
Internasional
Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..
FORMULIR SPMI
INSTRUMEN AUDIT KESIAPAN PRODI PENGUSUL AKREDITASI INTERNASIONAL Fakultas
Prodi
No. Form 34/AMI/8/2021 Tanggal Pembuatan
1 Nama Prodi Tick
Hukum
THP
Kehutanan
Ekonomi Pembangunan
Kimia
2 Lembaga Akreditasi yg dituju : __________________________________________________
3 Ketua Tim Pengusul : __________________________________________________
4 PROSES USULAN PRODI
TAHAPAN (Tick) KETERANGAN
Masih dalam penjajakan dgn LA Target
Komunikasi Intensif dgn LA Target
Penyiapan dokumen dan persyaratan
Submit dokumen
Registrasi dan Pembayaran
Sudah ada jadwal Visitasi
Simulasi dan Persiapan Visitasi
VISITASI
Lainnya (sebutkan)
49 5 Kelengkapan Dokumen dan Persyaratan
Belum Ada Blm Lengkap Sdh lengkap Keterangan/
Rekomendasi (Tick)
1. Adopsi Kurikulum Berbasis OBE
2. Internal Quality Assurance-OBE Framework
3. SAR Prodi
4. Melakukan asesmen kecukupan (readiness)
6 GENERAL CRITERIA Blm
Ada
Blm Lengkap
Sdh Lengkap
Keterangan/Rekome ndasi
Constructive alignment of Vision/Mission & Expected
Graduate Attributes (EGA)
Program Educational Objectives (PEO)
Student Outcomes
Course Learning Objectives
Curriculum, Course Planning Delivery
Syllabus, Teaching Methods, Learning Activities, and Assessment Tools
Assessment & Evaluation
Institutional Assessment
Program Assessment
Course Assessment
Inputs and Feedback from Industry and Professional Orgs
Continues Quality Improvement (CQI) mechanism
International Collaborations
International Class
Others (Please Mention)
7 LAINNYA (Sebutkan)