PDF Formulir Sistem Penjaminan Mutu Internal

(1)

LEMBAGA PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN DAN PENJAMINAN MUTU UNIVERSITAS JAMBI

2021

FORMULIR SISTEM PENJAMINAN

MUTU INTERNAL

(2)

(3)

(4)

Pusat Penjaminan Mutu LP3M Kode/No: 01/FSPMI- 1/2021

FORMULIR SISTEM PENJAMINAN MUTU

INTERNAL

Tanggal: 28 Juni 2021 Revisi: 3

Halaman: 3

Proses

Penanggungjawab

Tanda Tangan

Nama Jabatan

Perumusan Dr. Syamsurizal, M.Si

Korpus Penjaminan Mutu LP3M Pemeriksaan Dr. Wiwaha Anas Sumadja, M.Sc Sekretaris LP3M

Penetapan Dr. Kamid, M.Si

Wakil Rektor Bidang Akademik

Pengendalian Dr. Adrefiza, M.A Ketua LP3M

(5)

No Form Nama Form Halaman

01/LK/1/2021 Form SPMI Kerjasama Tridharma 1

02/LK/2a/2021 Form SPMI Seleksi Mahasiswa Baru 2

03/LK/2b/2021 Form SPMI Mahasiswa Asing 3

04/LK/3a.1/2021 Form SPMI Dosen Tetap Program Studi 4

05/LK/3a.2/2021 Form SPMI Dosen Pembimbing Utama Tugas Akhir 5 06/LK/3a.3/2021 Form SPMI Ekuivalen Waktu Mengajar Penuh (EWMP)

Dosen Tetap Perguruan Tinggi

6

07/LK/3a.4/2021 Form SPMI Dosen Tidak Tetap 7

08/LK/3a.5/2021 Form SPMI Dosen Industri / Praktisi 8

09/LK/3b.1/2021 Form SPMI Pengakuan / Rekognisi DTPS 9

10/LK/3b.2/2021 Form SPMI Penelitian DTPS 10

11/LK/3b.3/2021 Form SPMI PkM DTPS 11

12/LK/3b.4.1/2021 Form SPMI Publikasi Ilmiah DTPS 12

13/LK/8b.1/2021 Form SPMI Pencapaian Prestasi Akademik Mahasiswa 13 14/MBKM/1/2021 Form SPMI Konversi Nilai Kegiatan Pertukaran Pelajar

Program MBKM

14 15/MBKM/2/2021 Form SPMI Konversi Nilai Kegiatan Pertukaran Pelajar Di

Luar Kampus Program MBKM

16 16/MBKM/3/2021 Form SPMI Penerbitan KHS Sementara Program MBKM 19 17/MBKM/4/2021 Perubahan Kontrak Mata Kuliah Program MBKM 21 18/MBKM/5/2021 Form SPMI Monev Implementasi Kebijakan Program

MBKM

23 19/MBKM/6/2021 Form SPMI Pengendalian dan Rekaman Program MBKM 26 20/MBKM/7/2021 Form SPMI Prosedur Tindakan Korektif Program MBKM 28

21/ME/1/2021 Form SPMI Laporan Kesediaan Barang 30

22/ME/2/2021 Form SPMI Laporan Kerusakan Barang 31

23/ME/3/2021 Form SPMI Pemeliharaan Perlengkapan 32

24/ME/4/2021 Form SPMI Uji Fungsi 38

25/ME/5/2021 Form SPMI Permintaan Barang 39

26/ME/6/2021 Form SPMI Kesediaan Peserta 40

27/AMI/1/2021 Form SPMI Deskripsi Temuan Audit 41

28/AMI/2/2021 Form SPMI Permintaan Tindakan Koreksi 42 29/AMI/3/2021 Form SPMI Daftar Hadir Peserta Pelaksanaan Audit 43

30/AMI/4/2021 Form SPMI Rapat Tinjauan Manajemen 44

31/AMI/5/2021 Form SPMI Verifikasi Tindakan Perbaikan 45

32/AMI/6/2021 Form SPMI Penilaian Ujian Tulis 46

33/AMI/7/2021 Form SPMI Verifikasi Soal Ujian 47

34/AMI/8/2021 Form Instrumen Audit Kesiapan Prodi Pengusul Akreditasi Internasional

48 DAFTAR ISI

(6)

1 SPMI Sistem Penjaminan Mutu Internal

2 LK Laporan Kinerja

3 MBKM Merdeka Belajar Kampus Merdeka

4 ME Monitoring dan Evaluasi

5 AMI Audit Mutu Internal

(7)

1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JAMBI FAKULTAS ……….

Form SPMI Kerjasama Tridharma

Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp………… Laman…….. Email……..

FORMULIR SPMI KERJASAMA TRIDHARMA Fakultas

Prodi

No. Form 01/LK/1/2021 Tanggal Pembuatan

No. Lembaga Mitra

Judul Kegiatan Kerjasama

Bidang Kerjasama

Manfaat bagi PS yang Diakreditasi

Waktu dan Durasi

Bukti Kerjasama

Tahun Berakhirnya

Kerjasama (YYYY)

Internasional Link URL…

1

…

Nasional

1

…

Wilayah /

Lokal

1

…

Pengelola UPPS Ketua Prodi

Direview oleh:

(8)

2 UNIVERSITAS JAMBI FAKULTAS ……….

Form SPMI Seleksi Mahasiswa Baru

FORMULIR SPMI SELEKSI MAHASISWA BARU Fakultas

Prodi

No. Form 02/LK/2a/2021 Tanggal Pembuatan

Tahun Akademik

Daya Tampung

Jumlah Calon Mahasiswa

Jumlah Mahasiswa Baru

Jumlah Mahasiswa Aktif

Sumber / Bukti Pendaftar Lulus

Seleksi Reguler Transfer^*) Reguler Transfer^*)

TS-4 Link URL

TS-3

TS-2

TS-1

TS

Jumlah

Direview oleh:

(9)

3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

Form SPMI Mahasiswa Asing

FORMULIR SPMI MAHASISWA ASING Fakultas

Prodi

No. Form 03/LK/2b/2021 Tanggal Pembuatan

No. Program Studi

Jumlah Mahasiswa Aktif

Jumlah Mahasiswa Asing Penuh Waktu

(Full-time)

Jumlah Mahasiswa Asing Paruh Waktu

(Part-time)

Sumber / Bukti

TS-2 TS-1 TS TS-2 TS-1 TS TS-2 TS-1 TS

1 Link URL

2

3

4

5

6

7

8

9

10

...

Direview oleh:

(10)

4

UNIVERSITAS JAMBI

FAKULTAS ……….

Form SPMI Dosen Tetap Program Studi

FORMULIR SPMI

DOSEN TETAP PROGRAM STUDI Fakultas

Prodi

No. Form 04/LK/3a.1/2021 Tanggal Pembuatan

N o.

Na ma Dos en

NIDN/N IDK

Pendidikan Pasca Sarjana

Bidan g Keahli

an

Kesesuai an dengan Kompet ensi Inti

PS

Jabata n Akade

mik

Sertifik at Pendidi

k Profesio

nal

Sertifikat Kompete

nsi/

Profesi/

Industri

Mata Kuliah

yang Diampu pada PS yang Diakredi

tasi

Kesesua ian Bidang Keahlia

n dengan

Mata Kuliah

yang Diampu

Mata Kulia

h yang Diam pu pada

PS Lain Magist

er/

Magist er Terapa

n/

Spesial is

Dokto r/

Dokto r Terap

an/

Spesia lis

1 Link

URL Link URL

2

3

…

NDT = (Dosen tetap pada PS)

NDTPS = (Dosen tetap sesuai bidang keahlian PS)

Direview oleh:

(11)

5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

Form SPMI Dosen Pembimbing Utama

Tugas Akhir

FORMULIR SPMI

DOSEN PEMBIMBING UTAMA TUGAS AKHIR Fakultas

Prodi

No. Nama Dosen

Jumlah Mahasiswa yang Dibimbing Rata-rata Jumlah Bimbingan

di semua Program/

Semester

Sumber / Bukti pada PS yang Diakreditasi pada PS Lain di PT

TS-2 TS-1 TS Rata-

rata TS-2 TS-1 TS Rata- rata

1 Link URL

2

3

4

5

…

Direview oleh:

(12)

6

Waktu Mengajar Penuh (EWMP) Dosen

Tetap Perguruan Tinggi

FORMULIR SPMI

EKUIVALEN WAKTU MENGAJAR PENUH (EWMP) DOSEN TETAP PERGURUAN TINGGI Fakultas

Prodi

No. Nama Dosen (DT) DTPS

Ekuivalen Waktu Mengajar Penuh (EWMP) pada saat TS dalam satuan kredit semester (sks)

Jumlah (sks)

Rata-rata per Semester

(sks) Pendidikan: Pembelajaran

dan Pembimbingan

Penelitian PkM

Tugas Tambahan

dan/atau Penunjang PS yang

Diakreditasi PS Lain

di dalam

PT

PS Lain di luar

PT

1

2

3

4

5

…

Rata2 DT

Rata2 DTPS

Direview oleh:

(13)

7

Form SPMI Dosen Tidak Tetap

FORMULIR SPMI DOSEN TIDAK TETAP Fakultas

Prodi

No .

Nam a Dose

n

NIDN/NID K

Pendidika n Pasca Sarjana

Bidang Keahlia

n

Jabatan Akademi

k

Sertifikat Pendidik Profesion

al

Sertifikat Kompetensi

/ Profesi/

Industri

Mata Kuliah

yang Diampu pada PS yang Diakredita

si

Kesesuaia n Bidang Keahlian dengan

Mata Kuliah

yang Diampu

Sumbe r / Bukti

1

2

…

Direview oleh:

(14)

8

Form SPMI Dosen Industri / Praktisi

FORMULIR SPMI DOSEN INDUSTRI / PRAKTISI Fakultas

Prodi

No. Nama Dosen

Industri/Praktisi NIDK Perusahaan/

Industri

Pendidikan Tertinggi

Bidang Keahlian

Sertifikat Profesi/

Kompetensi/

Industri

Mata Kuliah yang Diampu

Bobot Kredit (sks)

1 Link Url

2

3

…

Direview oleh:

(15)

9

Form SPMI Pengakuan / Rekognisi DTPS

FORMULIR SPMI

PENGAKUAN/ REKOGNISI DTPS Fakultas

Prodi

No. Form 09/LK/3b.1/2021 Tanggal Pembuatan

No. Nama Dosen Bidang

Keahlian

Rekognisi dan Bukti Pendukung

Sumber / Bukti Tingkat

Tahun (YYYY) Wilayah Nasional Interna-

sional

1

Sertifikat Keynote Speaker

Link URL

2

3

4

…

Jumlah

Direview oleh:

(16)

10

Form SPMI Penelitian DTPS

FORMULIR SPMI PENELITIAN DTPS Fakultas

Prodi

No. Sumber Pembiayaan Jumlah Judul Penelitian

Jumlah Sumber / Bukti

TS-2 TS-1 TS

1 a) Perguruan tinggi

b) Mandiri Link URL

2 Lembaga dalam negeri (diluar PT)

3 Lembaga luar negeri

Jumlah

Direview oleh:

(17)

11

Form SPMI PkM DTPS

FORMULIR SPMI

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PkM) DTPS Fakultas

Prodi

No. Sumber Pembiayaan Jumlah Judul PkM

TS-2 TS-1 TS

1 a) Perguruan tinggi

b) Mandiri Link URL

2 Lembaga dalam negeri (diluar PT)

3 Lembaga luar negeri

Jumlah

Direview oleh:

(18)

12

Form SPMI Publikasi Ilmiah DTPS

FORMULIR SPMI PUBLIKASI ILMIAH DTPS Fakultas

Prodi

No. Form 12/LK/3b.4.1/2021 Tanggal Pembuatan

No. Jenis Publikasi Jumlah Judul

TS-2 TS-1 TS

1 Jurnal penelitian tidak terakreditasi Link URL

2 Jurnal penelitian nasional terakreditasi

3 Jurnal penelitian internasional

4 Jurnal penelitian internasional bereputasi

5 Seminar wilayah/lokal/perguruan tinggi

6 Seminar nasional

7 Seminar internasional

8 Tulisan di media massa wilayah

9 Tulisan di media massa nasional

10 Tulisan di media massa internasional

Jumlah

Direview oleh:

(19)

13

Form SPMI Pencapaian Prestasi Akademik

Mahasiswa

FORMULIR SPMI

PENCAPAIAN PRESTASI AKADEMIK MAHASISWA Fakultas

Prodi

No. Program Mentoring

Target Capaian Tahun

Perolehan

Realisasi Prestasi

yang Dicapai

Sumber / Bukti Wilayah /

Lokal

Nasional Internasional

1 ^{Link URL}

2

…

Direview oleh:

(20)

Form SPMI Konversi Nilai Kegiatan Pertukaran Pelajar Program MBKM

FORMULIR SPMI

KONVERSI NILAI KEGIATAN PERTUKARAN PELAJAR PROGRAM MBKM Fakultas

Prodi

No. Form 14/MBKM/1/2021

Tanggal Pembuatan

BORANG KONVERSI NILAI KEGIATAN PERTUKARAN PELAJAR PROGRAM MERDEKA BELAJAR: KAMPUS MERDEKA

NAMA MAHASISWA NIM

SEMESTER PRODI ASAL

PERGURUAN TINGGI ASAL Universitas Jambi IDENTITAS MATA KULIAH

PRODI ASAL

Kode MK Nama Mata Kuliah sks SMT

Isi Kode MK.

Isi dengan nama MK yang ingin diselesaikan di Prodi asal.

IDENTITAS MATA KULIAH PRODI SASARAN

Isi Kode MK.

Isi dengan nama MK yang ingin diambil di Prodi sasaran.

(21)

15 BENTUK PERTUKARAN

PELAJAR

☐ Antar Prodi di Universitas Jambi

☒ Antar Prodi Sejenis di PT Lain

☐ Antar Prodi Berbeda di PT Lain

CPL PRODI YANG DIBEBANKAN PADA MATA KULIAH PRODI ASAL No. CPL. Tuliskan Rumusan CPL.

MATA KULIAH PRODI ASAL MATA KULIAH PRODI SASARAN

Kode MK Nama Mata Kuliah sks Kode MK Nama Mata Kuliah sks

CPMK PRODI ASAL CPMK PRODI SASARAN

No Uraian CPMK No Uraian CPMK

KOMPETENSI TAMBAHAN YANG DIDAPATKAN

(Dimasukkan ke dalam Surat Keterangan Pendamping Ijasah (SKPI)

Jumlah sks yang diakui di Prodi asal … sks

Hasil Akhir (Nilai) …

Catatan Tambahan

Direview oleh:

(22)

Form SPMI Konversi Nilai Kegiatan Pertukaran Pelajar Di Luar Kampus

Program MBKM

FORMULIR SPMI

KONVERSI NILAI KEGIATAN PERTUKARAN PELAJAR DI LUAR KAMPUS PROGRAM MBKM Fakultas

Prodi

No. Form 15/MBKM/2/2021

FORMULIR SPMI KONVERSI NILAI KEGIATAN PEMBELAJARAN PROGRAM MERDEKA BELAJAR: KAMPUS MERDEKA

INDEKS PRESTASI KUMULATIF CPL PRODI ASAL YANG

RELEVAN

………

IDENTITAS MATA KULIAH PRODI ASAL (Mencakup seluruh MK yang ingin dikonversi dari

Kegiatan Pembelajaran yang Dipilih)

Isi Kode MK.

Isi dengan nama MK yang ingin diselesaikan di Prodi asal.

(23)

17

BENTUK KEGIATAN PEMBELAJARAN MBKM

☐ Magang/Praktik Kerja ☐ Proyek Desa/KKN Tematik

☐ Asistensi Mengajar ☐ Studi/Proyek Independen

☐ Penelitian/Riset ☐ Kegiatan Kemanusiaan

☐ Kegiatan Wirausaha ☐ Studi/Proyek Terpadu Sumber endemic &

Kearifan Lokal Jambi

MODEL KONVERSI ☐ Structured-form ☐ Free-form

RENCANA TEMA KEGIATAN ………..

DESKRIPSI RINGKAS PILIHAN MBKM (KKN- Tematik)

……….

………

CPL PRODI YANG DIBEBANKAN PADA MATA KULIAH PRODI LAIN (Bila Tema Kegiatan Terkait dengan Prodi Lain):

……….

MATA KULIAH PRODI LAIN (YANG RELEVAN) KOMPETENSI TAMBAHAN YANG DIPEROLEH Kode MK Nama Mata Kuliah sks No Kompetensi

HARD-SKILL No Uraian CPMK

Kemampuan Sikap : Keterampilan Umum : Keterampilan Khusus : Penguasaan Pengetahuan :

Kode MK Nama Mata Kuliah sks SOFT-SKILL

No Uraian CPMK

Kemampuan Sikap : Keterampilan Umum :

(24)

18

Kode MK Nama Mata Kuliah sks

No Uraian CPMK

Kemampuan Sikap : Keterampilan Umum : Keterampilan Khusus : Penguasaan Pengetahuan :

KOMPETENSI TAMBAHAN YANG DIDAPATKAN

(Dimasukkan ke dalam Surat Keterangan Pendamping Ijasah (SKPI)

Perhitungan Jangka Waktu Kegiatan … jam per minggu

… hari kerja per minggu Lama Waktu Kegiatan Disetujui …. Minggu/Semester Jumlah sks yang diakui di Prodi asal … sks

Hasil Akhir (Nilai) (Untuk Structured-form, daftarkan nilai seluruh MK)

… Catatan Tambahan

Mengetahui,

Ketua Prodi ………

Fak. Universitas Jambi

Kota., Tanggal.

Pembimbing Akademik

Nama Lengkap NIP …..

(25)

19

Form SPMI Penerbitan KHS Sementara Program MBKM

FORMULIR SPMI

PENERBITAN KARTU HASIL STUDI SEMENTARA PROGRAM KAMPUS MERDEKA – MERDEKA BELAJAR Fakultas

Prodi

No. Form 16/MBKM/3/2021

FORMULIR PENERBITAN KARTU HASIL STUDI SEMENTARA PROGRAM KAMPUS MERDEKA – MERDEKA BELAJAR

PERGURUAN TINGGI ASAL Universitas Jambi PEMBIMBING AKADEMIK

PERGURUAN

TINGGI/LEMBAGA MITRA

☐ Pertukaran Pelajar ☐ Kegiatan Wirausaha

(26)

20

YANG DILAKSANAKAN ☐ Penelitian/Riset ☐ Kegiatan Kemanusiaan

☐ Studi/Proyek Terpadu Sumber daya Endemik dan Kearifan Lokal Jambi

HASIL STUDI

No Kode MK Nama MK sks Nilai Keterangan

TOTAL sks Indek Prestasi Sementara

CATATAN:

Mengetahui,

Kota., Tanggal.

(27)

21

Form SPMI Perubahan Kontrak Mata Kuliah Program MBKM

FORMULIR SPMI

PERUBAHAN KONTRAK MATA KULIAH

PROGRAM KAMPUS MERDEKA – MERDEKA BELAJAR Fakultas

Prodi

No. Form 17/MBKM/4/2021

FORMULIR PERUBAHAN KONTRAK MATA KULIAH PROGRAM KAMPUS MERDEKA – MERDEKA BELAJAR

PERGURUAN TINGGI ASAL Universitas Jambi PEMBIMBING AKADEMIK

PERGURUAN TINGGI/LEMBAGA MITRA

(28)

22

DILAKSANAKAN ☐ Penelitian/Riset ☐ Kegiatan Kemanusiaan

KRS AWAL KRS PERUBAHAN

No Kode MK Nama Mata Kuliah/Kegiatan Pembelajaran sks No Kode MK Nama Mata Kuliah/Kegiatan Pembelajaran

sks

TOTAL sks Asal TOTAL sks Perubahan

Catatan/Alasan Perubahan

Mengetahui,

Kota., Tanggal.

(29)

23

Form SPMI Monev Implementasi Kebijakan

Program MBKM

FORMULIR SPMI MONITORING DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI KEBIJAKAN MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA PROGRAM STUDI DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS JAMBI

Fakultas Prodi

No. Form 18/MBKM/5/2021

Jadwal Monev / Semester Semester …..

Prodi Target MBKM Unja ☐ Ya ☐ Tidak

A. Bentuk Kegiatan Merdeka Belajar Kampus Merdeka

No Bentuk Kegiatan Merdeka Belajar Kampus Merdeka

Implementasi/

Pelaksanaan

Jumlah Mhs Peserta

Prodi/

Lembaga Mitra

Tidak Ada

Rencana Sudah

1 Pertukaran Pelajar antar Prodi di Universitas Jambi

2 Pertukaran Pelajar Prodi Sejenis di antar Universitas

3 Pertukaran Pelajar antar Prodi antar Universitas

4 Magang/Praktik Kerja 5 Kegiatan Kewirausahaan 6 Asistensi Mengajar 7 Penelitian/Riset 8 KKN Tematik

9 Studi/Proyek Independen 10 Kegiatan Kemanusiaan

11 Inbound Pertukaran Pelajar antar Prodi di Universitas Jambi 12 Inbound Pertukaran Pelajar

Prodi Sejenis antar Universitas 13 Inbound Pertukaran Pelajar antar

Prodi antar Universitas

B. Ketersediaan Perangkat Implementasi Merdeka Belajar Kampus Merdeka

(30)

24 1 Panduan Pengembangan

Kurikulum MBKM

2 Panduan Pelaksanaan MBKM 3 SOP Pelaksanaan MBKM 4 Manual Mutu MBKM 5 Kebijakan SPMI MBKM

6 Kurikulum Berorientasi MBKM

C. Jumlah sks MK Berorientasi MBKM pada Kurikulum

No Bentuk Kegiatan Merdeka Belajar Kampus Merdeka Jumlah Mata Kuliah

sks 1 Pertukaran Pelajar antar Prodi di Universitas Jambi

2 Pertukaran Pelajar Prodi Sejenis di antar Universitas 3 Pertukaran Pelajar antar Prodi antar Universitas 4 Magang/Praktik Kerja

5 Kegiatan Kewirausahaan 6 Asistensi Mengajar 7 Penelitian/Riset 8 KKN Tematik

9 Studi/Proyek Independen 10 Kegiatan Kemanusiaan

11 Inbound Pertukaran Pelajar antar Prodi di Universitas Jambi 12 Inbound Pertukaran Pelajar Prodi Sejenis antar Universitas 13 Inbound Pertukaran Pelajar antar Prodi antar Universitas

Catatan: diisi dengan jumlah MK dan sks yang telah/akan tersedia pada kurikulum yang telah berorientasi MBKM

D. Sosialisasi Kebijakan MBKM

No. Pelaksana Sosialisasi Jumlah Kegiatan

Jumlah Peserta Sosialisasi

& Tingkat Pemahaman (%)

Dosen % Mahasiswa % Tendik % 1 Universitas Jambi

2 Fakultas 3 Prodi

E. Daftar Potensi Ketidaksesuaian Penyelenggaraan MBKM

No Potensi Ketidaksesuaian Catatan

1 2 3

(31)

25 Akar Penyebab :

Faktor-Faktor Pendukung

Rencana Tindak Lanjut dari Pimpinan:

...

Pihak-Pihak Terkait

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1)

2 2)

3 3)

4 4)

Dst

Dekan/Mewakili

Kota., Tanggal.

Penilai

Ketua Gugus Jaminan Mutu

(32)

Form SPMI Pengendalian dan Rekaman Program MBKM

FORMULIR SPMI PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PROGRAM MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA

UNIVERSITAS JAMBI

No. Form 19/MBKM/6/2021

Perguruan Tinggi UNIVERSITAS JAMBI Perguruan Tinggi/Lembaga Mitra

Bentuk Kegiatan Pembelajaran MBKM Yang Dilaksanakan

☐ Magang/Praktik Kerja ☐ KKN Tematik

Model Konversi ☐ Structured-form ☐ Free-form

Dokumen Kerjasama ☐ Internal ☐ Eksternal

(33)

27 No Judul Dokumen No. Dokumen Revisi

ke-

Tanggal Uraian/Alasan Revisi Disahkan oleh Tanda Tangan

Direview oleh:

(34)

Form SPMI Prosedur Tindakan Korektif Program MBKM

FORMULIR SPMI PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF & PENCEGAHAN PROGRAM MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA

UNIVERSITAS JAMBI

No. Form 20/MBKM/7/2021

Jadwal Visitasi

Bentuk Kegiatan Pembelajaran Mbkm Yang Dilaksanakan

☐ Magang/Praktik Kerja ☐ KKN Tematik

Model Konversi ☐ Structured-form ☐ Free-form

Daftar Potensi Ketidaksesuaian Penyelenggaraan Program Merdeka Belajar Kampus Merdeka Program Studi di Universitas Jambi

No Potensi Ketidaksesuaian Peraturan Terkait Ya

[1]

Tidak [0]

(35)

29

Kertas Kerja Audit Mutu No Jenis Temuan Jumlah Peraturan yg

Tidak Sesuai

Waktu Kejadian

Bukti Pendukung Akar Penyebab

Dampak/

Kerugian

Rekomendasi

Dokumen Wawancara Observasi

Pihak-Pihak Terkait

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1)

2 2)

…

Direview oleh:

(36)

Form SPMI Laporan Kesediaan Barang

FORM LAPORAN KESEDIAAN BARANG Fakultas

No. Form 21/ME/1/2021 Tanggal Pembuatan

BERITA ACARA KESEDIAAN BARANG

Pada hari ini, ……… Tanggal … …, Bulan …… ………, Tahun ………, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……….

NIP/NIK : ……….

Jabatan : Operator Persediaan

Menyatakan bahwa telah melakukan Stock Opname barang persediaan Semester …….. Tahun

………., sebagaimana terlampir dalam lampiran berita acara opname fisik (Stock Opname). Adapun data jenis barang yang harus dibeli meliputi;

No Jenis Barang Volume Satuan

1.

2.

3.

…

Demikian Berita Acara Persediaan ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh Dibuat Oleh

Kasub-bag UMBN Operator Persediaan

(37)

31

Form SPMI Laporan Kerusakan Barang

FORM LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Fakultas

No. Form 22/ME/2/2021

Tanggal Laporan Kerusakan : Nama Pelapor :

NO LOKASI JENIS KERUSAKAN TANGGAL

PENGERJAAN

PEMERIKSAAN

LANTAI RUANG FASILITAS USER

Jambi, 20….

Mengetahui:

Kasub-bag UBMN

……….

(38)

32 UNIVERSITAS JAMBI

FAKULTAS ………. Pemeliharaan Perlengkapan

FORM PEMELIHARAAN PERLENGKAPAN

Fakultas

NO. ASET : NO. URUT :

MERK :

TYPE :

TANGGAL KETERANGAN PETUGAS TTD

Jambi, 20…………

Mengetahui:

Kasub-bag UBMN

………

(39)

33

KARTU PEMELIHARAAN RUANG KELAS

GEDUNG : NO. URUT :

RUANGAN :

Jambi, 20….

Mengetahui:

Kasub-bag UBMN

………..

(40)

34

KARTU PEMELIHARAAN KURSI

GEDUNG : NO. URUT :

RUANGAN :

JUMLAH KURSI :

Jambi, 20….

Mengetahui:

Kasub-bag UBMN

……….

(41)

35

KARTU PEMELIHARAAN PENERANGAN

GEDUNG : NO. URUT :

RUANGAN :

MERK LAMPU :

Jambi, 20…

Mengetahui:

Kasub-bag UBMN

………

(42)

36

KARTU PEMELIHARAAN INFOCUS

GEDUNG : NO. URUT :

RUANGAN :

MERK :

Jambi, 20..

Mengetahui:

Kasub-bag UBMN

……….

(43)

37

KARTU PEMELIHARAAN MADING

LOKASI : NO. URUT :

Jambi, 20…

Mengetahui:

Kasub-bag UBMN

………

(44)

38 UNIVERSITAS JAMBI

FAKULTAS ………. Form SPMI Uji Fungsi

FORMULIR SPMI UJI FUNGSI Fakultas

Prodi

BERITA ACARA UJI FUNGSI

Pada hari ini ………… tanggal ………bulan …………tahun………….., yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ………

Jabatan : Operator

2. Nama : ………

Jabatan : Rekanan

Bersama-sama telah melakukan uji fungsi barang………. untuk pengoperasian alat-alat sesuai dengan kapasitas yang tertera dalam spesifikasi teknis.

NO NAMA ALAT JUMLAH HASIL UJI FUNGSI

1. Berfungsi/Tidak

Berfungsi*)

…. Berfungsi/Tidak

Berfungsi*)

*) Coret yang tidak perlu

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 20…

Rekanan Kasub-bag UBMN

………... ………

Cc Catatan:

(45)

39

Form SPMI Permintaan Barang

FORMULIR SPMI PERMINTAAN BARANG Fakultas

Prodi

FORMULIR PERMINTAAN BARANG

NO

URUT NAMA BARANG TIPE

BARANG UKURAN SATUAN JUMLAH BARANG

Jambi, 20…

Diminta Oleh: Disetujui Oleh:

Kasub-bag UBMN

( ) (………)

Mengetahui:

(Kabag TU)

( ………)

(46)

40

Form SPMI Kesediaan Peserta

Jalan Raya Jambi – Muara Bulian, KM.15 Mendalo Indah. Jambi 36361 Telp….. Laman…… Email………….

FORMULIR KESEDIAAN PESERTA Pelatihan/Workshop...

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...

NIDN/ NIK : ...

Unit Kerja : ...

No. HP : ...

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop... di ...alamat..., yang akan dilaksanakan oleh ... pada hari ... tanggal ... Bulan.... Tahun...

Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, ...

Yang menyatakan,

(...)

Formulir agar dikembalikan ke Sekretariat Panitia paling lambat tanggal ... melalui WA ...

(47)

41

Form SPMI Deskripsi Temuan Audit

FORMULIR SPMI DESKRIPSI TEMUAN AUDIT Fakultas

Prodi

No. Form 27/AMI/1/2021 Tanggal Pembuatan

Unit Kerja Tipe Audit Aspek Audit

Masa Audit Tanggal Audit Auditor

Nomor Urut Temuan Kode Temuan

Deskripsi Temuan Kriteria/Persyaratan Audit mutu sebagai Acuan temuan Akar Penyebab Resiko Mutu bagi keberlangsungan Akreditasi Program Studi

Rekomendasi Status temuan audit:

Mayor, Minor atao Observasi

Rencana Perbaikan dari UPPS

Jadwal Penyelesaian

Pihak yang berkompeten dalam penyelesaian tindak lanjut temuan

Pengelola UPPS Ketua Auditor

Direview oleh:

(48)

42

Permintaan Tindakan Koreksi

FORMULIR SPMI

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI Fakultas

Prodi

No. Referensi Standar Mutu

Jenis Temuan

Akar Penyebab Rencana Tindakan Pencegahan

Rencana Tindakan Perbaikan 1

2 3 4

….

Direview oleh:

(49)

43

Form SPMI Daftar Hadir Peserta Pelaksanaan Audit

FORMULIR SPMI

DAFTAR HADIR PESERTA PELAKSANAAN AUDIT Fakultas

Prodi

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Direview oleh:

(50)

44

Form SPMI Rapat Tinjauan Manajemen

FORMULIR SPMI

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Fakultas

Prodi

Hari, Tanggal Waktu Tempat Agenda Rapat Hasil Rapat Tinjauan Manajemen

Rencana Perbaikan dari UPPS/Prodi Jadwal Penyelesaian Pihak yang

berkompeten dalam penyelesaian tindak lanjut temuan

Peserta Rapat

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Direview oleh:

(51)

45

Form SPMI Verifikasi Tindakan Perbaikan

FORMULIR SPMI

VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN Fakultas

Prodi

No. Referensi Standar

Mutu

Jenis Temuan

Kategori Temuan

Tindakan Perbaikan

Verifikasi STATUS

Selesai Tidak Selesai 1

2 3 4

….

Direview oleh:

(52)

46

Form SPMI Penilaian Ujian Tulis

FORMULIR SPMI PENILAIAN UJIAN TULIS Fakultas

Prodi

No. Soal Bobot

Nilai

Kategori Soal [Taksonomi Bloom]

CP MK CPL

Catatan:

Kategori Soal berdasarkan Taksonomi Bloom 1. ….

2. Dst.

Direview oleh:

(53)

47

Form SPMI Verifikasi Soal Ujian

FORMULIR SPMI VERIFIKASI SOAL UJIAN Fakultas

Prodi

Tahun Akademik : ………..

Mata Kuliah/ Kode : ………..

Dosen : ………..

CPL : ………..

S (Sesuai); R (Revisi); G (Ganti)

No Aspek RPS Taksonomi Bloom

S R G S R G

1 CP MK 2 Jenis tes 3 Materi Tes 4 Konteks 5 Penilaian 6 Alokasi Waktu

Ketua Prodi Koordinator Rumpun Keahlian / Koord Peer Group MK

Direview oleh:

Masukan / Rekomendasi :

………

(54)

48

Audit Kesiapan Prodi Pengusul Akreditasi

Internasional

FORMULIR SPMI

INSTRUMEN AUDIT KESIAPAN PRODI PENGUSUL AKREDITASI INTERNASIONAL Fakultas

Prodi

1 Nama Prodi Tick

Hukum

THP

Kehutanan

Ekonomi Pembangunan

Kimia

2 Lembaga Akreditasi yg dituju : __________________________________________________

3 Ketua Tim Pengusul : __________________________________________________

4 PROSES USULAN PRODI

TAHAPAN (Tick) KETERANGAN

Masih dalam penjajakan dgn LA Target

Komunikasi Intensif dgn LA Target

Penyiapan dokumen dan persyaratan

Submit dokumen

Registrasi dan Pembayaran

Sudah ada jadwal Visitasi

Simulasi dan Persiapan Visitasi

VISITASI

Lainnya (sebutkan)