Judul Dokumen: Revisi : 00 Fomulir HSE
Dokumen No.: Page:
K3/FORM-09 1 of 1 INSPECTION CHECKLIST FOR ELECTRICAL PANELS
DAFTAR PEMERIKSAAN PANEL ELEKTRIK
Date of Inspection Tanggal
Pemeriksaan : Project
Proyek : Owner
Pemilik
:
No Location
Lokasi
Equipment No Nomor Peralatan
Power Source Sumber Tenaga
Inspection Sticker
Stiker Pemeriksaan
Indicators (V, A, etc) Indikator (V, A, dsb)
ELCB
Cover with Warning Sign
Ditutup dengan Tanda Peringatan
Plug & Socket Condition
Kondisi Steker & Soket
Cable Insulation Isolasi Kabel
Earth / Ground System
Sistim Ground / Bumi
Cables Condition Kondisi Kabel
GoodBaik RejectedDitolak GoodBaik RejectedDitolak NATidak Ada GoodBaik RejectedDitolak GoodBaik RejectedDitolak GoodBaik RejectedDitolak GoodBaik RejectedDitolak GoodBaik RejectedDitolak GoodBaik RejectedDitolak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)
