01. FORM Inspeksi Forklift

Judul Dokumen: Revisi: 00 Fomulir HSE

Dokumen No.: Halaman:

K3/FORM-07 1 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FORKLIFT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK FORKLIFT

Date of Inspection

Tanggal Pemeriksaan :

Project

Proyek :

Location of Inspection Lokasi Pemeriksaan :

Identification Number Nomor Identifikasi : Contractor

Kontraktor :

SWL

Beban Kerja Aman :

S/N Items to Check

(Bagian Pemeriksaan ) Yes /

(Aman) No

(Tidak) Remarks

(Keterangan)

A. PROPER EQUIPMENT STANDARD 1.

Engine condition

Kondisi mesin

2.

RPM Meter / hour meter Pengukur RPM / pengukur jam

3.

Oil pressure gauge Pengukur tekanan oli

4.

Engine lube oil Minyak pelumas mesin

5.

^{Fuel meter}Pengukur bahan bakar

6.

Temperature indicator Indikator suhu

7.

Brake fluid Minyak rem

8.

Body ( cabin ) Bodi (kabin )

9.

^Battery _Batere

10.

Muffler & exhaust system Saringan & sistim pembuangan

11.

^Radiator_Pendingin

12.

Brake ( lining )

Rem ( kampas )

13.

Rear view mirror Kaca spion belakang

14.

Tires / crawler condition Kondisi ban / rantai penggerak

15.

Hydraulic system Sistim hidrolik

16.

^{Head lamp}Lampu depan ( utama )

17.

^{Brake lamp}_{Lampu rem}

18.

Signal lamp Lampu sinyal

19.

^{Lift chain}Rantai pengangkat

20.

Fork bracket Braket garpu

21.

Hydraulic hose & connection Selang hidrolik & sambungannya

*Please indicate  for Yes, NA for No accordingly

*Silahkan beri tanda  untuk Ya, NA untuk Tidak Berlaku

Judul Dokumen: Revisi: 00 Fomulir HSE

Dokumen No.: Halaman:

K3/FORM-07 2 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FORKLIFT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK FORKLIFT

S/N Items to Check

(Bagaian Pemeriksaan)

Yes /

(Aman)

No

(Tidak)

Remarks

(Keterangan-keterangan)

B. SAFETY DEVICE 1.

Fire extinguisher

Pemadam api (APAR)

2.

Reverse alarm Alaram mundur

3.

SWL marking

Tanda / tulisan SWL

4.

Colour code Kode warna

5.

Moving part protection Pelindung bagian yang bergerak

6.

Exhaust insulation Isolasi saluran pembuangan

7.

^Horn_Klakson

8.

Emergency Shut Down Saklar / Tombol Darurat

9.

Spark arrestor

Penahan percikan bunga api

C. LAIN-LAIN 1.

Driving License (SIO)

Surat Ijin Mengemudi / Surat Ijin Operator (SIO)

2.

Forklift Certificate Sertifikat Forklift

*Please indicate  for Yes, NA for No accordingly

*Silahkan beri tanda  untuk Ya, NA untuk Tidak Berlaku

Comments / Recommendations Komentar / Rekomendasi

Inspected by Site Supervisor

Diperiksa oleh Pengawas Lapangan Acknowledged by HSE Officer

Diketahui oleh HSE Officer`

Name

Nama : Name

Nama :

Position

Jabatan : Position

Jabatan :

Sign

Tanda Tangan :

Sign

Tanda Tangan :