Judul Dokumen: Revisi : 00 Fomulir HSE
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-02 1 of 2
SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR CRANE
Daftar Pemeriksaan Keselamatan Untuk Crane
Date of Inspection
Tangal Pemeriksaan : Project
Proyek :
Location of Inspection
Lokasi Pemeriksaan : Identification Number
Nomor Identifikasi : Owner
Pemilik : SWL
Beban Kerja Aman : Type of Crane
Jenis Kren :
S/No Items to Check
(Pemeriksaan) Good Rejected
NA Remarks
(Keterangan-keterangan) 1 Operator certificate
(Sertifikat operator / Surat Ijin Operator (SIO)) 2 Third party certificate (load test)
Sertifikat dari pihak ketiga (pengujian beban)
3 Wiper
Penyapu 4 Horn
Klakson
5 Emergency Shut Down system Sistim saklar darurat
6 Hydraulic system and hose condition Sistim hidrolik dan kondisi selangnya 7 Leveling Indicator Devices
Alat penunjuk kemiringan kren 8 Lightings
Lampu-lampu
9 Boom Angle Indicator Alat penunjuk kemiringan boom
10 Safety sign (at counter weight) (English & Bahasa)
Rambu keselamatan (pada bobot pengimbang) (dalam bahasa Inggris & Indonesia)
11 Swing alarm Alaram swing 12 Cabin condition
Kondisi kabin 13 Load indicator
Indikator beban 14 Limit switch
Saklar terbatas 15 Safety latch
Palang keselamatan
16 Battery connection and protective cover Sambungan batere dan tutup pelindungnya 17 Engine and fuel system (leaks)
Mesin dan sistim bahan bakar (kebocoran) 18 Tires / tracks condition
Kondisi ban / jalar 19 Insulation of exhaust
Isolasi dari saluran pembuangan 20 Electrical cable connection, isolation
Isolasi, sambungan kabel elektrik 21 Load chart (in English / Indonesia)
Tabel beban (dalam bahasa Inggris / Indonesia) 22 SWL, radius, boom length (clearly marked)
SWL, jangkauan, panjang boom (ditandai dengan jelas)
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)
Judul Dokumen: Revisi : 00 Fomulir HSE
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-02 2 of 2
SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR CRANE
Daftar Pemeriksaan Keselamatan Untuk Crane
S/No Items to Check
(Pemeriksaan) Good Rejected
NA Remarks
(Keterangan-keterangan) 23 Colour code
Kode warna
24 Maintenance log book Buku catatan pemeliharaan 25 Daily Log book
Buku Catatan Harian 26 O&M Maintenance Sticker
Stiker perawatan O&M
27 Wire rope condition (socket & clips) Kondisi tali kawat (slip & soket) 28 Outrigger function
Fungsi outrigger 29 First aid kit
Perlengkapan P3K 30 Fire extinguisher
Pemadam api
Please indicate √ For Good, Rejected, and NA(Silahkan beri tanda √ untuk Baik, Ditolak dan Tidak Berlaku)
*Note / Catatan: Good(Baik) Rejected (Ditolak) NA: Not Applicable (Tidak Berlaku)
Comments / Recommendations Komentar / Rekomendasi
Inspected By
Diperiksa Oleh Witnessed By
Disaksikan Oleh Acknowledged by Supervisor
Diketahui Oleh Supervisor
Rigger Safety Officer Production Rep.
