PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS REJAI
Jalan Dwi Kora Desa Rejai Kec. Bakung Serumpun Kode Pos 29873 Email: [email protected]
No. RM :
Nama : L / P
Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
PENGKAJIAN MEDIS PASIEN UNIT GAWAT DARURAT
(dilengkapi dalam waktu 1 jam pertama pasien masuk UGD)
1. Tiba di UGD : Jam :
2. Waktu Periksa : Alamat :
Diperoleh dari : Jaminan :
Hubungan dengan Pasien : No. Kepesertaan :
3. Cara Masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Menggunakan kursi roda Menggunakan Stretcher
4. Asal Masuk : Datang Sendiri Rujukan dari _________________
TRIASE
Triase Primer Triase Sekunder
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENSI TANDA VITAL URGENSI
NON URGENSI/
FALSE EMERGENCY
KEMATIAN JALAN NAPAS
Sumbatan Bebas
Ancaman
Keadaan Umum: Bebas Bebas Kaku Mayat
Lebam Mayat Pembusukan
PERNAPASAN
Henti Napas Bradipnoe Sianosis
Takipnoe Mengi Neonatus : RR
> 45 x/i Suhu >38 oC Tanda-Tanda Dehidrasi
Suhu: oC
SpO2: %
Nadi: x/mnt
RR: x/mnt
TD: mmHg
Normal Mengi
RR Normal
SIRKULASI
Henti Jantung Nadi Tidak Teraba
Akral Dingin
Nadi Teraba Lemah
Bradikardia Takikardia Pucat Akral Dingin CRT >2 detik
Nadi Kuat Takikardia TDS >160 mmHg
TDD >100 mmHg
Nadi Kuat HR Normal TDS <140 mmHg
TDD <90 mmHg Imunisasi:
Ya Tidak
KESADARAN
GCS <9 Kejang Tidak Ada Respon
GCS 9-12 Gelisah Hemiparesis Nyeri Dada
Riwayat Alergi:
Makanan Obat Lain-lain
GCS >12 Apatis Somnolen
GCS 15
PENILAIAN NYERI (VAS)
PETUGAS TRIASE Nama dan Tanda Tangan
(………) ALERGI:
Nyeri : [ ] Ya [ ] Tidak
Penyebab : ...
Kualitas : ...
Lokasi : ...
Durasi : ...
TRIASE MATERNAL Level 1
(Resusitasi) Level 2
(Emergensi) Level 3
(Urgensi) Level 4
(Kurang Urgen) Level 5
(Non-Urgensi)
Asesmen Ulang Terus-menerus Setiap 15 menit Setiap 15 menit Setiap 30 menit Setiap 60 menit
Tanda/Gejala Persalinan atau Kehilangan Cairan
Curiga persalinan segera Prolaps tali pusat
<37 minggu, kontraksi rahim tiap <5 menit <37 minggu, keluar cairan
dari vagina Persalinan tidak
direncanakan
≥37 minggu, kontraksi setiap 2-4 menit
Kontraksi setiap >5 menit Keluar cairan dari vagina
≥37 minggu
Pematangan serviks ANC
Perdarahan Antenatal Perdarahan vaginal aktif Riwayat perdarahan sebelumnya
Bercak darah Asesmen Janin Tidak ada pergerakan janin Berkurangnya pergerakan
janin
DJJ abnormal
NST ECV Tanda/Gejala Hipertensi
dan Neurologis
Kejang
Kehilangan / berkurangnya kesadaran
Nyeri kepala berat tiba-tiba Gangguan pengelihatan,
nyeri ulu hati
Gejala seperti stroke
Nyeri kepala ringan / sedang / subakut Edema
Penanganan lebih lanjut hipertensi
Nyeri kepala kronik
Nyeri Nyeri berat akut di perut /
panggul Nyeri dada
Nyeri perut ringan / sedang Nyeri punggung
Nyeri pinggang
Rasa tidak nyaman akibat kehamilan
Trauma Abdomen Trauma mayor - penetrasi Trauma mayor - tumpul Trauma minor Terjatuh, tidak ada trauma langsung ke perut
Tanda-Tanda Infeksi Demam, menggigil, nyeri
tekan rahim
Mual / muntah / diare + dehidrasi sedang
Mual / muntah / diare + dehidrasi ringan
Mual / muntah / diare
Pernapasan Distres pernapasan berat Distres pernapasan sedang Distres Pernapasan ringan Kesehatan Mental /
Penggunaan Obat-Obatan Psikotropika
Resiko tinggi penggunaan obat-obatan psikotropika Depresi dengan percobaan
bunuh diri
Krisis situasional (fisik, emosi)
Gejala putus obat (contoh cemas/agitasi, mual, muntah)
Keinginan bunuh diri
Depresi tanpa keinginan bunuh diri
PETUGAS TRIASE Nama dan Tanda Tangan
(………)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD
1. Keluhan Utama:
2. Pemeriksaan Fisik: TD ……….mmHg HR ...x/menit RR ...x/menit T ...oC BB ……….Kg
a. Breathing (B1) d. Bladder (B4)
Pergerakan dada : Simetris Tidak Simetris Pemakaian otot bantu nafas : Ada Tidak ada
Batuk : Produktif Tidak produktif
Alat bantu nafas : Tidak ada Ada...
Urin : Jumlah : ……..…cc Warna: ………..
Kesulitan BAK : Tidak Ya e. Bowel (B5)
b. Blood (B2) Mukosa bibir : Kering Lembab
Lidah : Kotor Bersih
Diare : Tidak Ya, frekuensi: ……x/hari Konstipasi : Tidak Ya, sejak: ………..
Asites : Tidak Ya
Muntah : Tidak Ya, frekuensi: …………..x
Nyeri telan : Tidak Ya
CRT : ≤2 detik >2 detik
Irama Jantung : Reguler Ireguler
Edema : Tidak Ya, lokasi...
JVP : Normal Meningkat
c. Brain (B3) f. Bone (B6)
Tingkat kesadaran : CM Somnolen Sopor
Apatis Delirium Koma
GCS : E: ... M: ... V: ...
Ggn pengelihatan : Tidak Ya; ...
Turgor : Baik Jelek
Akral : Hangat Dingin
Lain-lain
Fraktur : Tidak Ya
3. Asesmen Nyeri
SKALA NYERI Nyeri : Tidak Ya Tidak terukur
Frekuensi : Jarang Hilang-timbul Terus-menerus
Kualitas : Tumpul Tajam Panas
Lokasi :
Skala :
Penyebab : 4. Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual
a. Status Psikologi : Kooperatif Cemas Depresi Marah Kecenderungan bunuh diri b. Status Mental : Kooperatif Curiga penganiayaan/penelantaran Ada masalah perilaku
Sebutkan ...
c. Status Sosial
Tempat Tinggal : Rumah Panti Apartemen Lainnya ...
Kerabat : Nama ... Hubungan ... Telepon ...
Hubungan pasien dengan keluarga : Baik Tidak baik d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang bisa
dilakukan : ...
e. Status Pernikahan : Menikah Belum menikah Duda/Janda Nilai-nilai kepercayaan yang diyakini
Terkait dengan kesehatan : ...
Tidak terkait dengan kesehatan : Ya Tidak f. Status Pekerjaan & Ekonomi : Ya Tidak
Pekerjaan : ...
Yang melakukan pembiayaan : Pasien Keluarga Lain-lain ...
Risiko Jatuh
MORSE FALL SCALE
(PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA) N
O
FAKTOR RISIKO SKALA NILAI SKOR
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
a. Ya b. Tidak
25 0 2. Diagnosis sekunder (>2
diagnosis medis)
a. Ya b. Tidak
15 0 3. Alat bantu jalan a. Berpegangan pada benda-benda sekitar
b. Tongkat/kruk/walker
c. Tidak menggunakan alat bantu/kursi
30 15 0 4. Pasien terpasang infus a. Ya
b. Tidak
20 0 5. Cara berjalan/berpindah a. Terganggu
b. Lemah
c. Normal/bedrest
20 10 0 6. Status mental a. Lupa keterbatasan/orientasi tidak baik
b. Mengetahui kemampuan diri/orientasi baik
15 0 TOTAL SKOR
Catatan:
Risiko Rendah : 0 – 24 Risiko Sedang : 25 – 50 Risiko Tinggi : ≥51
HUMPTY DUMPTY SCALE
(PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK 1 BULAN – 18 TAHUN) N
O
FAKTOR RISIKO SKALA NILAI SKOR
1. Usia a. <3 Tahun
b. 3 – 7 Tahun c. 7 – 13 Tahun d. >13 Tahun
4 3 2 1
2. Jenis Kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
2 1
3. Diagnosis a. Kelainan neurologi
b. Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal.
nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, dll) c. Kelainan psikis/perilaku
d. Diagnosis lainnya
4 3 2 1 4. Gangguan Kognitif a. Keterbatasan daya pikir
b. Orientasi sekitar berkurang c. Orientasi sekitar baik
3 2 1 5. Faktor Lingkungan a. Riwayat jatuh tempat tidur saat bayi-anak /
diletakkan di tempat tidur dewasa
b. Pasien menggunakan alat bantu / bayi dalam ayunan mebel
c. Pasien berada di tempat tidur d. Di luar ruang rawat
4 3 2 1 6. Pembedahan / sedasi /
anestes
a. Dalam 24 jam b. Dalam 48 jam
c. >48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi
3 2 1 7. Penggunaan
Medikamentosa
a. Bermacam-macam obat digunakan:
Obat sedatif (kec. Pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic
b. Salah satu dari pengobatan di atas c. Pengobatan lain / tidak ada obat
3
2 1 TOTAL SKOR
Catatan:
Risiko Rendah : 7 - 11 Risiko Tinggi : ≥12
SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY
(PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN LANSIA >65 TAHUN) N
O
ITEM PENILAIAN NILAI KETERANGAN NILAI SKOR
1. Riwayat Jatuh
a. Apakah pasien datang ke RS karena jatuh?
b. Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir?
Ya/Tida k Ya/Tida
k
Salah satu jawaban Ya - 6
2. Status Mental
a. Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola piker tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
b. Apakah pasien disorientasi? (salah menyebut waktu, tempat atau orang)
c. Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas)
Ya/Tida k
Ya/Tida k Ya/Tida
k
Salah satu jawaban Ya – 14
3. Penglihatan
a. Apakah pasien memakai kacamata?
b. Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?
c. Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau kerusakan penglihatan berat lainnya?
Ya/Tida k Ya/Tida
k Ya/Tida
k
Salah satu jawaban Ya - 1
4. Kebiasaan berkemih
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturnal)
Ya/Tida k
Ya - 2
5. Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan Kembali ke tempat tidur)
a. Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)
b. Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan
c. Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
d. Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total
0 1 2 3
Jumlah nilai transfer dan mobilitas Nilai total Skor
0 – 3 0
4 - 6 7
6. Mobilitas
a. Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) b. Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) c. Menggunakan kursi roda
d. Immobile (tidak bisa bergerak sendiri
0 1 2 3 TOTAL SKOR
Catatan:
Risiko Rendah : 0 – 5 Risiko Sedang : 6 – 16 Risiko Tinggi : 17 - 30
SKRINING GIZI
(BERDASARKAN MALNUTRITION TOOL)
PARAMETER NILAI SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju longgar c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut?
1-5 Kg 6-10 Kg 11-15 Kg
>15 Kg
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak b. Ya
0 2 1 2 3 4
0 1
TOTAL SKOR Catatan:
Tidak Beresiko : 0 – 1
Beresiko : 2 – 3 (Asuhan gizi oleh dietisen) Malnutrisi : >3
STATUS KEHAMILAN Tidak Hamil
Hamil, Gravida:
(jika pasien hamil lanjutkan ke pengkajian ponek) PENGKAJIAN PONEK
a. Riwayat Menstruasi:
Siklus haid:...hari Lama haid:...hari Volume Darah:...ml b. Pengalaman Menstruasi:
Dismenore Menoragia Metroragia Lain-lain ……….
c. Riwayat Kehamilan & Persalinan Sebelumnya
Kehamilan Tahun
Persalinan Tempat
Persalinan Umur
Kehamilan Jenis
Persalinan Penyulit Keadaan BBL
d. Riwayat Perkawinan:...kali Usia Perkawinan:...Tahun e. Pemeriksaan Fisik Khusus Ponek
1. HPHT: ……….. G: P: A: Hidup:
2. Pemeriksaan Fisik
Mata : Pandangan kabur Berkunang-kunang Konjungtiva : Anemis : Ya Tidak
Sklera : Ikterik : Ya Tidak
Dada & Aksila : Mamae asimetris/simetris Aerola mamae hiperpigmentasi
Puting susu menonjol Tumor Lain-lain ……….
3. Pemeriksaan Obstetrik
Abdomen : Membesar dengan arah memanjang Melebar Pelebaran Vena Linea Alba Linea Nigra Striae Lividae Striae Albicans Palpasi TFU :... cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
4. Luka bekas operasi : Tidak Ada Ada 5. Genitalua/VT
Kotor Keputihan Berbau Tidak ada kelainan Lain-lain ...
6. Diagnosis Kebidanan
1. ...
2. ...
3. ...
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
□ Nyeri □ Pola tidur
□ Mobilitas/ aktivitas □ Integritas kulit
□ Perawatan diri □ Infeksi
□ Keselamatan pasien □ Nutrisi
□ Pengetahuan/komunikasi □ Pola nafas
□ Keseimbangan cairan dan elektrolit □ Tumbuh kembang
□ Suhu tubuh □ Jalan nafas/pertukaran gas
PEMBERIAN OBAT INFUS
Pukul Nama Obat/Infus Dosis Rute Diberikan Oleh
PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)
Pediatri Dewasa Geriatri Obstetri & Ginekologi
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Tumbuh Kembang :
Riwayat Obstetri & Ginekologi :
Riwayat Penggunaan Obat :
Riwayat Pemeriksaan di luar Puskesmas:
Tidak Ya, terdiri dari: Laboratorium USG
Rontgen CT-Scan
Lain-lain...
Riwayat Pengobatan di luar Puskesmas : Tidak Ya, ...
Riwayat Alergi Riwayat Alergi : Tidak ada
Ada, yaitu:... Makanan,... Obat... Udara Reaksi berupa : ...
Pemeriksaan Fisik
KU : Sensorium : GCS : E M V
TD : Nadi : RR : Suhu :
Kepala :
Thorax :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genital :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DIAGNOSA :
TALAKSANA :
Dokter Jaga Nama dan Tanda Tangan
(………)
KONSELING, INFORMASI DAN EDUKASI Tanggal/Ja
m Profesi Materi Evaluasi
Nama dan Tanda Tangan
Pemberi Edukasi
Nama dan Tanda Tangan
Penerima Edukasi
TINDAKAN LANJUTAN
Pindah Ruangan Dirujuk Meninggal Diobservasi Rawat Jalan Kamar Bersalin
Rawat Inap
Faskes Tujuan: Pukul:
KONDISI PASIEN SAAT KELUAR DARI IGD
Tanda Vital GCS
TD : mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
T : oC
E M V
PENKES PASIEN PULANG Makan/Minum Obat Teratur
Diet
Jaga Kebersihan Luka
Lain-lain...
Yang Melakukan Pengkajian
Nama Jam Tanggal T. Tangan
Dokter Mulai:
Selesai:
Perawat/Bidan Mulai:
Selesai:
