TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
No rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin : P/L Tanggal Lahir : Alamat :Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase
Tanggal:….. Jam:……
Keluhan Utama
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL o Tidak ada respons o Merespon nyeri o Kejang
RESPONS AWAL o Merespon suara
RESPONS AWAL o Sadar
o KU lemah
RESPONS AWAL o Sadar
o KU baik
JALAN NAFAS o Obstruksi
JALAN NAFAS o Ancaman Obstruksi
JALAN NAFAS o Bebas
JALAN NAFAS o Bebas
PERNAFASAN o Henti nafas
(apneu’gasping) o Sesak nafas berat o RR < 10x/ menit o RR > 32x/ menit o Sianosis
PERNAFASAN o Sesak nafas o RR >32x/ menit
PERNAFASAN o Sesak nafas o RR normal
PERNAFASAN o Normal
SIRKULASI o Henti jantung o Nadi lemah o Akral dingin
o Pengisian kapiler > 2 detik
SIRKULASI o Nadi irregular
SIRKULASI o Nadi kuat
SIRKULASI o Nadi kuat
o KATEGORI 1 RESUSITASI
o KATEGORI 2 EMERGENCY
o KATEGORI 3 URGENSI
o KATEGORI 4 NON URGENSI KATEGORI 5 PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : ……..
o Tindakan di UGD o Rujuk ke : …..
Petugas Triase
Tanda Tangan & Nama Lengkap