LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) NOMOR : 0028.P/DIR/2023
TANGGAL : 05 September 2023 PT PLN (Persero)
...
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) INSTALASI / SAMBUNGAN LISTRIK 1 FASA
NOMOR : ...
Pada hari ini,... tanggal ... bulan ... tahun ...
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
No.Induk : ...
Jabatan : ...;
1. Nama : ...
NIP/NRP : ...
Jabatan : ...;
2. Nama : ...
NIP/NRP : ...
Jabatan : ...;
2. Nama : ...
No.Induk : ...
Jabatan : ...;
masing-masing sebagai Pelaksana Lapangan P2TL, berdasarkan Surat Tugas
Nomor : ... tanggal ...;
Di dampingi / tidak di dampingi oleh Institusi yang Berwenang dalam penegakan Hukum P2TL:
berdasarkan Surat Tugas dari :
...
Nomor : ... tanggal ...;
telah melaksanakan P2TL dengan cara pemeriksaan Instalas! Sambungan Tenaga Listrik Pemakaian Tenaga Listrik pada bangunan atau persil, dengan data sebagai berikut : - No. Gardu
- Nama / Alamat dalam rekening - ID Pelanggan
- Tarif / Daya tersambung / Peruntukan
: ...
: ...
: ...
: ... / ...
P L N
No :
dengan disaksikan oleh Pemakai Tenaga Listrik atau yang mewakili Nama
Alamat
No. Identitas (KTP / SIM / Passport Pekerjaan
Yang bertanggungjawab atas Bangunan atau Persil yang diperiksa tersebut, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
: ...
: ...
: ...1) : ...
A. DATA PEMERIKSAAN APP
B. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN:
1. Keadaan Instalasi Listrik dan Alat Ukur Pembatas (APP) diperiksa : DITEMUKAN / TIDAK DITEMUKAN / INDIKASI PELANGGARAN 2. Hasil pemeriksaan / Indikasi yang ditemukan :
C. TINDAKAN YANG DILAKUKAN:
Dilakukan / tidak dilakukan Pemutusan Sementara Dilakukan / tidak dilakukan Pembongkaran Rampung
...
...
...
...
...
...
Tindakan Teknis yang lain :
PERALATAN SATUAN KONDISI SAAT
PEMERIKSAAN PENGGANTIAN NO
KWH meter 1
2
3
Ada / tidak ada Dilakukan / tidak - Merk
- Tahun
- Putaran / pulse Putaran / kWh Pulse / kWh - Segel terpasang Buah
- Jenis - Acuan
- Segel terpasang - Jenis
- Acuan
- Segel terpasang - Jenis
- Acuan - Tahun
- Tahun
- Tahun
Plastik / Timah Metrologi PLN (kode seri)
Plastik / Timah PLN (kode seri)
Plastik / Timah PLN (kode seri)
Plastik / Timah PLN (kode seri)
Plastik / Timah PLN (kode seri) Plastik / Timah Metrologi PLN (kode seri) PEMBATAS
Kotak APP - Kapasitas
- Merk A
buah
buah Pakai / Tidak Pakai / Tidak
P L N
No :
D. PROSES PENYELESAIAN
Untuk menyelesaikan atas Pelanggaran yang ditemukan oleh Petugas (Tim) P2TL sesuai hasil pemeriksaan tersebut di atas, Pemakai tenaga listrik atau yang diberi kuasa yang bertanggungjawab atas pemakaian tenaga listrik di Persil sebagaimana tersebut di atas, diminta datang ke:
Kantor PT PLN (Persero):
Bagian Alamat Hari / tanggal
: ...
: ...
: ...
: ...
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampirannya diberikan kepada Pemakai tenaga listrik atau yang diberi kuasa.
Pemakal Tenaga Listrik/
Wakil Pemakal Tenaga Listrik Tim P2TL
Keterangan :
1) Coret yang tidak diperlukan
2) Diisi nama terang dan tanda tangan Ketua Tim P2TL Pegawai PLN (...)
(...)
(...) (...)2)
(...) Saksi
