LAMPIRAN III PENGUMUMAN
Surabaya , 11 Okotober 2023 Yth.
Menteri Perindustrian Republik Indonesia
Up. Kepala Biro Organisasi dan Sumber Daya Manusia di
Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap : LUCKY NATALIA
Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA. 16 DESEMBER 1993 Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3578205612930002
Program Studi : S1. PENDIDIKAN SENI TARI DRAMA DAN MUSIK Jabatan yang dilamar : GURU SENI BUDAYA
Jenis Kebutuhan : Umum
Lokasi Unit Penempatan : SMK SMTI BANDA ACEH
Alamat Sesuai KTP : DUSUN KOPEN RT.006 / RW. 002 KEL. GENTENG KULON Nomor HP/Telepon : 083832566024
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja *) di Lingkungan Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/
sebagai berikut:
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan Penerbitan KTP dari Dinas Dukcapil asli;
2. Pas foto formal berwarna dengan latar belakang merah;
3. Scan Ijazah asli dan Transkrip nilai asli;
4. Scan Surat Pernyataan yang ditandatangani dengan tinta berwarna dan telah dibubuhi dengan Meterai Elektronik (e-Meterai) Rp. 10.000,- secara sah;
5. Dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi/kebutuhan jabatan yang saya lamar.
Saya menyatakan bahwa seluruh data/dokumen yang saya sampaikan adalah benar.
Apabila di kemudian hari ditemukan data/dokumen yang tidak benar, saya bersedia menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada pengadaan/seleksi Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 2023 dan siap menerima konsekuensi hukum atas perbuatan saya sesuai peraturan perundangan-undangan.
Demikian, atas kesempatan yang diberikan saya menyampaikan terimakasih.
Hormat saya,
LUCKY NATALIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : LUCKY NATALIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SURABAYA, 16 DESEMBER 1993 No. KTP/Identitas : 3578205612930002
Agama : KRISTEN
Alamat : DUSUN KOPEN RT.006 / RW. 002 KEL. GENTENG KULON
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
6. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja/unit di lingkungan Kementerian Perindustrian di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Perindustrian;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Surabaya, 11 Oktober 2023 Yang membuat pernyataan,
LUCKY NATALIA
