No. Register Faskes
PUSKESMAS AJIBARANG 1 2
Kode Provinsi
NAMA FASKES/ 2
JARINGAN/JEJARING
No. Jaringan/Jejaring Faskes
1. Petugas Entri Data
6 :
0
1
3
Lembar
0
Bulan :R/I/KB/20
Kode Kabupaten/
Kota
3
REGISTER PELAYANAN KB
ISTRI
8
NO.
PELAYANAN BERGERAK
TANGGAL
PASCA KEGUGURAN
INFORMED CONSENT
17
PESERTA KB
22
KEGAGALAN TIDAK
2
TANGGAL LAHIR
19
9 14
OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN APBD
23
MANDIRI
NAMA
NO. HANDPHONE
11
STATUS PESERTA KB (Kode) PASCA PERSALINAN
16
PENCABUTAN APBN
ALAMAT
13 15
KOMPLIKASI BERAT
1
NAMA SUAMI
PENCABUTAN DAN
20
7 18
LAINNYA
6
3 21 24
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
5
BPJS KESEHATAN
12
4 10
JENIS TINDAKAN (Kode)
Kasus (Kode)
PENGGUNAAN ASURANSI
SUMBER ALOKON
V 5
2024
12 6 10
1 3 4
7 8 9 11
05-Feb-2024 FAISOL 3 5 2 6 1 8 5 8 7 0 0 0 0 0 4 NURUL MUALIFAH 18-Jul-2000 AJIBARANG WETAN 2/2 2 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0
1 0
05-Feb-2024 ARIYANTO 3 3 1 2 1 2 5 5 5 9 8 0 0 0 1 TRI SURANI 15-May-1998 SAMBIREJO WONOKERTO 3 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0
2 0
05-Feb-2024 FERIYANTO 3 3 2 9 0 4 6 4 2 9 2 0 0 0 2 MONICA IRNI ANGGRENI 24-Dec-1992 CIBERUNG 4/4 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
3 1
05-Feb-2024 RUDY CAHYONO 3 3 0 2 1 8 6 7 2 9 8 0 0 0 1 LARASATI MUJI AYU R 27-Feb-1998 DARMAKRADENAN 3/7 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
4 0
05-Feb-2024 ISFENDI 3 3 0 2 1 6 5 6 2 9 6 0 0 0 4 SINTA DEVA FERDIANA 16-Feb-1996 KRACAK6/5 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
5 0
05-Feb-2024 CANDRA YUGO S 3 3 0 1 2 1 7 0 8 9 7 0 0 0 3 PIPIT NURWATI 30-Aug-1997 JLN PASIR EMAS/ CILACAP SELATAN 3 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0
6 0
12-Feb-2024 KARSONO 3 3 0 2 1 4 5 2 1 9 3 0 0 0 2 TOIFAH 12-Nov-1993 KARANGBAWANG 2/5 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
7 1
12-Feb-2024 JIYO 3 3 0 2 1 4 5 5 0 6 8 0 0 1 0 MURDIYAH 15-Oct-1968 AJIBARANG WETAN 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
8 1
12-Feb-2024 TULUS 3 3 0 2 1 4 4 6 5 8 6 0 0 0 2 UMI SAHILAH 01-May-1986 CIBERUNG 1/3 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
9 0
12-Feb-2024 JUWANTORO 3 3 0 2 1 4 5 7 2 9 1 0 0 0 2 SULISTIOWATI 17-Dec-1991 CIBERUNG 2 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0
10 1
12-Feb-2024 FAUZAN 3 3 0 2 1 4 6 3 8 0 1 0 0 0 2 TRI AGUSTINA 23-Aug-2001 AJIBARANG WETAN 3/2 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
11 0
12-Feb-2024 DODIK PANGESTU 3 3 0 2 1 4 6 2 1 0 0 0 0 0 1 YOSY SANTI 22-Nov-2000 KRACAK 1/5 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
12 1
12-Feb-2024 RIYADI 3 3 0 2 1 4 4 3 8 8 9 0 0 0 2 KARSINAH 03-Aug-1989 TIPAR KIDUL1/3 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
13 0
19-Feb-2024 SUHANTONO 3 3 0 2 1 4 6 0 1 8 3 0 0 0 5 ERNI TASARI 20-Nov-1983 TIPAR KIDUL 5/7 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
14 1
19-Feb-2024 SUWITO 3 3 0 2 1 4 6 3 8 8 0 0 0 0 1 WAIDAH 23-Aug-1980 DARMAKRADENAN 3 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0
15 0
26-Feb-2024 TEGUH DWI PAMUJI 3 3 0 2 1 4 4 9 3 9 8 0 0 SHINTA AYUNDA TIARA AJIBARANG KULON KECAMATAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
AJIBARANG BANYUMAS JAWA
2 03-Dec-1998
16 0 0
26-Feb-2024 AAN SETIAWAN 3 3 0 2 1 8 4 4 1 9 6 0 0 0 4 LILIES ARI ANDRIYANI 04-Jan-1996 KRACAK 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
17 0
26-Feb-2024 RATIM 3 3 2 9 1 2 6 6 2 8 8 0 0 0 5 KARLINAH 26-Feb-1988 TIPAR KIDUL 3/3 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0
18 0
26-Feb-2024 DODI ASMOKO 3 3 0 2 1 4 4 4 2 8 3 0 0 0 1 KHOTIMAH 04-Dec-1983 DARMAKRADENAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
19 1
26-Feb-2024 SUDIRO 3 3 0 2 1 4 4 8 1 9 5 0 0 0 1 SITI NURROHMAH 08-Jan-1995 AJIBARANG KULON 4/5 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
20 0
26-Feb-2024 ARIF K 3 3 0 2 1 4 5 4 2 0 3 0 0 0 2 DELA SAWA 14-Dec-2003 BANTERAN 1/1 3 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0
21 1
26-Feb-2024 WACHIDIN 3 3 0 2 1 4 6 1 4 7 7 0 0 0 4 SITI ROHIROH 21-Apr-1977 AJIBARANG WETAN 3 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0
22 0
26-Feb-2024 RADITYA 3 3 0 3 0 5 6 8 1 0 8 0 0 0 2 WINDA LESTARI 28-Jan-2008 AJIBARANG KULON 2/4 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
23 0
Peserta KB Baru
2)
Peserta KB Ulangan 3 5 Pil Progestin Implan 1 Batang
8
3 : 1 :
:
IUD 4 :
: Suntikan 3 Bulanan
11 Tubektomi Peserta KB Ganti
: : Kondom
:
1 7
4
1)
Suntikan 3 Bulanan Pil Kombinasi
Komplikasi : :
Keterangan Kode
Vasektomi 6
STATUS PESERTA KB
: 10
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
Suntikan 1 Bulanan
Implan 2 Batang
SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
: 2
9 2
:
:
:
Lembar
LAMPIRAN R/I/KB/20
No. Jaringan/
Jejaring Faskes
2
Lamp.R/I/KB/20
Kode Provinsi
3
No. Register Faskes
PUSKESMAS AJIBARANG 1 3
Kode Kabupaten/
Kota
6 :
Bulan :
NAMA FASKES/ 0
JARINGAN/JEJARING
2 2
0
1. Petugas Entri Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB
PENCABUTAN
8
JUMLAH
PESERTA KB BARU (PB)
TOTAL PB
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Untuk Peserta KB Ulangan)
6
0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 2
PB PASCA PERSALINAN
0
PB DAN KESERTAAN JKN
10
PELAYANAN ULANG PESERTA KB ULANGAN
11 SUNTIKAN
IMPLAN IMPLAN IMPLAN SUNTIKAN IMPLAN IMPLAN SUNTIKAN IMPLAN SUNTIKAN IMPLAN IUD IUD IMPLAN IUD IMPLAN IMPLAN IUD IMPLAN SUNTIKAN IMPLAN IUD
9 13
6
KOMPLIKASI BERAT NO.
PELAYANAN KASUS
KEGAGALAN
0 PB PASCA
KEGUGURAN
1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0
5 12
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Untuk PB)
GANTI CARA
10 6
METODE KONTRASEPSI
1
0
0 13
0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0
7 PB JKN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0
14
PB NON JKN
6
0 0
0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1
3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12
7 9
V 6
8
2024
11 10
4 5
1 3
0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0
Banyumas ,
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
KABUL HARSONO, S.KM
( ...) 196411271987031006
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
