AD

(1)

Dermatitis Atopik (AD/DA)

(2)

Pengantar

• Dermatitis atopik sering disebut sebagai “Eksim” adalah penyakit kronik dan seringkali ‘relaps” yang sering menyebabkan kerusakan lapisan epidermal kulit

• Dermatitis atopik dapat mengurangi kualitas hidup penderitanya karena menyebabkan ketidaknyamanan disebabkan rasa gatal dan lesi yang dapat mempengaruhi interaksi sosial dan menganggu tidur.

(3)

Epidemiologi

• Dermatitis atopik adalah penyakit yang tidak menular yang menyerang sekitar 10% populasi dewasa dan 7-17% anak-anak diseluruh dunia.

• Jumlah insiden dan tingkat keparahan setara antara pria dan wanita, pada berbagai kelompok etnis.

• Dermatitis atopik dapat terjadi pada waktu anak-anak dan dapat berlanjut hingga dewasa. Sekitar 60% anak yang mengalami penyakit ini akan mengalami gejala sampai usia dewasa.

(4)

Epidemiologi (lanj)

•

Sekitar 75-80% penderita dermatitis atopik mempunyai

riwayat keluarga dengan dermatitis atau paling sedikit

mengalami satu gejala atopic triad (asma, dermatitis atopik,

dan rhinitis allergi

)

(5)

Etiologi

• Umumnya penyebab dari dermatitis atopik tidak diketahui.

Biasanya berhubungan dengan faktor genetik dan faktor lingkungan yang disebut sebagai “Pencetus”

• Senyawa iritan dapat menimbulkan gejala DA pada orang yang mewarisi”Atopi”

• Beberapa faktor pencetus diantaranya adalah alergen, senyawa kimia, serat sintetik, mandi tanpa pelembab, rokok, debu, jamur dan infeksi kulit.

(6)

Etiologi

• Penelitian pada individu dengan AD menunjukkan adanya ketidak seimbangan antara sitokin TH1 yang dibutuhkan dalam berjalannya sistem imun yang baik dan sitokin TH2 yang menyebabkan reaksi alergi.

• Ketidak seimbangan ini dapat menyebabkan rusaknya sistem imun dan menyebabkan inflamasi akut pada kulit yang ditandai dengan adanya plak kering, merah dan sangat gatal walaupun tidak disertai infeksi

(7)

Gejala dan Tanda

• AD adalah penyakit gatal kronik dan berulang (relaps). Gejala akan menjadi parah disebabkan faktor tertentu seperti kehamilan dan infeksi.

• Berdasarkan awal mula terkena serangan AD dikelompokkan dalam tiga kelompok yaitu : AD Infantile (1 bulan sampai 1 tahun), AD anak (1-17tahun), dan AD dewasa.

(8)

• Penyebaran lesi umumnya bervariasi tergantug umur, sedangkan awal mula serangan beragam akut dan subakut

• Bayi umunya mengalami lesi yang simetris pada lutut, wajah, dan permukaan kulit yang luas (dada, punggung). Lesi dapat meluas ke permukaan pelipatan sendi, tempat yang tertutup popok. Bila mengenai kulit kepala, dapat menyebabkan rambut rontok.

(9)

• Orang dewasa umumnya mengalami lesi pada pelipatan siku dan lutut, kelopak mata atas, tangan, lengan, kaki dan leher. Lesi jarang terjadi pada ketiak, lipatan paha dan daerah gluteal, bila terjadi, harus dipertimbangkan adanya penyakit lain.

• Kegiatan menggaruk khususnya malam hari akan menyebabkan keluarnya darah. Anak dengan AD sering tidak dapat menahan menggaruk pada waktu mengikuti pelajaran sekolah dan menyebabkan terganggunya konsentrasi serta kegiatan belajar.

• Manifestasi lain berupa kulit kering, sukar berkeringat, gatal-gatal terutama bila berkeringat.

(10)

Diagnosa

Dokter akan mndiagnosa seseorang sebagai dermatitis atopik setelah melakukan pemeriksaan :

1.

Pemeriksaan darah perifer : Ditemukan eosinofilia dan peningkatan kadar IgE

2.

Dermatografisme putih : Penggoresan pada kulit akan

menimbulkan warna merah lalu pucat selama 2 detik sampai 5 menit, tidak timbul edema.

3.

Disuntik asetilkolin 1/5000 menyebabkan kepucatan selama

1 jam

(11)

• Hanifin and Rajka14 published the first major and minor diagnostic

criteria for AD in 1980. These diagnostic criteria include the presenceof pruritus, with three of more of the following:

• 1. History of flexural dermatitis, or dermatitis of the facein children younger than 10 years of age

• 2. History of asthma or allergic rhinitis in the child or a first-degree relative

• 3. History of generalized xerosis (dry skin) within the past year

• 4. Visible flexural eczema

• 5. Onset of rash before 2 years of age

(12)

Diagnosis banding

• Dermatitis seboroika

• Neurodermatitis

• Psoriasis

• Penyakit imunodefisiensi

(13)

Table 1

Distinguishing Features Among Types of Dermatitis

Type of Dermatitis Distinguishing Features/Comments

Neurodermatitis A single patch of itchy rashes in prominent areas of the body (e.g., arms, legs, scalp) that are easy to scratch. Not related to family history.

Seborrheic Acute or subacute presentation. Apparent in the scalp and

characterized by rounded or irregular lesions covered with yellow or brown-gray greasy scales. Not related to family history.

Psoriasis Localized patches apparent on scalp, buttocks, and nails.

Immunodeficiency Patient must have history of recurrent infections. disorder

Atopic dermatitis Acute or subacute presentation of dry, itchy skin. Presentation of lesions is age-dependent. Patients most likely have family history of AD.

(14)

Terapi

• Terapi Non Farmakologi

- Pemberian emolien

- Pembalutan

- Berendam dalam lar. Bikarbonat

- Fototerapi

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

Emmolient

• Emmolient dapat mengurangi dan menghilangkan gatal, melalui pembentukan lapisan minyak diatas lapisan kulit. Beberapa obat bekerja dengan membentuk lapisan hidrofobik dan lainnya membentuk senyawa yang berikatan dengan air.

• Bentuk sediaan : Lotions, Creams, Ointments Combination soap/emollient

• Kebanyakan emolient dapat digunakan dengan aman dan efektif tanpa efek samping, oleh sebab itu merupakan pilihan utama pada kebanyakan pasien pada semua kelompok usia dengan eksim yang ringan.

• Juga digunakan sebagai Terapi ajuvant pada terapi dengan obat lain

(22)

• Emolien menyejukkan, menghaluskan, dan melembabkan kulit dan diindikasikan untuk semua penyakit kulit bersisik (seperti iktiosis).

• Efek obat-obat ini singkat dan sebaiknya tetap sering dioleskan walaupun telah terjadi perbaikan. Emolien berguna pada penyakit eksim kering, dan kurang baik pada psoriasis

• Sediaan sederhana seperti krim yang mengandung air sesuai untuk beberapa pasien dengan kulit yang kering namun sediaan yang lebih berminyak meliputi parafin putih yang lembut, salep emulsi, dan salep parafin putih cair yang lembut juga tersedia.

(23)

• Tingkat keparahan, keinginan pasien dan lokasi pemberian obat seringkali menentukan pemilihan emolien. Beberapa bahan kadang dapat

menyebabkan sensitisasi dan ini sebaiknya dicurigai bila timbul reaksi eksematosa.

• Kalamin dan seng oksida dapat ditambahkan karena berguna dalam eksim kering. Dapat dicampur bahan penebal seperti talk dan kaolin.

(24)

• Sediaan seperti krim dengan dasar salep dan salep emulsi dapat

digunakan sebagai bahan pengganti sabun untuk pencuci tangan dan untuk mandi.

• Penggunaannya digosokkan pada kulit sebelum dibilas seluruhnya.

• Penambahan minyak untuk mandi dapat juga membantu

• sediaan yang mengandung antibakteri harus dihindarkan kecuali bila ada infeksi atau jika ada keluhan yang berulang. U

• rea digunakan sebagai pelembab. Digunakan dalam kondisi kulit bersisik dan berguna pada pasien lanjut usia. Urea dipakai dengan obat topikal seperti kortikosteroid untuk meningkatkan penetrasi.

(25)

• Pada neonatus, sediaan emolien yang berbasis parafin bebas pengawet dapat melembabkan kulit tanpa mempengaruhi flora kulit normal. Zat seperti minyak zaitun juga digunakan.

Pembentukan blisters (epidermolysis bullosa) atau iktiosis dapat

dihilangkan dengan mengoleskan cairan dan salep parafin putih yang lembut sambil menunggu hasil pemeriksaan kulit.:

(26)

Table 2

Treatments Used in the Management of AD

00C ate gor y

Mechanism of

Action Agents Dosing Side Effects Comments

Top ical Cor tico ster oid s*

Corticosteroids

suppress the immune system by decreasing the function of the lymphatic system, reducing

immunoglobulin and complement

concentrations, precipitating

lymphocytopenia, inhibiting the transport of immune complexes across the capillary membrane, and (possibly) interfering with antigen-antibody binding.

Class 1 (superpot ent)

Class 2 (potent) Class 3 (upper mid- strength) Class 4 (mid- strength) Class 5 (lower mid- strength) Class 6 (mild) Class 7 (least potent)

Higher-potency agents: Apply thin layer to affected area once or twice daily for up to two weeks.

Other agents: Apply thin layer two or four times daily to affected area, depending on severity, as directed.

Short-term: Stinging on application (for potent preparations).

Medium - to long-term: Local

complications (e.g., skin thinning, striae, glaucoma from prolonged periocular use, contact sensitization, tolerance) and systemic effects (e.g. suppresion of the hypo-thalamic-pituitary-adrenal axis, Cushing's syndrome).

First-line therapy for patients of all ages with moderate to severe eczema. Use the lowest effective potency;

mild-or high-potency agents should not be used on the face, intertriginous areas, or in infants or small children

(27)

Kortokosteroid Topikal

• Corticosteroids suppress the immune system by decreasing the function of the lymphatic system, reducing immunoglobulin and complement concentrations, precipitating lymphocytopenia, inhibiting the transport of immune complexes across the capillary membrane, and (possibly) interfering with antigen-antibody binding.

• Kortikosteroid topikal berdasarkan potensinya terbagi atas:

• Class 1

(superpotent) Class 2

(potent) Class 3

(upper mid-strength) Class 4

(mid-strength) Class 5

(lower mid-strength) Class 6 (mild)

Class 7

(least potent

(28)

Penggunaan Kortikosteroid Topikal

• Higher-potency agents: Apply thin layer to affected area once or twice daily for up to two weeks.

• Other agents: Apply thin layer two or four times daily to affected area, depending on severity, as directed.

(29)

• Short-term: Stinging on application (for potent preparations).

Medium - to long-term: Local complications (e.g., skin thinning, striae, glaucoma from prolonged periocular use, contact sensitization, tolerance) and systemic effects (e.g. suppresion of the hypo-thalamic-pituitary- adrenal axis, Cushing's syndrome

(30)

Kortikosteroid Topikal

• First-line therapy for patients of all ages with moderate to severe eczema.

Use the lowest effective potency; mild-or high-potency agents should not be used on the face, intertriginous areas, or in infants or small children

(31)

Topical Calcineurin Inhibitors

• May be especially useful on delicate sites (e.g., face, neck). Indicated for mild to moderate eczema in adults and children 2 years and older. Continue as long as signs and symptoms persist; discontinue if resolution occurs (for tacrolimus, continue applications for one week after symptoms have cleared.)

• Penetrates inflamed epidermis to inhibit T cell activation by blocking transcription of proinflammatory cytokine genes, such as IL-2, interferon gamma, IL-4, and IL-10. Blocks catalytic function of calcineurin.

• Contoh Obat :Pimecrolimus 1%

Tacrolimus

• Cara Pakai : Apply thin layer to affected area twice daily.

Apply 0.03% or 0.1% ointment to affected area twice daily

• Efek samping : Short term: Skin irritation at the application site (e.g., transient burning sensations, erythema, pruritus)

Long-term (greater than five years): Safety unknown

(32)

Systemic Calcineurin Inhibitor

•

Immunosuppresion occurs through the inhibition of lymphokine production and release, including IL-2 or 1-cell growth factor

•

Obat : Cyclosporine Adult dose:

2 mg/kg/day PO

divided twice daily; pediatric dose: 3 to 5 mg/kg/day PO

•

ESO: Tremor, headache, gum hyperplasia, GI upset, infection,

hypertension, hepatotoxicity, nephrotoxicity Discontinue

therapy if no response within six weeks. Routinely monitor

blood pressure and hepatic and renal function.

(33)

Oral Antihistamines

• H1-antagonists do not prevent the release of histamine but rather

compete with free histamine for binding at H1-receptor sites. To illustrate, blockade of H1-receptors suppresses the formation of edema, flare, and pruritus that result from histaminic

• Used as adjunctive therapy, but evidence of benefit is unconvincing.

• Obat : Chlorpheniramine maleate 4 mg every evening: as needed

Hydroxyzine25 to 50 mg PO 3 to 4 times/day. Diphenhydramine25 to 50 mg PO 3 to 4 times/day, as neededNonsedating:Loratadine

10 mg once daily, Cetirizin as needed 5 to 10 mg once daily, as needed

• ESO Sedating: Drowsiness Dry mouth

(34)

Topical Doxepin

•

The antipruritic action of doxepin is thought to be secondary to blockade of H1-receptors.

•

Obat : Prudoxin 5% cream Apply a thin film four times a day

with at least three- to four-hour intervals between applications;

not recommended for use longer than eight days.

•

ESO: Drowsiness; transient stinging and burning on application.

•

Indicated for the short-term management (less than eight days)

of eczema

(35)

Oral Corticosteroids

• Corticosteroids suppress the immune system by decreasing the function of the lymphatic system, reducing immunoglobulin and complement concentrations, precipitating lymphocytopenia, inhibiting the transport of immune complexes across the capillary membrane, and (possibly) interfering with antigen- antibody binding.

• Obat : Methylprednisolone 2 to 60 mg/day in one to four divided doses to start, followed by gradual reduction in dosage. Children: 0.1 to 2 mg/kg/day in divided doses one to four times daily. Prednisone

Adult dosage range:

5 to 60 mg/day in divided doses to start and taper down

• ESO : Short-term: Increased appetite, psychosis, dyspepsia.

Long term: Hypertension osteoporosis, adrenal suppression, striae, muscle atrophy.

• For patients with an acute severe AD episode. Systemic corticosteroids may also be used to manage severe lesions that are resistant to other treatments. Prednisolone Adult dosage range:

5 to 60

(36)

Table 3

Potency of Corticosteroids Used in AD

Generic Named Dosage Form and Strength

Class 1 (superpotent)

Betamethasone dipropionate Gel/ointment 0.05%

Clobetasol propionate Cream/ointment 0.05%

Foam 0.05%

Lotion 0.05%

Diflorasone diacetate

Halobetasol propionate Ointment 0.05%

Cream/ointment 0.05%

Class 2 (potent)

Amcinonide Ointment 0.1%

Betamethasone dipropionate Ointment 0.05%

Desoximetasone Cream/ointment 0.25%

Fluocinonide Cream/ointment 0.05%

Halcinonide Cream 0.1%

(37)

Class 3 (upper mid-strength)

Betamethasone dipropionate Cream 0.05%

Betamethasone valerate Ointment 0.1%

Fluticasone propionate Ointment 0.005%

Mometasone furoate Ointment 0.1%

Triamcinolone acetonide Cream 0.5%

Class 4 (mid-strength)

Betamethasone valerate Foam 0.12%

Clocortolone pivalate Cream 0.1%

Desoximetasone Cream 0.05%

Fluocinolone acetonide Cream 0.2%

Flurandrenolide Ointment 0.05%

Triamcinolone acetonide Cream/ointment 0.1%

(38)

Class 5 (lower mid-strength)

Betamethasone dipropionate Lotion 0.05%

Betamethasone valerate Cream/lotion 0.1%

Fluocinolone acetonide Cream 0.025%

Flurandrenolide Cream 0.05%

Fluticasone propionate Cream 0.05%

Hydrocortisone butyrate Cream 0.1%

Hydrocortisone valerate Cream 0.2%

Prednicarbate Emollient cream 0.1%

Triamcinolone acetonide Cream/lotion 0.1%

Class 6 (mild)

Alclometasone dipropionate Cream/ointment 0.05%

Desonide Cream 0.05%

Fluocinolone acetonide Cream/solution 0.01%

Oil 0.01%

Class 7 (least potent)

Topicals with hydrocortisone, dexamethasone, flumethasone, methylprednisolone, and prednisolone

AD: atopic dermatitis. Source: Reference 22.

(39)

ROLE OF THE PHARMACIST

• Pharmacists can have an active role in assisting drug management by adhering to the following points:

• (1) Counsel the patient about the importance of compliance with nonpharmacological treatments and explain the possibility of progression to pharmacological agents;

• (2) explain the importance of avoiding scratching and triggers associated with AD, since they may exacerbate the condition; and

• (3) describe the importance of monitoring lesion improvement while receiving treatment. Most treatments may be discontinued once lesions have cleared or soon thereafter. By following these indications and monitoring adverse effects, pharmacists can help prevent additional skin irritation or resistance to therapy.