Pelajari tentang Adverse Event

Adverse Event Bagian dari ending pasien safety

Prinsip pencegahan dan pengelolaan kesalahan / KTD (Adverse Event) pada berbagai konteks pelayanan Kenapa adverse event ini permasalahannya universal? Dan sering terjadi?

- Tingginya angkat kematian akibat kesalahan medis  Faktor adverse event dapat dicegah bersifat sistemik  Sering terjadi pada salah satu System and human factors(bisa diperbaiki dengan cara memperbaiki sistem)  Independent system factors  dengan cara Collaboration between health care and human factors (Jika terjadi kolaborasi dengan baik, maka faktor sistem yg saling berganting akan menimbulkan keselamatan pasien, tingginya adverse event tidak akan terjadi.

Apa yg sebagiknya yg harus dilakukan?

Problemnya bukan pada human factors yg buruk, bukan hanya sistemnya saja, bagaimana sistem tersebut dibuat lebih aman. Sistem harus dibuat seaman mungkin u/ bisa diterapkan/dilaksanakan.

Human Factors  bisa saja pd perangkat, produk, dll. Kalau misalnya tdk sesuai dngn standar, bisa slh dlm melaksanakan pekerjaan nya sesuai prosedure nya.  lingkungan/lingkup kerja karena banyak tekanan dll.

Bagaimana agar memudahkan penyelangaraan pelayanan u/ bekerja : - Desain proses

- Perangkat : tidak membuat kesulitan - Se aman mungkin

- Efisien tdk menimbulkan stress

Understanding system  system adalah seperangkat komponen yg saling bergantung yg berinteraksi u/

mencapai tujuan yg ditentukan bersama  sistem kesehatanNeed skills and knowledge to diagnose ailments nursing dx and render care (Membutuhkan skill, u/ mendiagnosa u/ memberikan pelayanan.

Jika knowledge sudah bagus bisa di minimalisir terjadinya adverse event)  patient safety.

3 Model Sociotechnical system models : intinya yg harus di analisis itu karakter

- Henriksen, Kaye, morisseau 1993 : Individual characteristic nature of the work physical environment human-system interfaces organizational/social/environmental Management.

- Vincent 1998 : Patient characteristics, task factor team factors work environment organizational and management factors

- (Gtau 1 lagi)Carayon smith

Contributing factors to adverse events in health care :

- Active erors  bagian individual/ nature of work sebelum terjadinya adverse event - Latent Condition  Lingkungan, management, dll (Lupa)

- ADA GAMBARNYA