BAHAN AJAR 3 : PATIENT SAFETY : NINE SOLUTIONS

(1)

BAHAN AJAR 3 :

PATIENT SAFETY : NINE SOLUTIONS

(2)

Nine Life-Saving Patient Safety Solutions

•

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 resmi

menerbitkan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions”

•

Panduan disusun sejak th 2005 oleh pakar KP dari lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi & mempelajari berbagai masalah KP.

•

Petugas kes tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tapi di bumi ini setiap hari ada pasien yg mengalami IKP : non error / error

•

Solusi KP = sistem/intervensi yg dibuat, mampu cegah/kurangi cedera pasien, meningkatkan KP

•

9 Solusi Life-Saving KPRS = panduan bermanfaat membantu RS, perbaiki proses asuhan pasien, redisain prosedur / sistem, hindari KTD

(3)

WHO : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,

Sound-Alike Medication Names)

2. Pastikan Identifikasi Pasien

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan

(4)

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names).

- NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering kesalahan obat

- Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.

2. Pastikan Identifikasi Pasien.

- Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat, transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.

- Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien - Keterlibatan pasien dalam proses ini

(5)

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.

- _{Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien} - _{Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan}

- _{Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien.} - _{Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg}

bersifat kritis

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.

- _{Penyimpangan pada hal ini seharusnya} _{sepenuhnya dapat dicegah}

- _{Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasi-nya}

tidak benar.

- _{Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi}

- _{Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan}

(6)

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).

- _obat-obatan,_biologics_{, vaksin, media kontras memiliki profil risiko} - _{cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.} - _{Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah} - _{Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik.}

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.

- _{Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan.}

- _{Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain utk}

cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.

- _{Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh}

medikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan

komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien akan

(7)

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).

- _{Slang, kateter, & spuit (}_syringe_{) yg digunakan hrs didesain agar mencegah}

kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah, pemberian medikasi / cairan melalui jalur yang keliru.

- _{Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan}

pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), & bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan & slang yg benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.

- _P_{enyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik}

- _{Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsip-prinsip}

(8)

9. Tingkatkan Tangan Bersih (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.

- _{Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yg}

diperoleh di RS2

- _{Tangan bersih yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini.}

- _{Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan}_{alcohol-based}

hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf ttg teknik tangan bersih yg benar; petunjuk mengingatkan penggunaan tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan

(9)

Contoh Salah Satu Solusi NORUM :

(10)

Patient Safety Problem

• Transfusion error

• ADE: Adverse Drug Event • Wrong-site surgery

• Surgical injuries

• Preventable suicides

• Restraint-related injuries/death • Hosp-acquired infection

• Other treatment related infection • Falls

• Burns

• Pressure ulcers • Mistaken identity • ….

• ….

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

(11)

“The world is a dangerous place

to live; not because of the

people who are evil, but because

of the people who don't do

(12)

TERIMA KASIH

(13)

Insiden Keselamatan Pasien

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang mengakibatkan pasien cedera

2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius

3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Juni 2010

•

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

(14)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

:

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

:

• Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

mengakibatkan cedera pasien

• Akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil

• Bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi

pasien

• Kesalahan medis atau bukan kesalahan medis

(15)

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) :

• Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak

(16)

Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) (1)

• Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan

(commission)

atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil

(omission)

,

yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera

tidak terjadi.

(17)

Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) (2) :

• Keberuntungan, misalnya pasien terima suatu

obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi

obat

• Pencegahan, misalnya suatu obat dengan

overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain

mengetahui dan membatalkannya sebelum

obat diberikan

• Peringanan, misalnya suatu obat dengan dosis

(18)

KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (1) :

• Kesalahan yang terjadi dalam proses

asuhan medis yang mengakibatkan atau

berpotensi mengakibatkan cedera pada

pasien.

• Termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya

suatu rencana atau menggunakan rencana

yang salah untuk mencapai tujuannya.

• Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission)

atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil

(19)

KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (2)

• _{Adverse event adalah cedera yang diakibatkan manajemen medis}

bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (IOM Report).

• _{Beberapa adverse events adalah akibat dari medical errors.}

• _{Medical error adalah kegagalan merampungkan tindakan yang}

direncanakan sebagai akibat penggunaan perencanaan yang salah untuk mencapai tujuan (IOM Report)

• _{Harvard Medical Practice Study (1984) adverse event 2,9 % pasien}

rawat inap.

• _{Colorado dan Utah (1992), adverse events 3.7 persen pasien rawat}

inap.

(20)

BEBAN BIAYA MEDICAL ERROR

• _{The Agency for}

Healthcare Research and Quality (AHRQ) : medical errors : $ 17 - $ 29 billion per tahun.

Termasuk :

• _{follow - up dan treatment}

medis tambahan atas adverse outcomes

• _{lost income dan}

household productivity

• potential long – term atau

(21)

KLASIFIKASI MEDICAL ERROR (IOM)

• Diagnostic : Those related to error or delay in

diagnosis, failure to perform indicated tests, use of

outmoded tests or therapy, or failure to act on results of monitoring or testing.

• Therapeutic : Treatment - related errors are def ned as those that occur in performance of an operation, procedure, or test; in administering treatment; or in the dose or method of using

a drug and can be the result of an avoidable delay in treatment or in responding to an abnormal test result or inappropriate (not indicated) care.

• Preventive errors were found to include failure to

(22)

FACTS :

• The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimate that two million patients a year are infected in U.S. hospitals, and approximately ninety thousand die as a result of those infections.

• Health care – associated infections cost the U.S.

health care system an estimated $ 6.7 billion annually (based on 2002 data).

• Surgical site infections were found to be the second most common adverse event, according to the

Harvard Medical Practice Study.

• Recent studies have shown that up to 350,000

hospitalized patients acquire bloodstream infections each year at a minimum cost of about $ 38,703 per episode

(23)

KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) :

• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian

atau

cedera yang serius, biasanya dipakai untuk

kejadian

yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat

diterima, seperti operasi pada bagian tubuh

yang

salah.

• _{Pencarian fakta terhadap kejadian ini}

mengungkapkan adanya masalah yang serius

pada

(24)

Doctor

_Patient

Institute Of Medicine (2000)

TO ERR IS HUMAN

Building a Safer Health System

(25)

Proses of Care

-Kesalahan proses -Dpt dicegah

-Pelaks Plan action tdk komplit

-Pakai Plan action yg salah

-Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission

(KTD

Kejadian Sentinel

- Error, diket, dibatalkan (prevention)(KNC

No Harm Event

Pasien cedera

Tidak cedera

(KTC

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

(26)

Proses of Care Non Error

Significant

potential for harm situation

-Tidak Dpt dicegah -Unpreventable

KPC

Kondisi Potensial Cedera

(27)

(98.000 pasien mati / tahun)

“JUMBO JET UNITS”

D A L A M 1 TAHUN S E T I A P H A R I

1 PESAWAT JUMBO JET

BERPENUMPANG 268 ORANG J A T U H !!!

(...and die ...!!)

(Pasien !!)

(28)

IRELAND: Failure to detect an excessively high blood calcium level

USA:

Failure to communicate diagnosis of spinal cancer leading to delay treatment

MEXICO:

Fetal distress & untreated neonatal jaundice causing brain damage

UK:

A chemotherapy drug (Vincristine) incorrectly administered into his spine instead of vein UK:

Leg operation

MRSA.4 years

(29)

“The world is a dangerous place

to live; not because of the

people who are evil, but because

of the people who don't do

(30)