Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes
BAHAN AJAR 2 :
PATIENT SAFETY : KONSEP DAN
KESELAMATAN PASIEN :
KESELAMATAN PASIEN :
• Suatu sistem dimana membuat
asuhan pasien lebih aman.
• Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010
•
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)•
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
:
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
:
•
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien
•
Akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
•
Bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien
•
Kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) :
•
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak
dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) (1)
•
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan
(commission)
atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
(omission)
,
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
tidak terjadi.
Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) (2) :
•
Keberuntungan, misalnya pasien terima suatu
obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat
•
Pencegahan, misalnya suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan
•
Peringanan, misalnya suatu obat dengan dosis
letal diberikan, diketahui secara dini lalu
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (1) :
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (1) :
•
Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
•
Termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya.
•
Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (2)
• Adverse event adalah cedera yang diakibatkan manajemen medis
bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (IOM Report).
• Beberapa adverse events adalah akibat dari medical errors.
• Medical error adalah kegagalan merampungkan tindakan yang
direncanakan sebagai akibat penggunaan perencanaan yang salah untuk mencapai tujuan (IOM Report)
• Harvard Medical Practice Study (1984) adverse event 2,9 % pasien
rawat inap.
• Colorado dan Utah (1992), adverse events 3.7 persen pasien rawat
inap.
BEBAN BIAYA MEDICAL ERROR
• The Agency for Healthcare
Research and Quality
(AHRQ) : medical errors : $ 17 - $ 29 billion per tahun. Termasuk :
• follow - up dan treatment
medis tambahan atas adverse outcomes
• lost income dan household
productivity
• potential long – term atau
KLASIFIKASI MEDICAL ERROR (IOM)
• Diagnostic : Those related to error or delay in
diagnosis, failure to perform indicated tests, use of
outmoded tests or therapy, or failure to act on results of monitoring or testing.
• Therapeutic : Treatment - related errors are def ned
as those that occur in performance of an operation, procedure, or test; in administering treatment; or in the dose or method of using
a drug and can be the result of an avoidable delay in treatment or in responding to an abnormal test result or inappropriate (not indicated) care.
• Preventive errors were found to include failure to
provide prophylactic treatment or inadequate monitoring or follow - up of treatment.
FACTS :
• The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
estimate that two million patients a year are infected in U.S. hospitals, and approximately ninety thousand die as a result of those infections.
• Health care – associated infections cost the U.S.
health care system an estimated $ 6.7 billion annually (based on 2002 data).
• Surgical site infections were found to be the second
most common adverse event, according to the Harvard Medical Practice Study.
• Recent studies have shown that up to 350,000
hospitalized patients acquire bloodstream infections each year at a minimum cost of about $ 38,703 per episode
KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) :
KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) :
•
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau
cedera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti operasi pada bagian tubuh
yang
salah.
•
Pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius
pada
Doctor
Patient
Institute Of Medicine (2000)
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
Proses of Care
-Kesalahan proses -Dpt dicegah
-Pelaks Plan action tdk komplit
-Pakai Plan action yg salah
-Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission
(KTD
Kejadian Sentinel
- Error, diket, dibatalkan (prevention)(KNC
No Harm Event
Pasien cedera
Tidak cedera
(KTC
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)
Proses of Care Non Error
Significant
potential for harm situation
-Tidak Dpt dicegah -Unpreventable
KPC
Kondisi Potensial Cedera
(98.000 pasien mati / tahun)
“JUMBO JET UNITS”
D A L A M 1 TAHUN S E T I A P H A R I
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG J A T U H !!!
(...and die ...!!)
(Pasien !!)
!
IRELAND: Failure to detect an excessively high blood calcium level
USA:
Failure to communicate diagnosis of spinal cancer leading to delay treatment
MEXICO:
Fetal distress & untreated neonatal jaundice causing brain damage
UK:
A chemotherapy drug (Vincristine) incorrectly administered into his spine instead of vein UK:
Leg operation MRSA.4 years
