Pasien safety 2022 (1)

Ni Luh Putu Sri Erawati

Matrikulasi Profesi Bidan

Brosur JCAHO

utk umum

(JCAHO :

Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organization)

In a Hospital :

Because there are hundreds of

medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a

hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ?

Kerugian pasien karena perawatan yang tidak aman adalah masalah besar dan tantangan kesehatan masyarakat global yang semakin meningkat.

Insiden keselamatan pasien dapat menyebabkan:

1. kematian, kecacatan, dan penderitaan bagi korban dan keluarganya 2. peningkatan biaya keuangan dan beban ekonomi

3. penurunan kepercayaan publik terhadap sistem kesehatan lokal ketika insiden tersebut dipublikasikan.

4. Petugas kesehatan yang terlibat dalam insiden serius menderita seumur hidup akibat kerugian psikologis dan perasaan bersalah yang mendalam

Seberapa besar masalah perawatan yang tidak aman?

(Global Patient Safety Action Plan 2021–2030)

Setiap tahun, sejumlah besar pasien terluka atau meninggal karena perawatan kesehatan yang tidak aman

Beban yang tinggi di seluruh dunia, terutama di negara berpenghasilan rendah dan menengah

Rata-rata, satu dari 10 pasien mengalami efek samping selama menerima perawatan rumah sakit di negara-negara berpenghasilan tinggi.

134 juta pasien mengalami kerugian karena perawatan yang tidak aman terjadi di rumah sakit pada negara berpenghasilan rendah dan menengahberkontribusi sekitar 2,6juta kematian setiap tahun.

biaya sosial dari kerugian pasien dapat bernilai US$ 1 triliun hingga 2 triliun per tahun.

Causes of healthcare error

1. Faktor Manusia

• Variasi pelatihan & pengalaman penyedia layanan kesehatan, kelelahan, depresi, dan beragam pasien, tekanan waktu

2. Kompleksitas medis

• Teknologi rumit, penggunaan obat dengan kewaspadaan tinggi, Perawatan intensif, lama tinggal di rumah sakit.

Apa itu keselamatan pasien?

(WHO, 2021)

“Kerangka kegiatan terorganisir yang menciptakan budaya, proses, prosedur, perilaku, teknologi dan lingkungan dalam perawatan

kesehatan yang menurunkan risiko secara konsisten dan berkelanjutan, mengurangi terjadinya bahaya sehingga dapat dihindari, membuat

lebih kecil kemungkinannya kesalahan dan mengurangi dampak bahaya ketika itu benar-benar terjadi.”

PMK No 11 Tahun 2017

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

PRIMUM, NON NOCERE FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.

Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of existing practices that were

expanded, formalized, and

centralized.”

DASAR HUKUM

UU No 44 tahun 2009 Tentang : Rumah Sakit.

UU No.24 tahun 2011 Tentang BPJS/ JKN

Permenkes 11 No tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

StandarAkreditasi RS dan puskesmas

Kesalahan Medis ( Medical errors )

• Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

• Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.

• Dapat sebagai akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan

Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/

Adverse Event

• Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan

(commission) atau karena tidak bertindak

(ommision), dan bukan karena “underlying disease”

atau

kondisi pasien

Near Miss

• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak

terjadi, karena :

“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena

“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan

diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau

“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya)

Medical Error

Pasien tidak cidera

Pasien cidera

Near Miss

Adverse Event

-Kesalahan proses -Dpt dicegah

-Pelaks Plan action tdk komplit

-Pakai Plan action yg salah

-Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission

(NM)

(AE)

Proses of Care

(Non Error) Pasien Adverse Event

cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Malpraktek

Nico A. Lumenta/KKP-RS

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Plan, diket, dibatalkan (prevention) - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

Dimana Kemungkinan Kesalahan Bisa Terjadi?

 Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnose Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai Menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak

dipakai Tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau

observasi

 Pengobatan

Kesalahan pada prosedur pengobatan Kesalahan pada pelaksanaan terapi Kesalahan metode penggunaan obat Keterlambatan merespon hasil pemeriksaan Asuhan yang tidak layak

•

Preventive

Tidak memberikan terapi profilaktik Monitor dan follow up yang tidak

adekuat

Lain-lain :

Kegagalan berkomunikasi Kegagalan alat

Kegagalan sistem lain

Patient Safety

……Safe care is not an option.

It is the right of every patient who entrusts their care to our

Healthcare systems……..

Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006–

2007

Management Decisions/

Organisational Processes

Unsafe Acts:

mistakes violations

Latent Failures

Active Failures

Defences

-Procedure -Professiona lism

-Equipment

Current Working Conditio ns

CONTRIBUTIN

G FACTORS •Diagnostik

•Pengobata n

•Preventive

•Lain-lain

1. PATIENT 2. TASK AND

TECHNOLOGY 3. INDIVIDUAL 4. TEAM

5. WORK

ENVIRONMEN T

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese”

diagram (Reason, 1991)

Take home (UTS)

Buat makalah (maximal 2 halaman )

Pelaksanaan Pasien safety di tempat kerja masing masing 1. Management Decisions (policy and procedure) 2. Working Conditions (Pelaksanaan )

3. Kasus KTD yang pernah dialami

4. Barier KTD (Procedure, Professionalism, Equipment) 5. dokumentasi

Noted

6. Ingat!!! Penulisan berdasarkan kaedah dan disertai daftar pustaka yang terpercaya.

7. Dikumpulkan link pada sipen sesuai kelas, rekap oleh sipen, kemudian dikirimkan ke PJMK