ANAMNESIS (History ANAMNESIS (History
Taking) Taking)
KULIAH BLOK 2
dr. Denny Anggoro P, M.Sc, FISPH , FISCM Sp.KKLP FKIK UMY 2021
Tujuan
Mahasiswa mampu :
1.
Memahami definisi, tujuan dan manfaat anamnesis
2.
Memahami point anamnesis, langkah
anamnesis sebagai landasan dalam
praktik.
Sudah pernahkah anda mengalami
masalah seperti ini?
Dokter yang mana yang anda pilih untuk
dikunjungi?
Apa yang akan dilakukan dokter pertama kali?
- MENYAPA PASIEN
- MEMPERKENALKAN DIRI
- MEWANCARAI PASIEN
ANAMNESIS (History taking)
Kegiatan awal dalam setiap tahapan pemeriksaan klinis
Anamnesis teknik pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara antara dokter/tenaga kesehatan dengan pasien (wawancara medis)
Menurut KBI : keterangan tentang kehidupan seseorang (klien) yang diperoleh melalui wawancara dan sebagainya; riwayat orang sakit dan penyakitnya pada masa lampau
TUJUAN ANAMNESIS : mendapatkan data dan informasi tentang masalah kesehatan pasien yang digunakan untuk analisis permasalahan kesehatan pasien.
Langkah-langkah Sistematis
Pemeriksaan Klinis
Anamnesis = Patient
interview
Peran Dokter Pada Anamnesis
Mengumpulkan DATA RIWAYAT KLINIS PASIEN,
Mengumpulkan DATA SUBYEKTIF maupun OBYEKTIF.
Memiliki kemampuan mengajukan pertanyaan
“Good questioning skill”. (Ingat dasar komunikasi dan wawancara).
Dilakukan dengan mengutamakan kenyamanan dan keselamatan pasien. (Memperhatikan nilai, etika dan patient safety)
Peran Pasien Pada Anamnesis
Menjawab pertanyaan dokter (sesuai dengan pengetahuan dan pengalaman).
Menyampaikan Informasi dengan : - Benar -Jujur –Lengkap -Terbuka
Manfaat Anamnesis
Data dari anamnesis :
a. Merencanakan tindak lanjut pemeriksaan
b. Menegakkan diagnosis dan diagnosis banding (kemungkinan penyakit yang diderita pasien)
c. Menentukan rencana pengelolaan (pengobatan/tindakan)
d. Menilai prognosis (ramalan mengenai kondisi pasien di masa yang akan datang)
Hal harus dikuasai sebelum Anamnesis
1. Menguasai Cara Berkomunikasi Yang Baik/efektif dan
Memahami Langkah-langkah anamnesis
a. Initiating the session : Memulai wawancara
b. Gathering information : Mengumpulkan informasi
-Physical Examination Pemeriksaan Fisik)-
a. Explanation and planning : penjelasan dan perencanaan
b. Closing the session : Menutup wawancara
Langkah-langkah Anamnesis
Cambridge Calgary Guide - structure
Terdapat 2 hal yang harus diperhatikan :
1.Kemampuan menjalin hubungan/sambung rasa dengan pasien (Building relationship)
2.Kemampuan menstruktur wawancara (Structuring the consultation)
Kedua hal ini harus digunakan (secara tepat) pada tiap tahap komunikasi dokter pasien.
Cambridge Calgary Guide – more
detail……….
2. Tahap lanjut : Memiliki kemampuan
clinical reasoning (penalaran klinis) –
akan dimiliki bertahap sesuai dengan
pembelajaran klinis.
Hasil Anamnesis
Faktor Predisposisi/Faktor Risiko/Faktor Pencetus
Kemungkinan Etiologi/Penyebab
Diagnosis Banding (kemungkinan Penyakit)
Diagnosis
Faktor Prognosis (Kondisi ke depan)
Macam Anamnesis
1. Auto-anamnesis : dengan pasien sendiri.
2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis : dengan orang yang dianggap mengerti tentang keadaan pasien. Misal orang tua, pengasuh.
Alloanamnesis
1. Penderita tidak
sadar/koma, sakit berat
2. Penderita mengidap bisu/tuli atau afasia
3. Penderita bayi/anak
4. Penderita gangguan jiwa
Proses Anamnesis
Anamnesis yang baik mengacu pada pertanyaan yang sistematis, mengacu kepada The Fundamental Four (4 pokok pikiran) dan Sacred Seven (7 butir mutiara anamnesis)
The fundamental four :
a.Riwayat Penyakit Sekarang
b.Riwayat Penyakit Dahulu
c. Riwayat Kesehatan keluarga
d.Riwayat personal sosial
Point-point Anamnesis
IDENTITAS PASIEN
Memberikan informasi :
Siapakah penderita?
Masalah kesehatan yang mungkin muncul!
Mencari faktor predisposisi/faktor risiko/etiologi!
IDENTITAS PASIEN
1.
Nama
- Harus ditulis lengkap
- Henghindari kekeliruan
- Diusahakan nama sendiri
2. Umur
Adanya penyakit dengan predisposisi timbul pada umur tertentu
contoh : gondongan, campak (anak),
osteoporosis (wanita orang tua),
degeneratif (orang tua)
3.
Jenis kelamin
Penyakit tertentu menyerang jenis kelamin tertentu
contoh : osteoartritis (wanita), gout (laki-
laki), BPH-penyakit prostat (laki-laki), Ca
cervix-kanker leher rahim (wanita)
4. Alamat
- Harus ditulis lengkap
- Hubungan dengan area epidemiologi penyakit
Contoh : goiter (pembesaran kelenjar
gondok) pada daerah pegunungan,
malaria (daerah endemis misal Kulon
progo)
5. Agama dan Suku/Ras
Menghormati kebiasaan yang
berkaitan dengan kegiatan
keagamaan, budaya tertentu.
6. Pekerjaan
Beberapa penyakit timbul mungkin berhubungan dengan pekerjaan.
Penyakit akibat pekerjaan (occupational disease).
contoh : Tuli (tempat kerja bising >
90db), Pneumoconiasis-penyakit paru
(pabrik tekstil, batu bara, asbes),
Alergi/asma (tempat berdebu/asap).
7. Status perkawinan
- Belum cukup umur
- Single/Lajang
- Menikah
- Janda/duda
- Cerai
KELUHAN UTAMA
RFE -Reason For Encounter
Keluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat mengganggu sehingga mendorong pasien/keluarga mencari pertolongan/nasehat medik
Misal : demam, nyeri kepala, muntah, Luka, diare, batuk, nyeri perut, dsb
RFE : Reason For Encounter (Alasan kedatangan)
Misal Sakit atau
Konsultasi, cek kesehatan, dll.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
I.
Riwayat perjalanan penyakit
- Menggambarkan kronologis penyakit secara jelas dan lengkap
- Dimulai dari akhir masa sehat,dan awal
masa sakit
SACRED SEVEN
1. Lokasi 2. Kualitas
3. Kuantitas atau keparahan 4. Waktu:
Onset, durasi & frekuensi 5. Situasi & kondisi saat terjadi
6. Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala
(remitting or exacerbating factors).
7. Manifestasi gejala lain yang terkait
Gejala lengkap
1. Lokasi : menunjukkan tempat keluhan pasien (misal di kepala, perut, dll), (dimana, menyebar atau tidak?)
2. Waktu : menunjukkan perjalanan penyakit a.
Onset/awitan (kapan mulainya)
b.
Durasi (berapa lama)
c. Seberapa sering (frekuensi)
3.
Kualitas : menunjukkan karakter dari gejala
Misalnya : rasa seperti apa? nyeri seperti terbakar, tajam, seperti ditusuk, menjalar, menekan. Jika keluhan Batuk misal
berdahak/kering.
4. Keparahan : intensitas, kuantitas, atau meluasnya masalah (ringan atau berat?)
Misal : Jika nyeri dari skala VAS (0-10), jumlah lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk ngikil sampai muntah
5. Situasi dan kondisi saat terjadi
Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan
personal, reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang berpengaruh ke keadaan sakit
Contoh :
-Gatal karena paparan dingin
-Nyeri perut karena pola makan tidak teratur
-Sesak nafas karena ”putus”
6.
Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala (remitting or exacerbating factors).Misalnya : dengan istirahat nyeri berkurang atau tidak? Nyeri perut bertambah jika
makan pedas
7. Manifestasi gejala lain yang terkait/analisis sistem yang menyertai keluhan utama.
Gejala pada pasien yang diduga pasien tidak berhubungan dengan masalah kesehatan yang sekarang
Misal :
- Diare setelah terkena campak.
- Batuk pilek disertai nyeri sendi
- Nyeri perut disertai muntah
- Sesak nafas disertai kaki bengkak
II. Riwayat pengobatan
- Pengobatan/terapi yang sudah didapat sebelumnya?
- Bagaimana hasilnya (ada perbaikan?) - Catatan : Pertimbangan Etika
(nama pribadi yang pernah menangani tidak perlu ditulis)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)
Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya
Misalnya riwayat trauma, penyakit serius lain, pembedahan, opname.
contoh : sering pusing, tidak bisa konsentrasi (riwayat CKB sebelumnya), badan sering
lemas pasca infeksi Covid-19
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)
Penyakit dengan kecenderungan
herediter/diturunkan Misal penyakit Diabetes, Darah tinggi, Asma, Alergi
Penyakit menular sering ditemukan dalam satu keluarga
Misal : ISPA, Lepra, Skabies dsb.
RIWAYAT PERSONAL SOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pada pasien bayi dan anak :
Riwayat Kehamilan (masalah?) Riwayat Persalinan (normal/SC) Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak) Riwayat Makanan (pola makan?)
Riwayat alergi (obat, makanan, dll)
Pada pasien dewasa
Gaya hidup personal
a) Kebiasaan merokok
b) Kebiasaan minum alkohol
c) Aktivitas fisik termasuk olahraga
d) Pola tidur
e) Pola makan – kebiasaan cuci tangan
f) Manajemen stress-ketika menghadapi tekanan
Riwayat kehidupan sosial termasuk
pekerjaan : ada konflik, tuntutan kerja,; situasi perkawinan/kondisi rumah tangga,
Kondisi lingkungan misal rumah tempat tinggal pasien, lingkungan tempat kerja pasien (bersih? banyak nyamuk?, polusi?)
REVIEW SISTEM
Mengidentifikasi keluhan pada organ lain yang belum diungkapkan oleh pasien
Pendekatan sistem tubuh atau pendekatan organ tubuh.
Penilaian Kondisi Umum
- Badan secara umum Lemah/Letih - Penurunan berat badan
- Penurunan nafsu makan - Gangguan tidur
Pendekatan Sistem
- Sistim pernafasan (respiratory system) : pilek (rinorhea), batuk, sesak nafas (dyspnea),
nyeri dada, batuk darah (hemoptoe)
- Sistim kardiovaskuler (cardiovasculer
system) : dada berdebar (palpitasi), sesak
nafas bila tiduran (ortopnea),sesak nafas bila beraktivitas (dispnea d’effort)
- Sistem pencernaan (Gastrointestinal) : mual (nausea), nyeri telan (disfagia), muntah (vomitus), muntah darah (hematemesis), berak hitam (melena), berah darah (hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung (meteorismus)
- Sistim urogenital (Genitourinary System):
nyeri kencing (disuria, anyang-anyangan (polakisuria), ngompol (enuresis), tidak dapat menahan kencing (inkontinesia), nyeri hebat di pinggang (kolic saluran kencing), keputihan (discar/duh), nyeri saat berhubungan seksual.
- Sistim tulang dan otot (musculosceletal):
nyeri sendi (atralgia), nyeri otot (myalgia), deformitas, keterbatasan gerak, bengkak kaki
- Sistim persarafan (neurology system) : nyeri kepala, buyer/pening, separo anggota badan lemah (hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemutan (paresthesia), kurang terasa(hypoasthesia), kebas (anesthesia), kehilangan kesadaran, gangguan daya ingat/memori, perhatian.
Sistim Endokrin (Endocrine system):
gangguan menstruasi, poliuria. Polidipsia, alopecia
Sistim Integumentum (integumentum system): kemerahan (rash), gatal-gatal, pruritus, jerawat.
Pendekatan Organ
Mengidentifikasi gangguan pada organ tubuh.
Misal kepala : mata (gangguan penglihatan, mata merah), telinga (keluar cairan), jantung (berdebar-debar), kulit (gatal), kepala
(pusing), hidung (tersumbat), dll
Resume Anamnesis
Meringkas temuan riwayat yang ada dan menyatakannya kembali kepada pasien
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengecek kebenarannya
Alur Pikir Anamnesis
1. Pendekatan sistematis, sehingga perlu diingat : Fundamental Four & Sacred Seven.
2. Mulai berfikir organ mana yang terkena dan jangan berpikir penyakit apa, sehingga pengetahuan anatomi dan fisiologi harus dikuasai dengan baik.
3. Anamnesis menggunakan keterampilan interpersonal sehingga dibutuhkan pengetahuan sosiologi, psikologi dan antropolog.
KETRAMPILAN MENGEKSPLORASI MASALAH PASIEN
: 1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang
dihadapinya (dengan kata – kata pasien sendiri).
2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan
terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.
3. Dengarkan dengan penuh perhatian.
Berilah kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan ceritanya, dan jangan menginterupsi.
4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal
maupun nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan, adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.
5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.
6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang membutuhkan suatu keterangan tambahan.
7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk
memverifikasi pengertian anda. Mintalah
pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada pasien untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.
8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari menggunakan istilah – istilah medis yang tidak dipahami pasien.
9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Initial rapport (sambung rasa) menentukan kualitas anamnesis, komunikasi verbal dan nonverbal harus diperhatikan.
2. Tetap berpegang teguh pada nilai, etika dan hukum
3. Pada kasus emergency anamnesis dilakukan setelah melakukan tindakan lifesaving/bersamaan dengan pemeriksaan fisik/tindakan misal pasien gawat darurat (perdarahan, tersedak, kejang) Patient safety
Pencacatan Hasil Anamnesis
Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus yang sudah dirancang sebelumnya Rekam Medis
Hendaknya dibuat selengkap mungkin
Data tersebut harus berupa pernyataan
bukan hasil interprestasi
Rekam medis merupakan dokumen rahasia, sehingga ada “wajib simpan rahasia
kedokteran”
Rekam Medis dilindungi hukum (undang- undang)
INGAT!!
PASIEN ADALAH ORANG TERPENTING DALAM RUANGAN!
