BAB 3 seminar tht siklus keperawatan medikal bedah 1

(1)

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.F DENGAN PRE POST TONSILEKTOMI

A. Data Klinis

Nama klien : Tn. F

Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Bungo/ 11 Januari 2005 Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

No. RM : 587896

Ruangan : Ruang THT/Mata

Usia : 18 Tahun 8 Bulan

TD : 140/80 mmHg

Suhu : 36,5⁰C

HR : 100 x/i

RR : 14 x/i

BB : 62 kg

TB : 175 cm

Tanggal kedatangan : 16 November 2023

(2)

Waktu/ Jam : 16.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 16 November 2023 Orang yang bisa dihubungi : Ny.M

Telepon : 0852741530

Catatan Kedatangan : Kendaraan Pribadi Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronis B. Keluhan utama klien

1. Saat Pre Op

Saat dilakukan pengkajian pre op pasien mengeluhkan cemas, karena sebelumnya belum pernah melakukan tindakan operasi

Masalah Keperawatan: Ansietas 2. Saat Post Op

Saat dilakukan pengkajian setelah operasi pasien mengeluh nyeri dan sakit saat menelan serta berbicara keras dan pasien mengeluh tidak nyaman, sulit tertidur dan sering terbangun karena nyeri tersebut

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut, Risiko infeksi, gangguan rasa nyam C. Alasan dirawat di Rumah Sakit saat ini

Pasien mengatakan alasan di rawat di rumah sakit karena nyeri pada tenggorokannya dan sulit untuk menelan. Nyeri tersebut sudah ada sejak setahun yang lalu. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan sering terasa nyeri ketika pasien dalam keadaan kurang enak badan. Pasien mengatakan sebelumnya pergi ke klinik terdekat untuk

(3)

pemeriksaan dan di sarankan untuk datang konsul dengan dokter spesialis THT/Mata.

Pasien memilih melakukan pemeriksaan lebih lanjut di rumah sakit RSAM Achmad Mochtar Bukittinggi. Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut di poli , dokter menyarankan untuk dilakukannya tindakan tonsilektomi.

Masalah Keperawatan: Nyeri Kronis

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan, keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang sama dengan pasien dan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes, jantung, asma dan penyakit keturunan lainnya.

Genogram dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

Keterangan :

X : Meninggal : Perempuan : Laki-laki

(4)

: Serumah

E. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, jantung dan penyakit lainnya. Pasien mengatakan belum pernah melakukan tindakan operasi sebelumnya

Masalah Keperawatan: masalah keperawatan tidak ada

F. Pola persepsi dan penanganan kesehatan Persepsi terhadap penyakit :

Pasien mengatakan penyakit yang terjadi pada saat ini merupakan salah satu dampak dari pola hidup pasien sebelumnya, karena sebelumnya pasien sering mengkonsumsi makanan – makanan pedas dan minuman bersoda. Pasien mengatakan jika nyeri yang ditenggorokan pasien timbul, penanganan pasien hanya dibiarkan saja dan terkadang pasien hanya membawa tidur.

G. Penggunaan

a. Tembakau : Klien mengatakan tidak ada merokok

b. Alcohol : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alcohol c. Obat lain : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan d. Alergi : Klien mengatakan tidak ada memiliki alergi terhadap makanan,

obat-obatan atau plester.

H. Pola nutrisi dan metabolisme

(5)

Pre Op Post Op 1. Selera makan Baik dan berselera Selera makan baik Selera makan baik

2. Diet khusus Tidak ada diet khusus MB (Makanan Berat) MCMTKTP (Makanan Cair Makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein) 3. Jenis

makanan dan minuman

Makanan (Nasi sayur buah lauk pauh) Minuman (Kopi, Air

putih, Teh, Jus, minuman berkaleng)

MB (Makanan Berat) MCMTKTP (Makanan Cair Makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein)

4. Frekuens i makan dan minum

3-4 kali dalam sehari (makan) 6-8 liter sehari

(minum)

3-4 kali dalam sehari (makan) 6-8 liter sehari

(minum

3-4 kali dalam sehari (makan)

6-8 liter sehari (minum)

5. Cara Pemenuh an

Melalui oral Melalui oral Melalui oral

Penurunan sensasi kecap : Klien mengatakan tidak ada mual

Jumlah muntah : Tidak ada

Frekuensi muntah : Tidak ada

Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tidak ada

Kesulitan Menelan (Disfagia) : Adanya nyeri saat menelan

(6)

Pantangan/Alergi : Tidak ada Masalah Keperawatan : Nyeri akut I. Pola Eliminasi

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Pre OP Post OP

1. Frekuensi defekasi dan eliminasi urine

a. Defekasi 1-2 kali sehari 1-2 kali sehari 1 kali/2 hari b. Eliminasi urine 5-6 kali sehari 5-6 kali sehari 5-6 kali sehari 2. Konsistensi urine Normal (tidak terlalu

keras dan juga tidak terlalu cair )

Normal (tidak terlalu keras dan juga tidak

terlalu cair )

Normal (tidak terlalu keras dan juga tidak

terlalu cair ) 3. Kesulitasn defekasi

dan eliminasi urine

a. Defekasi Tidak ada ( normal) Tidak ada ( normal) Tidak ada ( normal) b. Eliminasi urine Tidak ada ( normal) Tidak ada ( normal) Tidak ada ( normal)

J. Pola Aktivitas dan olahraga Kemampuan Perawatan diri : 0 : Mandiri

1 : Dengan Alat Bantu 2 : Bantuan Orang lain

3 : Bantuan peralatan dan orang lain 4 : Tergantung atau tidak mampu

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/minum ⱱ

Mandi ⱱ

Berpakain/berdandan ⱱ

(7)

Mobilisasi ditempat tidur ⱱ

Berpindah ⱱ

Berjalan ⱱ

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas

Alat bantu : Tidak ada

Keluhan Saat beraktivitas : Tidak ada

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan tidak ada K. Pola Istirahat Tidur

Kebiasaan : 3-4 Jam

Merasa segar setelah tidur : Klien mengatakan tidak merasa segar setelah bangun tidur Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri

Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : gangguan rasa aman nyaman, nyeri akut L. Pola Kognitif-Persepsi

Status mental : Sadar Terorientasi Tidak Terorientasi Tidak Sadar

Bicara : Normal Tidak Jelas Gagap

Bahasa Sehari-hari : Indonesia Daerah, Minang Kemampuan memahami : Baik Tidak Ya Keterampilan : Tepat Tidak tepat Tingkat Ansietas : Ringan Sedang

Berat Panik Vertigo : Tidak Ya

ⱱ ⱱ

ⱱ

ⱱ ⱱ

ⱱ ⱱ V

V

ⱱ

(8)

Nyeri : Nyeri Akut Nyeri Kronis Nyeri Post OP (Nyeri Akut) PQRST :

P : post operasi tonsilektomi

Q: klien mengatakan nyeri seperti menusuk-nusuk dan pedih R: nyeri pada tenggorokan

S: 5

T: Nyeri saat berbicara keras dan menelan Penatalaksanaan nyeri : Manajemen nyeri

Lain-lain : pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetehaui tentang penyakitnya Masalah Keperawatan : Nyeri, Defisit pengetahuan

M. Pola Peran Hubungan

Status perkerjaan : Klien mengatakan tidak bekerja

Sistem Pendukung : Klien mengatakan sistem pendukung adalah keluarga.

Masalah keluarga berkenaan dengan Rumah Sakit :

Klien mengatakan tidak ada masalah yang berkenaan dengan R umah Sakit

Lain-lain : Tidak ada

N. Pola Seksual/Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada punya masalah dengan sitem reproduksi O. Pola Koping-Toleransi Stres

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri ):

Klien tampak acuh tak acuh pada setiap tindakan keperawatan yang didapatkan Kehilangan / perubahan di masa lalu : Tidak ada

V

(9)

Hal yang dilakukan jika ada masalah : Klien mengatakan jika ada masalah akan menyelesaikan dengan bermusyawarah

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : V Baik Sedang Gelisah Tanda-tanda vital : TD= 140/80 mmHg

HR= 100 x/i RR= 20 x/i T= 36,5 ⁰C

GCS : 15 (E=4 V=5 M=6)

1. Rambut dan wajah

Bentuk kepala : V Normal Abnormal

Keadaan rambut : Mudah rontok Tidak ada masalah V Berminyak Bau

Distribusi rambut : V Merata Tidak merata Kulit kepala : V Bersih Kotor

Pedikulus Ada lesi Lain-lain : Tidak ada masalah

(10)

Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan dalam pemeriksaan fisik rambut.

2. Sistem sensori persepsi Mata

Bentuk Mata : Normal

Posisi mata : V Simetris Asimetris

Konjungtiva : V Normal/pink Anemis Pendarahan Sklera : v Ikterik Anikterik Perdarahan Kornea : V Normal Keruh Pendarahan Pupil : V Isokor Anisokor

Miosis Midriasis Fungsi penglihatan : V Normal Kabur

Diplopia Exoptha’mus Lain-lain : Tidak ada masalah

Hidung

Bentuk Hidung : Normal

Secret hidung : V Tidak ada Ada

Bila terdapat secret : V jernih Purulen Perdarahan : Ya V Tidak Polip : V Tidak Ya peradangan Mucosa : V Tidak Ya

v v

(11)

Telinga

Bentuk Telinga : Normal

Kondisi telinga : V Normal Kemerahan Bengkak Terdapat luka Cairan dari telinga : Ada V Tidak ada Rasa penuh di telinga : Ya V Tidak

Fungsi pendengaran : V Normal Kurang Kurang Fungsi keseimbangan : V Tidak Ya

Lain-lain : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan dalam pola persepsi sensori 3. Sistem pernafasan

Jalan nafas : V Bersih Ada sumbatan Karakteristik Sumbatan : Sputum Lendir

Ludah Darah Pernafasan : V Normal Dispnea

Irama Nafas : V Teratur Tidak teratur Kedalaman nafas : V Dalam Dangkal

Pergerakan dinding dada : V Simetris Asimetris Penggunaan otot bantu: V Tidak ada Ada

Pernafasan Cuping Hidung : V Tidak ada Ada Batuk : Ya V Tidak

Produktif Tidak Produktif Sputum : Putih Kuning Hijau

(12)

Konsistensi sputum : Kental Encer

Palpasi paru : Normal ( Tidak ada kelainan seperti tumor atau benjolan pada dinding dada)

Perkusi paru : Sonor Auskultasi : Vesikuler

Suara nafas : V Normal Stridor Ronchi Rales Wheezing

Alat bantu nafas : v Tidak ada Facemask O2 Kanul

SPO2 : 99 %

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan dalam Sistem pernafasan 4. Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi Perifer

Nadi : V Reguler Irreguler Denyut nadi : Lemah V Kuat Akral : V Hangat Dingin CRT : V <3 detik >3 detik

Sirkulasi jantung

Irama jantung : V Teratur Tidak teratur Palpasi jantung : Normal (Pusasi teraba)

Perkusi jantung : Pekak V

(13)

Bunyi jantung : V Normal Abnormal

Kelainan bunyi : Murmur V Tidak ada kelainan Gallop

Nyeri dada : V Tidak ada Ada

Nyeri dada timbul : saat beraktifitas Tanpa beraktifitas Karakteristik nyeri : seperti terbakar atau terkena panas

Seperti tertindih/tumpul

Menjalar ke bahu dan lengan kiri seperti ditusuk tusuk

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan pada sistem kardiovaskuler 5. Sistem pencernaan

Mulut

Kebersihan mulut : V Bersih Kotor Bau mulut : V Tidak Ya Stomatitis : V Tidak Ya Mukosa mulut : V Lembab Kering Karang gigi : V Tidak ada Ada caries gigi : V Tidak ada Ada Jumlah dan nama gigi yang caries : Tidak ada gigi tanggal : V Tidak Ada Jumlah dan nama gigi yang tanggal : Tidak ada Ginggivitis : V Tidak Ya

(14)

Keadaan lidah : V Bersih Kotor Tepi lidah : V Pink Hiperemis Peradangan tonsil : Tidak V Ya Peradangan faring : Tidak Ya

Tenggorokan : Tidak sakit saat menelan V Sakit saat menelan Masalah Keperawatan : Nyeri akut

Abdomen

Inspeksi : Normal (Abdomen simetris, Tidak ada massa) Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Nyeri tekan : Ya V Tidak Nyeri lepas : Ya V Tidak Hepar : V Teraba Tidak teraba Lien/spleen : V Tidak teraba Teraba

Warna Feses : V Kuning Coklat Hitam Dempul Putih seperti air cucian beras Konsistensi Feses : V ½ padat Cair Berdarah

Berlendir V Tidak ada kelainan Penggunaan alat : Tidak ada Klostomi NGT

V Cateter Urine Lain-lain : Tidak ada masalah

(15)

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan dalam sistem pencernaan

6. Sistem urogenital

Kebersihan : V Bersih Kotor

Pola BAK : V Terkontrol Tidak terkontrol Jumlah urine : 1.200 cc/ hari

Warna urine : V Kuning Coklat Merah Putih Distensi : V Tidak Ya Nyeri tekan : V Tidak Ya Nyeri lepas : V Tidak Ya Penggunaan kateter : V Ya Tidak Lain-lain : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan dalam sistem urogenital

7. Sistem musculoskeletal

ROM : V Baik Lemah Nyeri sendi : V Tidak Ya

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan dalam sistem Muskuloskeletal

(16)

8. Sistem integumen

Warna Kulit : V Kuning Coklat Hitam Kondisi kulit : V Baik/utuh Ada Ulkus Ada lesi

Gatal Retensi urine Dekubitus : V Kuning Coklat petekie

Bercak merah Memar Turgor kulit : V Elastis baik Buruk Edema : V Tidak ada Ada Lokasi edema : Tidak ada edema

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan dalam sistem Integumen

PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnostik :

Tidak ada pemeriksaan diagnositik yang dilakukan

Laboratorium :

Hasil Niai Normal

ALT/SGPT : 13 U/L 0-41

AST/ SGOT : 15 U/L 0-40

Creatinine : 0.95 mg/dL 0.51-1.17

Glucose : 108 mg/dL 74-109

Urea/ Bun : 15 mg/dL 17-49

(17)

Hemoglobin : 15.1 g/dL P (13.0-16.0) W (12.0-14.0)

Eritrosit : 4.920.000 uL P (4.5-5.5)

W (4.0-5.0)

Hemotokrit : 45.6 % P (42.0-52.0)

W (37.0-47.0)

Leukosit : 7.790 uL 5.0-10.0

Trombosit : 336.000 uL 150-450

PT : 11.2 9.2-12.4 sec

APTT : 24.0 20.3-27.5 sec

INR : 1.03

TERAPI YANG DIBERIKAN

Terpasang Infus RL : 20 Tetes/ menit

Paracetamol : 3x500 mg

Amoxiclav : 3x 6255 mg : pulpis

RENCANA PEMULANGAN Rencana tindak lanjut :

Pulang pada tanggal 18 November 2023

Nama dan Tanda Tangan Perawat

( )

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

(18)

A. DATA SUBJEKTIF

 Pasien mengeluhkan cemas, karena sebelumnya belum pernah melakukan tindakan operasi

 Pasien mengatakan telah dilakukannya tindakan operasi mandel

 setelah operasi pasien mengeluh nyeri dan sakit saat menelan serta berbicara keras

 Pasien mengeluh tidak nyaman, sulit tertidur dan sering terbangun karena nyeri tersebut

 Pasien mengatakan penyakit yang terjadi pada saat ini merupakan salah satu dampak dari pola hidup pasien sebelumnya, karena sebelumnya pasien sering mengkonsumsi makanan – makanan pedas dan minuman bersoda.

 Pasien mengatakan jika nyeri yang ditenggorokan pasien timbul, penanganan pasien hanya dibiarkan saja dan terkadang pasien hanya membawa tidur.

 Klien mengatakan tidak merasa segar setelah bangun tidur

 klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri

 pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetehaui tentang penyakitnya B. DATA OBJEKTIF

 Diagnosa medis : Tonsilitis Kronis

 KU: sedang

 GCS : 15 (V4 E5 M6)

 Pasien tampak meringis dan merintih

(19)

 Pasien tampak gelisah

 Pasien tampak sulit tidur

 Pasien menunjukkan gejala distress

 Tingkat ansietas : sedang

 Pengkajian Nyeri Post OP (Nyeri Akut) : P : post operasi tonsil (tonsilektomi)

Q: klien mengatakan nyeri seperti menusuk-nusuk dan pedih R: nyeri pada tenggorokan

S: 5

T: Nyeri saat berbicara keras dan menelan

 Klien tampak acuh tak acuh pada setiap tindakan keperawatan yang didapatkan

 Tanda- tanda Vital

TD : 140/80 mmHg

HR : 100 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,5 ⁰C

 Pemeriksaan fisik pada mulut : - Adanya pembesaran tonsil

(20)

- Sakit saat menelan post OP

 Pereriksaan laboratorium - Leukosit : 7.700 / uL - Trombosit : 336.00/ uL - PT: 11,2 sec

- APTT : 24.0 sec

- Hemoglobin : 15.1 g/dL - Hemotrokit : 45.6 %

(21)

ANALISA DATA Pre OP

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan 1. Data Subjektif:

Pasien mengeluhkan cemas, karena sebelumnya belum pernah melakukan

Pembesaran tonsil

Tindakan invansif

Ansietas

(22)

tindakan operasi Data Objektif :

- Pasien tampak gelisah - Pasien tampak tegang - Tingkat ansietas sedang - Pasien tampak sulit tidur - TTV :

TD : 140/80 mmHg HR : 100 x/i

RR : 20 x/i T : 36,5 ⁰C

- GCS : 15 (E4 V5 M6)

(tonsilektomi)

Ansietas

2. Data Subjektif:

- pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetehaui tentang penyakitnya

- Pasien mengatakan penyakit yang terjadi pada saat ini merupakan salah satu dampak dari pola hidup pasien sebelumnya, karena sebelumnya

Tn. F mengalami nyeri sejak setahun

lalu

Klien acuh tak acuh saat nyeri timbul

Tidak mengetahui tentang penyakitnya

Defisit Pengetahun tentang penyakit peradangan tonsil

(23)

pasien sering mengkonsumsi makanan – makanan pedas dan minuman bersoda.

- Pasien mengatakan jika nyeri yang ditenggorokan pasien timbul, penanganan pasien hanya dibiarkan saja dan terkadang pasien hanya membawa tidur.

Data Objektif :

- GCS : 15 ( E4 V5 M6)

- Klien tampak acuh tak acuh pada setiap tindakan keperawatan yang didapatkan

Kurang terpapar informasi

Defisit Pengetahun tentang penyakit

tonsil

ANALISA DATA Post OP

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan 1. Data Subjektif

- setelah operasi pasien mengeluh nyeri dan sakit saat menelan serta berbicara keras

- Pasien mengeluh tidak nyaman, sulit tertidur dan sering terbangun

Pembesaran tonsil

Pembedahan

Nyeri akut

(24)

karena nyeri tersebut Data Objektif

- Pasien tampak meringis - Pasien tampak gelisah - Pasien sulit tidur - Ku = sedang - Pengkajian Nyeri:

P : post operasi tonsil (tonsilektomi) Q: klien mengatakan nyeri seperti menusuk-nusuk dan pedih

R: nyeri pada tenggorokan S: 4

T: Nyeri saat berbicara keras dan menelan

- TTV :

TD : 120/80 mmHg HR : 89 x/i

RR : 19 x/i T : 36,5 ⁰C

- GCS : 15 (E4 V5 M6)

- Pemeriksaan fisik pada mulut :

Agen pencedera fisik

Nyeri akut

(25)

 Adanya pembesaran tonsil

 Sakit saat menelan post OP 2. Data Subjektif:

Pasien mengatakan telah dilakukannya tindakan operasi mandel

Data Objektif :

- Pasien melakukan Tonsilektomi dengan anastesi umum

- Pereriksaan laboratorium Leukosit : 7.700 /uL

TD : 120/80 mmHg HR : 89 x/i

RR : 19 x/i T : 36,5 ⁰C

- GCS : 15 (E4 V5 M6) - KU : sedang

Peradangan tonsil

Tindakan invansif

Risiko infeksi

3. Data Subjektif :

Data Objektif :

Pembesaran tonsil

Tindakan invansif (tonsilektomi)

Risiko perdarahan

(26)

- Tampak bekas operasi pada tonsil - TTV :

TD : 120/80 mmHg HR : 89 x/i

RR : 19 x/i T : 36,5 ⁰C

- Pereriksaan laboratorium

 Hemoglobin : 15.1 g/dL

 Hemotrokit : 45.6 %

 Leukosit : 7.700 / uL

 Trombosit : 336.00/ uL

 PT: 11,2 sec

 APTT : 24.0 sec

Terdapat luka operasi

Risiko perdarahan

4. Data Subjektif:

- Pasien mengeluh tidak nyaman, sulit tertidur dan sering terbangun karena nyeri tersebut

Pembesaran tonsil

Tindakan invansif (tonsilektomi)

Gangguan rasa nyaman

(27)

- Klien mengatakan tidak merasa segar setelah bangun tidur

- klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri Data Objektif :

- Pasien tampak sulit tidur - Pasien tampak gelisah

- Pasien menunjukkan gejala distres - TTV :

TD : 120/80 mmHg HR : 89 x/i

RR : 19 x/i T : 36,5 ⁰C

Nyeri

Agen pencedera fisik

Gangguan rasa nyaman

Diagnosis Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan tindakan infansif pembedahan

2. Defisit pengetahuan tentang penyakit peradangan tonsil berhubungan dengan kurang terpapar informasi

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik : pembedahan

(28)

5. Risiko perdarahan dibuktikan dengan rindakan invansif : pembedahan (tonsilektomi) 6. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri

Prioritas Diagnosis Keperawatan A. Pre OP

1. Ansietas berhubungan dengan tindakan infansif pembedahan

B. Post OP

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik : pembedahan 2. Risiko infeksi dibuktikan dengan post operasi (tonsilektomi)

3. Risiko perdarahan dibuktikan dengan rindakan invansif : pembedahan (tonsilektomi)

(29)

ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

SLKI SIKI Aktivitas

1. Nyeri akut

berhubungan dengan agen pencedera fisik:

pembedahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :

 Keluhan nyeri menurun.

 Meringis menurun

 Pola napas membaik.

Tekanan darah membaik.

Manajeme n Nyeri

Observasi :

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

Identifikasi skala nyeri.

 Identifikasi respons nyeri non verbal.

Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

Terapeutik :

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam dan kompres dingin pada leher)

Edukasi :

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.

 Jelaskan strategi meredakan nyeri.

 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 2. Ansietas berhubungan

dengan tindakan infansif pembedahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan tingkat ansietas

Teknik Relaksasi

Observasi:

 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala

(30)

menurun dengan kriteria hasil :

 Pola tidur membaik

 Perilaku gelisah menurun

 Perilaku tegang menurun

lain yang mengganggu kemampuan kognitif

 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan

Terapeutik

 Ciptakan lingkungan tenang, dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan

 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai

Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia(mis. Musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

 Anjurkan mengambil posisi yang nyaman

 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih

3. Risiko infeksi

dibuktikan dengan

post operasi

(tonsilektomi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil :

 demam menurun

 kemerahan menurun

 nyeri menurun

Pencegaha

n infeksi Observasi:

 Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik

 Batasi jumlah pengunjung

 Berikan perawatan kulit pada daerah edema

 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi

(31)

 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara memeriksa luka

 Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi

Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu 4. Risiko Pendarahan

dibuktikan dengan tindakan invansif ( pembedahan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan tingkat perdarahan menurun dengan kriteria hasil :

 Hemoglobin membaik

 Hematokrit membaik

 Tekanan darah membaik

 Suhu tubuh membaik

Pencegaha n

Perdaraha n

Observasi:

 Monitor tanda dan gejala perdarahan

 Monitor nilai hemoglobin/hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah

 Monitor tanda-tanda vita ortostatik

 Monitor koagulasi Terapeutik

 Batasi tindakan invasif, jika perlu

 Pertahankan bedrest selama perdarahan

 Gunakan kasur pencegah dekubitus

 Hindari pengukuran suhu rektal Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi

 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K

 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

 Anjurkan pemberian produk darah, jika perlu

(32)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan tingkat pengetahuan membaik dengan kriteria hasil :

 Perilaku sesuai anjuran meningkat

 Kemampuan menjelaskan pengetahuan suatu topik meningkat

 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun

 Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun

 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun

 Perilaku membaik

Edukasi

kesehatan Observasi:

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku perilaku hidup bersih dan sehat Terapeutik:

 Sediaakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

 Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi

Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

(33)

CATATAN PERKEMBANGAN No Hari/

Tanggal

Diagnosis Keperawata

n (SDKI)

Implementasi Evaluasi

1. Kamis/

16 Nov 2023 (Pre OP)

Ansietas berhubungan dengan tindakan infansif pembedahan

 mengidentifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan

berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

 mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

 memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan

 menciptakan lingkungan tenang, dan tanpa gangguan dengan

pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan

 memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik

S : Pasien mengeluhkan cemas, karena sebelumnya belum pernah melakukan tindakan operasi

O :

- Pasien tampak gelisah - Pasien tampak tegang - Tingkat ansietas sedang - Pasien tampak sulit tidur - Ku : sedang

- TTV :

TD : 140/80 mmHg HR : 100 x/i

RR : 20 x/i T : 36,5 ⁰C

(34)

relaksasi

 menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai

 menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia(mis. Musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

 menganjurkan mengambil posisi yang nyaman

 menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih

- GCS : E4 V5 M6 A : Ansietas

Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

 mengidentifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

 menciptakan lingkungan tenang, dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan

 memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

 menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia(mis. Musik, meditasi,

(35)

napas dalam, relaksasi otot progresif)

 menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipili

Defisit pengetahuan tentang penyakit peradangan tonsil

berhubungan dengan kurang terpapar informasi

 mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku perilaku hidup bersih dan sehat

 menyediaakan materi dan media pendidikan kesehatan

 menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

 memberikan kesempatan untuk bertanya

 menjelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

 mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

 mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan

S :

- pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetehaui tentang penyakitnya

- Pasien mengatakan penyakit yang terjadi pada saat ini merupakan salah satu dampak dari pola hidup pasien sebelumnya, karena sebelumnya pasien sering mengkonsumsi makanan – makanan pedas dan minuman bersoda.

- Pasien mengatakan jika nyeri yang ditenggorokan pasien timbul, penanganan pasien hanya dibiarkan saja dan terkadang pasien hanya membawa tidur.

O:

- Ku : sedang

- GCS : 15 ( E4 V5 M6)

- Klien tampak acuh tak acuh pada setiap tindakan keperawatan yang didapatkan

A: Defisit pengetahuan tentang peradangan tonsil Masalah belum teratasi

(36)

 mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

2. Jumat/

17 Nov 2023 (Post Op)

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik:

pembedahan

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. Identifikasi skala nyeri.

 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal.

S :

- setelah operasi pasien mengeluh nyeri dan sakit saat menelan serta berbicara keras

- Pasien mengeluh tidak nyaman, sulit tertidur dan sering terbangun karena nyeri tersebut

O :

(37)

memperberat dan memperingan nyeri.

 Memberikan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam dan kompres dingin pada leher)

 Menjelaskan elaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.

 Menjelaskan strategi meredakan nyeri.

 Mengajarkan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu

- Pasien tampak gelisah - Pasien sulit tidur - Ku = sedang - Pengkajian Nyeri:

P : post operasi karena tonsil meradang (tonsilektomi)

Q: klien mengatakan nyeri seperti menusuk-nusuk dan pedih

R: nyeri pada tenggorokan S: 5

T: Nyeri saat berbicara keras dan menelan - TTV :

TD : 120/80 mmHg HR : 89 x/i

RR : 19 x/i T : 36,5 ⁰C

- GCS : 15 (E4 V5 M6) - Pemeriksaan fisik pada mulut :

(38)

 Sakit saat menelan post OP A : Nyeri akut

 Megidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam dan kompres dingin pada leher)

 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam dan kompres dingin pada leher)

 Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu

Ansietas berhubungan dengan tindakan

 mengidentifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan

berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

S : pasien mengatkan sudah tidak cemas lagi karena sudah dilaukannya tindakan operasi

O :

- Pasien tidak tampak gelisah

(39)

infansif pembedahan

 menciptakan lingkungan tenang, dan tanpa gangguan dengan

pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan

 memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

 menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia(mis. Musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

menganjurkan sering mengulangi atau

- Pasien tidak tampak tegang - Tingkat ansietas ringan - Ku : sedang

- TTV :

TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/i

RR : 19 x/i T : 36,5 ⁰C - GCS : E4 V5 M6 A : Ansietas

Masalah sudah teratasi P : Intervensi dihentikan

(40)

melatih teknik yang dipilih Risiko infeksi

dibuktikan dengan

 memonitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik

 membatasi jumlah pengunjung

 mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

 mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

 menjelaskan tanda dan gejala infeksi

 mengajarkan cara memeriksa luka

 menganjurkan meningkatkan asupan cairan

S : Pasien mengatakan telah dilakukannya tindakan operasi mandel

O :

- pasien dilakukan tonsilektomi dengan anestesi umum

- Pereriksaan laboratorium Leukosit : 7.700/ uL

TD : 120/80 mmHg HR : 89 x/i

RR : 19 x/i T : 36,5 ⁰C

A : Risiko Infeksi

 memonitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik

(41)

menganjurkan meningkatkan asupan cairan Risiko

perdarahan dibuktikan dengan rindakan invansif : pembedahan (tonsilektomi)

 Memonitor tanda dan gejala perdarahan

 Memonitor nilai

hemoglobin/hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah

 Memonitor tanda-tanda vital ortostatik

 Monitor koagulasi

 membatasi tindakan invasif, jika perlu

 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan

 Menganjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

 Menganjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K

 Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

 Berkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

S:

O:

- Pasien pre Op tonsil (tonsilektomi) - Tampak bekas operasi pada tonsil - TTV :

TD : 120/80 mmHg HR : 89 x/i

RR : 19 x/i

(42)

T : 36,5 ⁰C

 PT: 11,2 sec

 APTT : 24.0 sec

A : risiko perdarahan (masalah belum teratasi) P : intervensi dilanjutkan

Defisit  mengidentifikasi kesiapan dan S :

(43)

tentang penyakit peradangan tonsil

mengetehaui tentang penyakitnya O:

- Ku : sedang

- GCS : 15 ( E4 V5 M6)

- Klien sudah mulai peduli dengan tindakan keperawatan yang dilakukan

A: Defisit pengetahuan tentang peradangan tonsil Masalah sedikit teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3. Sabtu/

18 Nov 2023

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik:

 Mengidentifikasi respons nyeri non

S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang O : Ku = sedang

- Pengkajian Nyeri:

P : post operasi karena tonsil meradang (tonsilektomi)

(44)

 Megidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

 Memberikan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam dan kompres dingin pada leher)

 Menjelaskan elaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.

 Menjelaskan strategi meredakan nyeri.

 Mengajarkan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

 Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu

seperti menusuk-nusuk dan pedih R: nyeri pada tenggorokan S: 3

T: Nyeri saat berbicara keras dan menelan - TTV :

TD : 115/80 mmHg HR : 76 x/i

RR : 18 x/i T : 36,5 ⁰C - GCS : 15 (E4 V5 M6)

- Pemeriksaan fisik pada mulut :

 Sakit saat menelan post OP A : Nyeri akut

Masalah sudah teratasi

P : Intervensi dihentikan (pasien boleh pulang) Risiko infeksi  memonitor tanda gejala infeksi S : Pasien mengatakan telah dilakukannya tindakan

(45)

dibuktikan dengan tindakan pembedahan

lokal dan sistemik

 menganjurkan meningkatkan asupan cairan

operasi mandel O :

- pasien dilakukan tonsilektomi dengan anestesi umum

- Pereriksaan laboratorium Leukosit : 7.700/ uL

TD : 115/80 mmHg HR : 76 x/i

RR : 18 x/i T : 36,5 ⁰C

A : Risiko Infeksi Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan (pasien boleh pulang) Risiko

perdarahan dibuktikan dengan

 Memonitor tanda dan gejala perdarahan

 Memonitor nilai

hemoglobin/hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah

 Memonitor tanda-tanda vital ortostatik

S:

O:

(46)

rindakan invansif : pembedahan (tonsilektomi)

 Monitor koagulasi

 membatasi tindakan invasif, jika perlu

 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan

 Menganjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

 Menganjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K

 Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

 Berkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu



- Pasien pre Op tonsil (tonsilektomi)

- Tampak bekas operasi pada tonsil tidak ada tanda- tanda perdarahan

- TTV :

TD : 115/80 mmHg HR : 76 x/i

RR : 18 x/i T : 36,5 ⁰C - GCS : 15 (E4 V5 M6) - KU : sedang

(47)

 PT: 11,2 sec

 APTT : 24.0 sec

A : risiko perdarahan (masalah sudah teratasi) P : intervensi dihentikan (pasien boleh pulang) Defisit

pengetahuan tentang penyakit peradangan tonsil

 menidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 menjelaskan faktor risiko yang

S : pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya

O:

- Ku : sedang

- GCS : 15 ( E4 V5 M6)

- Klien sudah mulai peduli dengan tindakan keperawatan yang dilakukan

A: Defisit pengetahuan tentang peradangan tonsil Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan (pasien boleh pulang)

(48)