DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Wahyu Ningsih Lase
DEFINISI
• Dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab perawa
Tujuan
1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
4. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan
5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
Tujuan
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan
8. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan 9. Informasi untuk peserta didik keperawatan
10.Menjaga kerahasiaan informasi klien
11.Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang
Manfaat
1. Bernilai hukum yaitu dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam persoalan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Kualitas pelayanan yaitu memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayanan kesehatan sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi yaitu sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
Manfaat
4. Terhadap keuangan yaitu sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan terhadap klien.
5. Terhadap pendidikan yaitu sebagai bahan atau referensi pembelajaran
6. Terhadap penelitian yaitu sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi keperawatan
7. Untuk akreditas sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Manfaat
Sudut Pandang Berbagai Aspek
1. Administrasi: mencatat data dikarenakan berkas yang didokumentasikan memiliki nilai identitas, tanggal masuk, dan keluar serta data akses
2. Hukum: alat bukti yang sah, isi dari berkas yang berhubungan dengan jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan yang berlangsung.
Manfaat
Sudut Pandang Berbagai Aspek
3. Pendidikan: mendukung kegiatan pembelajaran, isi dari informasi berkaitan dengan data tentang kronologis perkembangan pelayanan kebidanan yang sudah di berikan kepada pasien
4. Penelitian: penyedia informasi untuk kebutuhan penelitian
Manfaat
Sudut Pandang Berbagai Aspek
5. Ekonomi: mendokumentasikan besarnya dana yang harus dikeluarkan, sehingga mengurani terjadinya pemborosan, isi dari sebuah berkas bisa dijadikan bahan untuk menentukan pembayaran pelayanan di sebuah institusi, maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat dipertanggung jawabkan
Manfaat
Sudut Pandang Berbagai Aspek
6. Manajemen: berkas ini di manfaatkan dalam melaporkan dan menyusun program pelaksanaan keputusan pimpinan. Informasi yang lengkap dan di simpan dengan benar menunjukkan adanya manajemen yang benar.
Prinsip Dokumentasi
1. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan
2. Praktik dokumentasi bersifat konsisten
3. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi 4. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang
melakukan tindakan atau mengobservasi langsung klien
5. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin 6. Catatan harus dibuat secara kronologis
Prinsip Dokumentasi
7. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan seragam
8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis
9. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta 10.Dokumentasi adalah rahasia dan harus
disimpan dengan benar
Komponen Dokumentasi
1. Komunikasi
Keterampilan komunikasi yang efektif memungkikan perawat untuk mengomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat
2. Proses Keperawatan
Mencatat proses keperawatan, karena dokumentasi proses keperawatan menvakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan tindakan, perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya
Komponen Dokumentasi
3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memerkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan
Dokumentasi
PENGKAJIAN
1. Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
2. Data dikelompokkan (bio-psikososio-spritual)
3. Data dikaji sejak klien mulai masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
Dokumentasi
DIAGNOSA
1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
2. Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES 3. Merumuskan diagnosis keperawtan
aktual/potensial
Dokumentasi
PERENCANAAN
1. Berdasarkan diagnosis keperawatan 2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan, perilaku, kondisi klien, dan atau kriteria.
4. Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimatperintah, terinci, dan jelas, dan atau melibatkan klien/keluarga
Dokumentasi
PERENCANAAN
5. Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga
6. Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain.
Dokumentasi
IMPLEMENTASI
1. Mengacu pada rencana asuhan keperawatan
2. Perawat mengobservasi respon klien terhadap implementasi keperawatan
3. Revisi implementasi berdasarkan hasil evaluasi 4. Semua implementasi yang telah dilaksanakan
didokumentasikan dengan ringkas dan jelas.
Dokumentasi
EVALUASI
1. Evaluasi mengacu pada tujuan 2. Hasil evaluasi didokumentasikan
Dokumentasi
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menulis pada format yang baku
2. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang dilaksanakan
3. Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
4. Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf dan nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya intervensi.
5. Berkas catatan keperawtan disimpan dengan ketentuan yang berlaku.
